腰椎間盤突出癥診斷與治療曹偉

腰突癥的產生及發(fā)展史1.第一部中醫(yī)經典著作《黃帝內經》介紹了腰痛手法治療方法；2.公元前346-357年古希臘醫(yī)學著作《疾病的論述》中運用“坐骨神經痛”這個名詞；3.1543年Vesalius進行了脊柱的解剖研究,首先論述了椎間盤結構；4.1764年意大利Cotugno著《坐骨神經痛識治》,建立了根性疼痛概念；5.1857年Virchow首先描述了腰椎間盤突出；第一頁，共116頁。6.1881年Lasegue提出檢查坐骨神經疼痛的方法,以確定外傷與坐骨神經痛的關系；7.1932年美國醫(yī)生Jason.Mxter行第一例腰椎間盤手術；8.1934年Mxter和Barr發(fā)表《累及椎管的椎間盤破裂》的論文，闡明腰突癥的實質；9.1946年我國骨科前輩方先之教授開展了腰突癥手術。第二頁，共116頁。腰突癥命名

英文:Lumbardischerniationruptureofthelumbarintervertebraldisc;Herniatedlumbardisc;Lumbardischerniation(LDH)

中文:腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥；腰椎間盤脫出癥；腰椎間軟骨盤突出癥；腰椎軟骨板破裂癥等。目前統(tǒng)一的稱謂為腰椎間盤突出癥。第三頁，共116頁。一、腰骶椎的解剖及生理病理第四頁，共116頁。一腰骶椎的解剖及生理病理

脊柱由多個椎骨、韌帶及椎間盤等連結構成。結構復雜，功能眾多。靜力學——支撐、平衡和傳導頭、軀干及上肢的重量和附加重力，吸收作用于脊柱的應力及震蕩。動力學——屈、伸、側屈和旋轉。保護性——保護脊髓、胸腔、腹腔中的內臟。其它——產生紅細胞等。第五頁，共116頁。1、脊柱

成人脊柱有26個椎骨，即頸椎7，胸椎12，腰椎5，骶骨1。骶椎腰化腰椎骶化第六頁，共116頁。

椎體椎體呈扁圓形；主要由松質骨構成；橫徑大于矢狀徑；腰椎椎體最肥大。椎體椎弓根椎弓板椎弓棘突環(huán)狀骺板椎孔橫突上關節(jié)突下關節(jié)突椎弓峽部第七頁，共116頁。

椎間孔椎弓根短而細，上下緣各有一較狹窄的凹陷,稱為椎骨上切跡和下切跡。相鄰兩椎骨上下切跡之間形成椎間孔，有脊神經和伴行血管通過。腰椎椎間孔自上而下寬度也逐漸減小，但穿出之神經根自上而下，逐漸增粗。故腰部神經根受壓迫之機會較多。臨床較多見由腰椎神經根受壓或刺激引起的病變。椎間孔椎間孔第八頁，共116頁。

突起7個突起：上、下關節(jié)突、橫突和棘突。關節(jié)突：每個椎骨具有上、下各一對關節(jié)突。下關節(jié)突主要起自椎板下方，上關節(jié)突主要起自椎弓根部上方。第九頁，共116頁。

突起棘突：系椎弓后部中央伸向后方或后下方之骨突起。腰椎椎骨均有一個棘突。相當于骶骨之棘突稱為骶中嵴。棘突對脊柱的運動起杠桿作用。第十頁，共116頁。

突起橫突：橫突位于椎弓側方。除骶骨及尾骨外，各椎骨左、右均有一個橫突。腰椎橫突：較其它橫突長度增加。尤以腰3橫突最長。故腰3橫突所受腰肌牽拉最多，常致腰肌筋膜附著點發(fā)生勞損。臨床上常發(fā)生該部位疼痛及壓痛，稱為腰3橫突綜合征。第十一頁，共116頁。2、腰椎脊柱上最大之椎體。前緣高度由上而下遞增，而后緣則遞減，形成腰椎的生理前凸。第十二頁，共116頁。3、椎體間連接

