袁偉偉-醫(yī)療安全問題

保障醫(yī)療安全：規(guī)范技術(shù)防范醫(yī)療糾紛：規(guī)范技術(shù)操守

第一頁，共34頁。規(guī)范即規(guī)則、范例，它提供一定的價值標(biāo)準(zhǔn)或行為模式，并以一定手段保障其實現(xiàn)，其作用在于以此來調(diào)整主體的觀念或行為。法是一種特殊的社會規(guī)范第二頁，共34頁。醫(yī)療規(guī)范包括：準(zhǔn)入制度、告知同意制度、三級查房制度、會診制度、病歷書寫制度、三查七對制度、診療技術(shù)規(guī)范等。第三頁，共34頁。

告知同意制度第四頁，共34頁。一、產(chǎn)生背景醫(yī)患關(guān)系物化，消費者權(quán)益、人權(quán)運動的發(fā)展。第五頁，共34頁。二、法律規(guī)定美國醫(yī)院協(xié)會《患者權(quán)利典章》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條《醫(yī)療事故處理條例》第11條《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第六頁，共34頁。三、告知義務(wù)的范圍、內(nèi)容范圍：純粹專業(yè)技術(shù)以外的問題都屬于告知范圍內(nèi)容：（一）為取得患者有效承諾的說明（二）診療方法等指示性說明（三）勸告轉(zhuǎn)診的說明（四）發(fā)生意外結(jié)果的說明（五）相關(guān)診療費用的說明第七頁，共34頁。四、告知義務(wù)的免除（一）急救（二）危險程度非常輕微的情況（三）可能對患者造成不良影響的情況（四）患者對醫(yī)療內(nèi)容有充分的了解第八頁，共34頁。五、告知義務(wù)的對等性

醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也有被告知的權(quán)利，患者（家屬）也有向醫(yī)務(wù)人員陳述真實病史的義務(wù)。第九頁，共34頁。六、告知的意義患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上做出自我選擇和決策，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的。第十頁，共34頁。七、需獲得患者同意的醫(yī)療行為（一）構(gòu)成對肉體侵襲性傷害的治療方法與手段（二）需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項目（三）需要患者暴露隱私部位（四）從事臨床科研及臨床教學(xué)（五）需要對患者的行為進行限制的（六）公醫(yī)、醫(yī)?；颊咦载撡M用的診療行為第十一頁，共34頁。八、侵犯知情權(quán)的后果“一元論”一律承擔(dān)賠償責(zé)任，不論是否造成損害；“二元論”未履行告知義務(wù)并造成損害時才承擔(dān)賠償責(zé)任。第十二頁，共34頁。（一）責(zé)任的構(gòu)成要件（1）具有告知義務(wù)（2）違反了告知義務(wù)（3）因果關(guān)系（4）損害事實（二）因果關(guān)系的判定主觀標(biāo)準(zhǔn)（subjectivestandard）客觀標(biāo)準(zhǔn)（objectivestandard）第十三頁，共34頁。九、問題探討（一）患者家屬能否放棄治療或患者的生命（二）告知后患者拒絕簽字（三）患者、家屬拒絕治療（四）代為同意（五）告知應(yīng)避免對患者造成不良影響（六）存在不足第十四頁，共34頁。十、幾個觀念（一）醫(yī)療過程存在著巨大風(fēng)險，這種風(fēng)險需要醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。對醫(yī)療行為，除了接受因醫(yī)療所獲的利益外，尚須承受因醫(yī)療而伴隨的風(fēng)險。（二）大多數(shù)醫(yī)學(xué)治療，特別是外科手術(shù)，不論治療效果如何，其本身都對人體有一定損害，不過是以小害來避大害而已。第十五頁，共34頁。（三）患者與醫(yī)生的共同目的是戰(zhàn)勝疾病或減輕疾病造成的痛苦，而并非一定治愈疾病。（四）患者是醫(yī)療行為的決策者，醫(yī)生只能是病情的分析者和決策的執(zhí)行者（幫助者）。第十六頁，共34頁。舉證責(zé)任和醫(yī)療爭議證據(jù)準(zhǔn)備

