3月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上消化道出血

2012年3月份科室業(yè)務(wù)講座時(shí)刻：2012年3月28日地址：濱湖醫(yī)院感染科護(hù)士站主持人：鄒蓉主講人：張紅參加人員：內(nèi)容：鄒蓉（主管護(hù)師）：列位護(hù)理同仁們，下午好！今天是每一個(gè)月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)刻，此刻由張紅給大伙兒講有關(guān)上消化道出血的知識(shí)。通過(guò)這次的學(xué)習(xí)，主若是想讓大伙兒了解一下上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)和診斷，把握一下該類疾病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。大伙兒必然要認(rèn)真地聽(tīng)，務(wù)必要做到“學(xué)有所得”。另外，有不足的地方，要指出，要給予指導(dǎo)，一起進(jìn)步。好，下面就開(kāi)始今天的學(xué)習(xí)內(nèi)容---上消化道出血。張紅（護(hù)士）：列位教師，下午好！很榮幸能在如此一個(gè)午后同大伙兒進(jìn)行一場(chǎng)學(xué)術(shù)上的交流。講課上有不足的地方，還請(qǐng)?bào)w諒。我今天講的課題是---上消化道出血。中國(guó)人群中患消化道疾病的比例仍是相當(dāng)高的，其中上消化道出血尤其值得咱們重視。，哪位教師回答一下上消化道出血的概念？唐璐（護(hù)士）：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括：食管、胃、十二指腸的出血和來(lái)自胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血也包括在內(nèi)。張紅（護(hù)士）：謝謝，回答的專門好！它的病因確實(shí)是易發(fā)因素又有哪些呢？張彤（護(hù)士）：上消化道出血的易發(fā)因素有像食管胃底靜脈曲張、急性粘膜病變、潰瘍、損傷、血管異樣、腫瘤等。張紅（護(hù)士）：回答正確。全身疾病、炎癥也是病因。接下來(lái)再問(wèn)一下：上消化道出血的臨床表現(xiàn)又有哪些？戚閃閃（護(hù)士）：消化道出血的臨床表現(xiàn)主若是嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭及貧血。張紅（護(hù)士）：謝謝。臨床表現(xiàn)有五點(diǎn)，別離是1.嘔血和黑便2.周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)燒4.貧血5.氮質(zhì)血癥。下面就細(xì)述其臨床表現(xiàn)。一、嘔血和黑便：病變?cè)谟拈T以上，一次出血量多，或出血量雖不多，但出血速度快，或病變?cè)谟拈T以下但短時(shí)刻出血量較大反流入胃表現(xiàn)為嘔血。病變?cè)谟拈T以下，或病變?cè)谟拈T以上，但出血量不大（100山14左右）且速度不快表現(xiàn)黑便。嘔血顏色：量多、停留時(shí)刻短—鮮紅；量少、停留時(shí)刻長(zhǎng)—暗紅、咖啡渣樣。黑便顏色：腸道運(yùn)行快停留時(shí)刻不長(zhǎng)—紫紅色或暗紅色；停留時(shí)刻長(zhǎng)，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化鐵—黑色粘稠發(fā)亮柏油樣。二者的關(guān)系：上消化道出血后均有黑糞，但不必然嘔血；決定因素：出血部位（分界：幽門）和出血量速度；二、周圍循環(huán)衰竭：消化道大出血可致使循環(huán)血容量迅速減少而致使周圍循環(huán)衰竭。少數(shù)患者已顯現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，但無(wú)明顯出血表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)考慮消化道大出血。三、發(fā)燒：多不超過(guò)℃，可3－5天。發(fā)燒的緣故可能與血容量減少，貧血、周圍循環(huán)衰竭、血液或分解蛋白吸收等因素致使體溫調(diào)劑中樞功能障礙，但應(yīng)注意并發(fā)吸入性肺炎。四、貧血：急性大失血后均有失血性貧血，貧血顯現(xiàn)的速度與程度要緊取血的程度。在出血的初期可因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞從頭散布等生理調(diào)劑，外周血血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯轉(zhuǎn)變。