椎體借前縱韌帶、后縱韌帶和椎間盤相連。纖維環(huán)髓核前縱韌帶后縱韌帶下軟骨板椎間盤上軟骨板第十三頁，共116頁。

前縱韌帶位于脊柱前方，自顱底經頸椎至骶1~2縱行向下，包繞椎體前方之大部。很堅強，可承受150公斤以上的重力而不斷裂，能防止脊柱過度伸展。第十四頁，共116頁。

后縱韌帶位于椎體后方，較前縱韌帶窄，與椎間軟骨密切相連。兩側未將纖維環(huán)完全覆蓋，較中央部為弱。在壓力作用下，髓核可自韌帶之側方向椎管前外側突出。第十五頁，共116頁。

棘上韌帶、棘間韌帶及橫突間韌帶連接各棘突后端的韌帶。自上而下縱行，起于枕外隆凸,止于骶中嵴。 可與黃韌帶一起保護脊柱，免受過度屈曲損傷。連接相鄰兩棘突或橫突間的韌帶。第十六頁，共116頁。

黃韌帶連接相鄰椎板間的韌帶。由彈性結締組織構成，呈淡黃色故曰黃韌帶。連接脊柱上下各椎骨后部各韌帶，除黃韌帶外，雖均較堅強，但當巨大暴力使脊柱過度屈曲，棘上韌帶、棘間韌帶、關節(jié)突關節(jié)之關節(jié)、甚至后縱韌帶有時可完全斷裂。黃韌帶富有彈性纖維，可稍伸長，斷裂較少。第十七頁，共116頁。

椎間盤連接于上下兩個椎體之間的主要結構。椎間盤軟骨板髓核纖維環(huán)第十八頁，共116頁。軟骨板結構:椎體上下各一個,平均厚度1mm,中心區(qū)薄呈透明狀,位于椎體骨骺環(huán)內。它具有許多微孔,是髓核水分和代謝產物的通道；承受壓力,防止椎體遭受超負荷壓力發(fā)生吸收現象。功能:保護椎體在承受壓力下發(fā)生壓迫性骨萎縮；軟骨終板滲透功能可進行椎體與椎間盤之間的液體,營養(yǎng)交換。第十九頁，共116頁。纖維環(huán)結構:分外、中、內三層,外層由膠原纖維帶組成,內層由纖維軟骨組成,各層間由粘合樣物質結合,整個纖維環(huán)可以認為是同心環(huán)狀結構,外層纖維比較垂直,越近中心越傾斜,接近終板幾近平行,纖維間交叉重疊角度為30。-60。，呈“X”形。纖維環(huán)的功能:連接上下椎體,保持脊柱的穩(wěn)定性;纖維環(huán)的彈性及纖維環(huán)的特殊分層排列使椎體由一定活動度又限制了有害運動；保持髓核組織的位置和形狀;承受應力。第二十頁，共116頁。髓核的結構:位于椎間盤偏后,占椎間盤橫斷面50%-60%,呈白色粘稠果凍樣物質,由膠原纖維、基質和硫黃軟骨素及水組成。特點:髓核具有可塑性及不可壓縮性,同時在相鄰椎間盤的運動中起支點作用。功能:在承受突然外力情況下起吸收應力的作用；脊柱活動時,髓核作為運動的支柱,起類似軸承的作用；應力平衡;承受應力時各方向均勻傳遞力量。第二十一頁，共116頁。4、椎弓間連接包括椎弓板間、棘突間和橫突間的韌帶及上、下關節(jié)突間的滑膜關節(jié)。關節(jié)突關節(jié)黃韌帶椎間孔棘間韌帶棘上韌帶第二十二頁，共116頁。

腰椎關節(jié)突關節(jié)頸2至骶1，每兩個椎骨間有左右各一個關節(jié)突關節(jié)。關節(jié)突關節(jié)面排列為半額狀位及半矢狀位，對屈伸活動自如，側屈次之。其關節(jié)囊窄小，易發(fā)生骨折，脫位較少。關節(jié)突發(fā)育畸形在臨床上比較多，易引起椎管或根管狹窄。第二十三頁，共116頁。

腰椎關節(jié)突關節(jié)關節(jié)面覆蓋有軟骨，排列光滑，有一小關節(jié)腔，周圍有關節(jié)囊包繞，其內層為滑膜，能分泌滑液以利關節(jié)活動。若因損傷破壞其完整及光滑性即導致損傷性關節(jié)炎，則產生局部疼痛。第二十四頁，共116頁。