第十七頁，共34頁。一、舉證責(zé)任及舉證責(zé)任分配（一）舉證責(zé)任的概念當(dāng)事人對其主張的事實有按照法律規(guī)定提供證據(jù)的義務(wù)，不能提供證據(jù)或者提供的證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有提供證據(jù)義務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。第十八頁，共34頁。（二）舉證責(zé)任的性質(zhì)負有舉證義務(wù)的一方當(dāng)事人不能舉證或舉證不充分時，承擔(dān)敗訴的風(fēng)險。第十九頁，共34頁。（三）舉證責(zé)任分配的必要性舉證責(zé)任解決了案件事實真?zhèn)尾幻鲿r法院應(yīng)當(dāng)如何裁判的問題：即由負有舉證義務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。第二十頁，共34頁。（四）舉證責(zé)任的分配標(biāo)準(zhǔn)具體分析當(dāng)事人主張的法律要件事實的性質(zhì)，同時考慮公平原則、誠信原則、當(dāng)事人的舉證能力、危險領(lǐng)域的控制支配能力、待證事實發(fā)生的蓋然性等因素。第二十一頁，共34頁。（五）舉證責(zé)任倒置指在一些特殊案件中，法律規(guī)定把通常應(yīng)當(dāng)由提出事實主張的當(dāng)事人所負擔(dān)的舉證責(zé)任直接分配給對方，由對方對否定該事實存在承擔(dān)舉證責(zé)任的舉證責(zé)任分配方式。第二十二頁，共34頁。（六）醫(yī)療侵權(quán)爭議中舉證責(zé)任的分配最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。第二十三頁，共34頁。二、醫(yī)療爭議中證據(jù)準(zhǔn)備《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定證據(jù)有以下七種：（一）書證、（二）物證、（三）視聽資料、（四）證人證言、（五）當(dāng)事人的陳述、（六）鑒定結(jié)論、（七）勘驗筆錄第二十四頁，共34頁。（一）書證醫(yī)療侵權(quán)爭議中的書證主要指醫(yī)院的病歷，即醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二十五頁，共34頁。收集病歷證據(jù)時應(yīng)注意以下幾點：①在規(guī)定的時間內(nèi)完成各種病歷文書的書寫②封存、啟封證據(jù)必須有雙方當(dāng)事人在場，否則其真實性將受到置疑③圍繞著證明醫(yī)療行為無過失或醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系進行舉證

第二十六頁，共34頁。④證據(jù)與主張之間要有內(nèi)在的邏輯聯(lián)系⑤從患者手中取得證據(jù)，要注意取證方法的合法性⑥重視知情同意方面的書證在訴訟中的作用⑦注意診療規(guī)范、教科書、專著等書證的關(guān)聯(lián)性和權(quán)威性第二十七頁，共34頁。（二）物證一切與醫(yī)療行為有關(guān)的物品，在一定條件下都可以成為物證。常見的物證有：藥物、血液制品、各種植入物、一次性醫(yī)療用品等。醫(yī)療糾紛中的物證多為種類物，注意物品的固定問題。尸體是特殊的物證。第二十八頁，共34頁。（三）視聽資料視聽資料是指以圖像、聲音及其他視聽信息來證明案件待證事實的錄像帶、錄音帶、電腦軟件等材料。提交這類證據(jù)時應(yīng)特別注意證據(jù)的真實性。第二十九頁，共34頁。（四）證人證言證人證言是指證人向人民法院陳述的有關(guān)案件真實情況的言詞材料。在醫(yī)療事故爭議訴訟中，證人證言主要有二類，一類是醫(yī)學(xué)專家對有關(guān)學(xué)術(shù)問題所發(fā)表的意見，即專家證言；另一類是對爭議事實、過程知情者就有關(guān)事實所作的陳述。第三十頁，共34頁。（五）當(dāng)事人的陳述主要有二種形式，一是當(dāng)事人的起訴狀、答辯狀；二是當(dāng)事人（或代理人）在法庭上的陳述。第三十一頁，共34頁。（六）鑒定結(jié)論民事司法鑒定是指具有某項專門知識的人，憑其專門知識和技術(shù)手段，對客觀事物的某種屬性進行觀察、驗證，并做出具有權(quán)威性的科學(xué)認(rèn)定或判斷。醫(yī)療事故爭議中的鑒定結(jié)論主要是指醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會做出的醫(yī)療事故