腰骶關節(jié)、骶髂關節(jié)腰骶關節(jié)：骶骨近端為一與腰椎外形相似之關節(jié)面，它與第5腰椎下方咬合所形成的關節(jié)。骶髂關節(jié)：骶骨左右呈耳狀，與髂骨的耳狀面以及周圍的韌帶所構成的關節(jié)。第二十五頁，共116頁。5、腰背筋膜強韌的纖維膜，包被所有腰背伸展肌群。很長，自骶部上行，與頸筋膜相連，在背內側附著于各肋骨角，在腰部內側附著于各棘突及棘上韌帶，在骶棘肌外側形成腹橫肌的腱性起點。保持肌肉的位置和體積，便于肌群收縮。第二十六頁，共116頁。6、相關肌肉兩類：直接起止于脊柱骨骼并作用于其上。附著于脊柱以外的骨骼部分，間接作用于脊柱。作用：可發(fā)動和控制脊柱運動；增強脊柱的穩(wěn)定性；承受作用于軀干的外力。第二十七頁，共116頁。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：

功能：兩側同時收縮時，可使脊柱后伸；一側肌肉單獨收縮時，可使脊柱側屈，凸向對側。

淺層：棘上肌及棘肋肌、斜方肌、背闊肌、菱形肌、上后鋸肌和下后鋸肌。第二十八頁，共116頁。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：

深層長?。瑚炯。睦呒　⒆铋L肌、棘?。?。

縱向位于棘突兩旁，起止于骶骨、棘突、橫突和肋骨之間。肌腹均較短，便于脊柱靈活運動。起止及排列復雜但有規(guī)律，適合于復雜的生活及工作運動。協調及穩(wěn)定各椎骨節(jié)段間的運動，以便于整個脊柱自下而上順序地鏈狀運動。第二十九頁，共116頁。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：深層短?。簷M突棘肌、半棘肌、多裂肌、回旋長肌、棘間肌、橫突間肌。因各肌多較短、較小，則杠桿效能較小，功率不大，不完全適合于一般搬抬重物時伸展脊柱的勞動。如：在屈髖、直膝、彎腰姿式下搬取重物抬至肩上，稍有不慎可造成腰部損傷。第三十頁，共116頁。故正確的姿勢應是：屈膝、屈髖、直腰，不可過度彎腰。因為髖關節(jié)及膝關節(jié)解剖構造堅固，肌肉體積較大，其起止點距離較長，杠桿作用及功率均增強，故可搬起重物，使腰部軟組織損傷機會大為減低。第三十一頁，共116頁。

直接作用于脊柱的肌群腰方肌及腰大?。貉郊。浩鹱憎尼?，向內上方斜行，分別止于L5-L1各橫突及第12肋下緣。腰大?。浩鹱訲12-L5各橫突，止于股骨小轉子。第三十二頁，共116頁。

間接作用于脊柱的肌群腹肌：主要為腹直?。耗芮浚桓箖?、外斜?。郝摵蟿幼鲿r使腰部屈曲，一側運動時能協助脊柱側屈，凸向對側。腹橫肌：使腹內壓升高。第三十三頁，共116頁。

腰部肌肉筋膜在脊柱運動上的作用脊柱肌肉收縮時，可維持脊柱于一定位置，各肌肌張力保持平衡。提供動力，使之做各方向運動。各肌均保持一定張力。第三十四頁，共116頁。

腰部韌帶與肌肉生理病理差異韌帶：在某一位置雖堅持時間較久，也不易感到疲勞或酸痛；因其韌性大，耐力大，故在外力作用下不易撕裂。肌肉：肌肉因肌纖維缺乏膠原纖維等硬蛋白類成分，故較柔軟脆弱，在外力作用下易于在纖維中部斷裂，或由其附著點撕脫。可見，如腰背肌力強大，可擔負較大重量，維持較長時間，則不易勞損。故臨床上常囑患者進行腰背肌鍛煉。第三十五頁，共116頁。7、椎管由椎骨的椎孔、骶骨的骶管和椎骨之間的骨連接共同構成的骨纖維管道。椎管形態(tài)：腰段形態(tài)不一第1、2腰椎處多呈圓形或卵圓形第3、4腰椎處多呈三角形第5腰椎處多呈三葉形第三十六頁，共116頁。椎管可分為中央椎管和側椎管兩部分，中央椎管主要是硬脊膜囊占據的部位，側椎管為神經根的通道。腰神經通道:腰神經根從離開硬脊膜囊至椎間管外口需經過一條骨性纖維管道，分為神經根管和椎間管兩段。脊神經根硬脊膜囊側椎管中央椎管第三十七頁，共116頁。神經根管狹窄處：①盤黃間隙（位于椎間盤與黃韌帶之間）②上關節(jié)突旁溝（為上關節(jié)突內側緣的淺溝）③側隱窩（位于椎弓根內側，是椎管最狹窄的部分）④椎弓根下溝（位于椎弓根內下緣與椎間盤之間）黃韌帶黃韌帶椎間盤上關節(jié)突下關節(jié)突側隱窩第三十八頁，共116頁。8、脊髓成人脊髓短于脊柱，脊髓圓錐僅達腰1下緣或腰2上緣，在腰2以下只有神經根，稱為馬尾。自頸髓以下，脊神經離開脊髓后需向下傾斜才達相應椎間孔。第三十九頁，共116頁。椎間盤突出的病理學改變突出椎間盤的組織形態(tài)學改變:1.椎間盤的組織突出后逐漸失去水分,同時因營養(yǎng)缺乏而皺縮,突出組織可被肉芽組織吞噬,突出組織表面有血管包繞侵入,產生炎癥反應,最終導致突出組織纖維化及鈣化。2.Schmorl結節(jié)的形成。3.經骨突出:骨塊與變性的髓核侵入骨骺和椎體間致使骨骺游離。第四十頁，共116頁。腰椎間盤突出癥的病理分型Schmorl分型:1.反復性突出2.固定性突出3.嵌頓性突出4.游離性突出Mcnab分型:1.周圍性纖維環(huán)膨出2.局限性纖維環(huán)凸出3.椎間盤突出4.椎間盤脫出5.椎間盤游離第四十一頁，共116頁。腰椎盤突出的方式形態(tài)及水平突出的方式:1.纖維環(huán)松弛變性向后膨出

2.纖維環(huán)破裂

3.髓核游離于椎管

4.椎間盤萎縮或瘢痕化

5.髓核的變性突出物質組成:

髓核、纖維環(huán)及軟骨終板的混合物第四十二頁，共116頁。

突出的大小:輕度:突出無高起不超過局部椎管前后徑的1/3；中度:約占椎管前后徑的1/2；重度:超過椎骨前后徑的1/2。突出的方向:以垂直向椎體內突出為最多,其次為后外側及后方突出。突出的水平:以腰4/5及腰5骶1為最多。

第四十三頁，共116頁。二、腰骶椎形態(tài)學及生物力學第四十四頁，共116頁。1、生理曲度原發(fā)曲度：腰段凸向前方，于嬰兒出生后即存在。繼發(fā)曲度：骶段凸向后方，當幼兒能抬頭及站立時逐漸形成。因該部各椎及椎間盤前厚后薄所致。

老年人，因間盤髓核脫水，椎間盤逐漸退化，頸、腰椎前凸可逐漸消失，出現老年性駝背。治療脊柱疾患時，需注意保留和維持脊柱生理曲度。否則可引起相應部位的慢性勞損性疼痛。第四十五頁，共116頁。2、腰椎的活動屈伸：因前縱韌帶的存在，脊柱伸展度較屈曲度為小。而脊椎屈曲運動受椎間盤纖維板層限制。一般下一腰椎較上一腰椎活動范圍較大。故L5活動最多。旋轉：各腰椎雖僅可旋轉約5°，但五個腰椎及腰骶關節(jié)旋轉的總和，左右均可達40-45°。第四十六頁，共116頁。3、脊柱負重的生物力學脊柱負重的杠桿現象：人體站立時，軀干、頭部的重量經過椎間盤向下傳導；坐位并將兩上肢放在椅子的扶手上時，重力的影響稍減少；臥床時，重力對間盤的影響消失，但椎旁肌的正常張力對間盤仍不斷產生擠壓。

當搬取重物時，脊柱承受外力更大，根據杠桿力矩原理，腰椎間盤所承受的力量大大增加。由于人體其它軀干部肌肉可分擔脊柱所承受的機械重量，使椎間盤在承受較大壓力時不致輕易破裂。第四十七頁，共116頁。脊柱負重的生物力學胸腹腔壓力變化對脊柱負重的影響：腹腔中胃腸內容為半流體，胸腔肺內盛有大量空氣。當此二腔內之壓力因肌肉收縮而升高時，即變?yōu)檩^堅實的實體，與脊柱相結合，猶如脊柱一部分，因而起到穩(wěn)定、支持和減輕脊柱壓力的作用。脊柱承受外力時，脊柱周圍和腹部肌肉均在收縮，同時胸腹腔內壓力皆有升高。因此，作用于胸下部脊柱的壓力可減少約50%，作用于腰5骶1間盤的壓力可減少約30%。第四十八頁，共116頁。脊柱負重的生物力學不同體位椎間盤壓力的變化：坐位：椎間盤內壓力最高；由于坐位時腹內壓力減

低，不能分擔身體上部之重力，而使之主要為脊柱所負擔。站立：約低30%；臥位：約低50%；第四十九頁，共116頁。脊柱負重的生物力學人體的姿勢：保持人體良好姿勢為預防腰痛的重要措施。

宜注意做到以下幾點：站立時從側面觀，身體重力線須經過耳垂、肩中點、股骨大轉子、膝外側中點及外踝；直立時頭部宜正直抬起，頦部內收，胸部挺起，小腹收回。臀肌與腹肌收縮，以減少骨盆前傾；兩肩放松，上肢懸垂于腋中線；兩足距離應與骨盆同寬，兩足平行，以分擔身體重量。保持上述姿勢可使體重在各椎骨間均經過椎間盤。第五十頁，共116頁。人體站立的姿勢必須依賴脊柱周圍的肌肉而不能靠韌帶。否則將引起腰背肌和韌帶勞損持續(xù)性腰段脊柱前凸或胸段脊柱后凸增加，體重重力線不經過椎間盤而經過關節(jié)突關節(jié)，將引起后者的退行改變，可致慢性腰背痛，同時影響機體生理功能，使腹壁松馳，肺活量減低。

脊柱負重的生物力學第五十一頁，共116頁。三、腰椎間盤突出癥發(fā)病率及誘發(fā)因素第五十二頁，共116頁。

脊柱結構因素

脊柱畸形包括對稱或不對稱的移行椎，脊柱側彎或畸形的腰椎是腰椎間盤突出癥的誘因。上述疾病容易引起椎間盤受力不均勻，腰椎結構的異常增加了椎間盤突出的危險性。第五十三頁，共116頁。

生理因素年齡：腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在30-50歲最高，該年齡階段人群因為工作或生活中活動量較大，加重了腰椎間盤的負荷，更易引起椎間盤退變。身高及體重：男性超過1.8m，女性超過1.7m及較大的腰椎指數和肥胖時，由于椎間盤所受壓力較高故而更易患病。第五十四頁，共116頁。

職業(yè)因素腰椎間盤突出癥在不同職業(yè)的發(fā)病率不同，白領工人最低，卡車駕駛員最高，男女差別不大，女性中護士的患病率占首位。長期從事彎腰工作的煤礦或建筑工人因椎間盤長期受到椎體前方的擠壓力，更易向后方突出而患病。駕駛員長期坐位，長時間受到車輛顛簸狀態(tài)的影響，最易發(fā)病。第五十五頁，共116頁。

妊娠妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。

遺傳現代研究結果顯示：32%的病例有陽性家族史。有陽性家族史的病人中，21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出的相對危險性估計高出5倍。據報道，印第安人、愛斯基摩人和非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低。第五十六頁，共116頁。

腰骶先天異常腰椎骶化、骶椎腰化和關節(jié)突不對稱，使下腰椎隨異常應力而易發(fā)病。

無明顯誘發(fā)因素常為腰椎間盤嚴重退變，在自身體重下發(fā)生本病。第五十七頁，共116頁。

其他因素外傷因素（1）急性損傷：兒童和少年腰突癥與急性外傷有關。（2）運動：劇烈運動與椎間盤退變有關。其它疾病：糖尿?。ㄖ饕绊懽甸g盤周圍動脈，降低血流量，代謝降低，最終導致椎間盤組織破裂。）第五十八頁，共116頁。四、腰椎間盤突出癥的癥狀及體征第五十九頁，共116頁。

腰背痛約50%患者先腰痛后腿痛；約33%二者同時發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。

第六十頁，共116頁。1.慢性持續(xù)性腰痛:疼痛時間短者數天，長者數年；多有反復發(fā)作的急性腰痛病史；活動時加重，臥床休息后減輕。2.腰痛反復發(fā)作:多在腰背部和腰骶部；多伴有椎間關節(jié)不穩(wěn)或關節(jié)突關節(jié)的退變。第六十一頁，共116頁。3.急性腰痛:多以有誘發(fā)因素。急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經痛和腰部各種活動受限。機制:椎間盤突出時,刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經纖維所致；或椎間盤突出過大刺激硬膜產生硬膜痛。第六十二頁，共116頁。

坐骨神經痛絕大數患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至跟部或足背部。步行后、站立時加重而坐位時減輕，咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重。第六十三頁，共116頁。

下腹及大腿前側痛高位腰椎間盤突出癥時可出現其相應神經根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。機制:多因突出椎間盤壓迫腰叢L1-3神經根,出現神經支配區(qū)疼痛。第六十四頁，共116頁。

間歇性跛行多見于伴發(fā)腰椎管狹窄且多階段病變的患者。機制:腰椎間盤突出壓迫神經根致使行走時神經根充血水腫炎性反應休息后刺激減輕。

第六十五頁，共116頁。

肌肉痙攣

多見于小腿三頭肌,腘繩肌。

機制:可能為神經長期受壓后,神經外膜或神經束間纖維化,致使神經根的感覺纖維應激閾值升高。第六十六頁，共116頁。

麻木部分突出的患者不出現下肢疼痛，而引起相應神經所支配的肢體麻木感。機制:椎間盤組織壓迫刺激了本體感受和觸覺纖維。第六十七頁，共116頁。

雙下肢癥狀

1.雙下肢同時出現,一側重,一側輕:多因中央型椎間盤突出所致;2.雙下肢不同階段癥狀，部位不同，疼痛程度不同:此為不同階段不同程度椎間盤突出所致；

3.先為一側癥狀,后出現對側癥狀:多為同階段椎間盤突出壓迫一側神經后又壓迫另一側。第六十八頁，共116頁。

患肢發(fā)涼Solecki(1974)注意到腰椎間盤突出癥有的患者，患肢溫度變低，尤以足趾遠端尤甚，檢查足背動脈正常。機制：腰椎間盤突出，刺激了椎旁交感神經纖維，反射性引起下肢血管壁收縮而致。第六十九頁，共116頁。

尾部痛Nicola(1975)報告腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可表現為尾骨痛。機制：椎間盤組織移入骶管，也可能為腰椎或腰神經叢的解剖變異刺激神經所致。第七十頁，共116頁。

小腿水腫

王全美（1982）報告2例腰椎間盤突出癥患出現患側小腿水腫。長期臨床觀察腰椎間盤突出癥引起的水腫以足、踝部多見。

機制不明：可能是神經根在受到機械壓迫或化學刺激時粘連水腫，影響交感神經傳導功能，竇椎神經異常短路，出現下肢相應血管神經功能障礙。第七十一頁，共116頁。五、腰椎間盤突出癥的物理檢查第七十二頁，共116頁。

一般體征步態(tài)：輕者無明顯異常，重者步態(tài)拘謹，走時身體前傾臀部凸向一側跛行；腰部活動度受限：前屈后伸活動受限及后伸受限明顯（后伸時間隙變窄，使突出物更明顯，加重了對神經根的刺激）。

第七十三頁，共116頁。

脊柱外形改變①腰椎生理凹度改變原因：使突出組織向后的張力減小，減輕對神經根的刺激。②脊柱側彎：與突出物與神經根的相鄰關系有關。A突出物在神經根內側稱為腋部：腰椎凸向健側。原因：減輕神經根受到髓核的壓力，神經根松弛；B突出物在神經根外側稱為肩部：腰椎凸向患側。原因：使神經根離開突出物而達到減輕神經根受壓的作用。第七十四頁，共116頁。LDP在神經根內側第七十五頁，共116頁。LDP在神經根外側第七十六頁，共116頁。

壓痛點棘突旁壓痛點：同側臀部及下肢坐骨神經分布區(qū)放射痛。機制：深壓時刺激背部肌肉的背根神經纖維，神經根出現感應痛。棘突壓痛點：多見于中央型腰突癥。髂后上脊及鄰近部位壓痛點：多為壓痛刺激受累神經的后支纖維。臀部及下肢壓痛（Valleeix壓痛點）：刺激坐骨神經及其分支所致。第七十七頁，共116頁。

下肢肌肉萎縮廢用性萎縮：疼痛所致；神經根受壓所致，下運動神經單位的腰骶神經根受損害。L4/5突出，患側拇背伸肌力明顯減弱。如見股四頭肌萎縮，則表明L4神經根或兩根以上神經障礙。第七十八頁，共116頁。

肌力減退感覺減退：主觀麻木客觀麻木

受累神經根

感覺障礙部位

腰4大腿內方和膝內側

腰5足背前內方和拇趾

骶1足外側及小趾第七十九頁，共116頁。

腿反射改變反射減退或消失膝反射減弱或消失——L4神經受累——L3/4椎間盤突出跟腱反射減弱或消失——S1神經受累——L5/S1椎間盤突出第八十頁，共116頁。各種特殊檢查法（常用）第八十一頁，共116頁。（1）直腿抬高試驗及加強試驗：正常情況下，組成坐骨神經的腰4、5和骶1、2神經根在椎管硬膜內及椎間孔均有一定的活動度。直腿抬高到30o以前，腰骶神經根處于靜止狀態(tài)；超過30o時，腰4、5和骶1神經根通過髖關節(jié)滑車樣作用被拉向椎間孔；

第八十二頁，共116頁。機制：突出組織壓迫神經根后限制了神經根正?；顒樱^原已減小的移動度，刺激硬膜囊感受器或神經根。記法：可用抬高角度記，亦可用“+”代表60。—70。，“++”代表30?！?9?！?++”代表＜30。敏感性80%以上。第八十三頁，共116頁。（2）拉賽克征（仰臥，屈髖伸膝時痛為陽性）：

機制：位置改變增加神經根張力。（3）仰臥挺腹試驗；（4）屈頸試驗；

機制：屈頸時，牽拉了硬脊膜髓而刺激了神經根。（5）腘神經壓迫試驗：腰突為（+），肌性腰腿痛（一）。第八十四頁，共116頁。六、腰椎間盤突出癥的影像學檢查第八十五頁，共116頁。腰椎間盤突出癥的X線檢查腰椎平片：了解病變腰椎大體情況，排除腰椎化膿性炎癥、結核，原發(fā)腫瘤和轉移癌等病變。腰椎正位片：觀察脊柱有無側彎以確定髓核與神經根的關系。但研究認為：棘突偏歪不能作為腰突癥的依據。第八十六頁，共116頁。腰椎側位片：①觀察腰椎生理曲度有無改變；②椎間隙寬度有無改變；③有無椎體前后緣的牽引性骨刺、骨橋形成，排除腰椎失穩(wěn)；④了解關節(jié)突關節(jié)退變情況確定有無真性或假性滑脫；⑤椎間盤本身有無變性；⑥椎體密度及有無schmorl結節(jié)形成。腰椎斜位片：排除腰椎弓根處病變。第八十七頁，共116頁。腰椎間盤突出的CT檢查

方法1、普通掃描（連續(xù)、重疊、薄層掃描）；

2、增強掃描；

3、CT的三維重建；

4、椎管造影CT掃描；

5、椎間盤造影CT掃描。目的：了解腰椎間盤突出的方向，壓迫的程度及與脊髓神經根的關系。第八十八頁，共116頁。CT檢測內容

1、可精確測量椎管大小，確定壓迫程度；

2、可明確顯示椎間盤突出的程度，方向及大??；

3、確定椎骨的病變；

4、顯示椎間盤本身病變；

5、顯示脊髓、神經根的形態(tài)；

6、顯示椎管內情況。第八十九頁，共116頁。腰椎間盤突出癥的MRI檢查

1、確定椎間盤與神經根、硬脊膜之間的關系：膨出、突出還是游離；2、椎間盤本身的退變：3、了解纖維環(huán)有無破裂；4、椎體的退變；5、排除其它椎管內占位病變；6、顯示受壓脊髓或神經根局部情況，確定手術入路及方法。

第九十頁，共116頁。特殊造影及電生理檢查

造影電生理1、脊髓造影1.肌電圖2、椎間盤造影2.誘發(fā)肌電圖3、神經根造影3.軀體感覺誘發(fā)電位4、椎靜脈造影4.運動誘發(fā)電位5、硬膜外造影5.神經根手中術監(jiān)護其它：超聲波，腰部熱象圖，放射性核素骨掃描等。第九十一頁，共116頁。七、腰椎間盤突出癥的診斷第九十二頁，共116頁。病史及體征記載病史記載內容：1、職業(yè)；2、發(fā)病誘因；3、腰痛性質；4、下肢痛性質；5、其它特殊癥狀。第九十三頁，共116頁。腰椎間盤突出癥的診斷標準

內容：臨床病史+體征+影像學檢查1、腰痛；2、按神經分布區(qū)域表現肌萎縮，肌力減弱，感覺異常和反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象；3、神經根張力試驗陽性；4、影像學檢查。第九十四頁，共116頁。突出部位受累神經疼痛部位麻木部位肌力改變反射改變LDH具有定位意義的癥狀與體征腰3、4間盤腰4神經骶髂、髖、大腿前外側、小腿前側小腿前內側伸膝無力腱反射減弱或消失腰4、5間盤腰5神經骶髂、髖、大腿和小腿后外側小腿外側和足背、拇趾拇趾背伸無力無改變腰5、骶1間盤骶1神經骶髂、髖、大腿、小腿、足跟和足外側小腿和足外側、外側三趾足跖屈及屈拇無力踝反射減弱或消失第九十五頁，共116頁。突出部位受累神經疼痛部位麻木部位肌力改變反射改變多系腰4、5和腰5、骶1間盤馬尾神經腰背部和雙側大腿后側雙側大、小腿及足跟后側、會陰部膀胱或肛門括約肌無力踝反射或肛門反射消失中央型LDP的臨床表現第九十六頁，共116頁。八、腰椎間盤突出癥鑒別診斷第九十七頁，共116頁。1、先天性骨發(fā)育異常：腰骶椎隱裂移行椎，X線可判斷；2、損傷性疾病：急性腰損傷，慢性勞損，棘上棘間韌帶損傷，腰椎關節(jié)綜合征，椎弓崩裂與腰椎滑脫；3、脊椎腫瘤：椎管內占位性病變；第九十八頁，共116頁。4、代謝性疾病：骨質疏松癥；5、炎癥性疾?。航Y核、化膿性脊柱炎，強脊炎等；6、退變性疾?。和诵行匝祷?，退變性腰椎失穩(wěn)退行性腰椎側彎，退行性腰椎管狹窄第九十九頁，共116頁。九、腰椎間盤突出癥的治療

第一百頁，共116頁。非手術方法

本方法適應癥：①初次發(fā)作，病程短的患者；②病程雖長，但癥狀及體征較輕的患者；③經影像學檢查椎間盤突出較??；④由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施以手術者。第一百零一頁，共116頁。

藥物治療

中醫(yī)學從補腎著手，根據風寒、風濕、濕熱及肝腎虧虛之不同，辨證施治，通過活血、通經等方藥可有效緩解疼痛，減輕癥狀。中藥療效確切，副作用小，為治療腰突癥的基本方法。西藥非甾體抗炎藥物和神經營養(yǎng)藥可配合應用。

第一百零二頁，共116頁。

臥床休息

原因：臥位狀態(tài)可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對椎間盤擠壓，便椎間盤處于不負載狀態(tài)有利于髓核回納、靜脈回流及炎性水腫的消退。第一百零三頁，共116頁。

牽引治療

機理：可減輕椎間盤壓力，促進炎癥消退，解除肌痙攣。并非所有類型腰突癥都可作牽引治療注意事項：臨床上應根據突出部位及大小不同選擇不同牽引重量，牽引不宜過重過久，以患者能忍受為度。第一百零四頁，共116頁。

物理治療機理：有鎮(zhèn)痛、消炎、促進組織再生、興奮神經肌肉、松解粘連等作用。方法：中藥離子導入，低、中、高頻電療法，紫外線方法、紅外線方法及石蠟方法。第一百零五頁，共116頁。

封閉治療（骶管注