慢性消化道出血可僅表現(xiàn)為貧血，慢慢顯現(xiàn)頭暈、乏力、活動(dòng)后心悸等病癥。五、氮質(zhì)血癥：消化道出血后，大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，使血尿素升高（腸源性氮質(zhì)血癥）。失血性周圍循環(huán)衰竭使腎血流量臨時(shí)性減少，致使氮質(zhì)滯留（腎前性氮質(zhì)血癥）。一樣在糾正低血壓，休克后，血尿素可迅速降至正常。但如果是嚴(yán)峻休克致使急性腎功能衰竭，或失血可使原有腎臟疾病進(jìn)一步加重，尿素濃度將持續(xù)升高（腎性氮質(zhì)血癥）。張紅（護(hù)士）：講到嘔血就聯(lián)想到咯血。臨床上咱們也要常常去判定究竟是哪一種的情形。哪位教師說(shuō)一下二者的區(qū)別。彭玉婉（護(hù)士）：一個(gè)是嘔出，一個(gè)是咯出。嘔出物暗紅色，咖啡渣樣有時(shí)混雜食物，呈酸性?？┏鑫秕r紅色，混有泡沫與痰液，常呈堿性。張紅（護(hù)士）：是的。能夠從出血大體病因、出血方式、出血前征兆、出血物性狀、出血后情形五個(gè)方面進(jìn)行區(qū)分。嘔血?jiǎng)e離是：消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃粘膜損害等；嘔出；惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸；嘔出物暗紅色，咖啡渣樣有時(shí)混雜食物，呈酸性；黑糞；咯血?jiǎng)e離是：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹小等；咯出；咳嗽，喉癢，胸悶氣急等；咯出物鮮紅色，混有泡沫與痰液，常呈堿性；痰中帶血。張紅（護(hù)士）：上消化道出血的實(shí)驗(yàn)室檢查也是咱們需要了解和把握的內(nèi)容。下面讓咱們學(xué)習(xí)一下實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查。1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）隱血實(shí)驗(yàn)：大便或嘔吐物隱血實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)診斷消化道出血的重要依據(jù)（2）血常規(guī)：急性失血患者多為正細(xì)胞正色素性貧血，血細(xì)胞比容降低。失血刺激造血系統(tǒng)，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可臨時(shí)顯現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。慢性失血性貧血可呈小細(xì)胞低色素性，為缺鐵性貧血。（3）血尿素：一次出血一樣數(shù)小時(shí)后血尿素開(kāi)始上升，約24-48小不時(shí)達(dá)到頂峰，大多數(shù)不超過(guò)L,3-4往后降至正常。（4）其他：依照原發(fā)病及并發(fā)癥的不同，可伴有血常規(guī)、凝血功能、肝功能或腎功能等指標(biāo)的轉(zhuǎn)變2.特殊檢查（1）內(nèi)鏡：在出血后24-48小時(shí)內(nèi)做胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)腸鏡時(shí)診斷大腸及回腸結(jié)尾病變的首選檢查方式，科發(fā)覺(jué)活動(dòng)性出血，并可取活檢做病理（2）X線檢查：腹部平片對(duì)疑有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸阻塞、腸穿孔有診斷意義。（3）選擇性血管造影：適用于緊急內(nèi)鏡檢查未能確診的活動(dòng)性出血?？捎糜诖_信消化道出血的部位和病因診斷和介入醫(yī)治。（4）放射性核素顯像：經(jīng)常使用于下消化道出血的初篩定位，有助于上、下消化道出血的辨別。張紅（護(hù)士）：下面我來(lái)講一下急診處置。（一）處置原那么：1.監(jiān)測(cè)出血征象和生命體征、評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后。2.踴躍補(bǔ)充血容量、及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥。3.醫(yī)治針對(duì)病因，預(yù)防再次出血。（二）一樣處置：患者應(yīng)臥床休息，活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食；報(bào)持呼吸道通暢、吸氧、幸免嘔血時(shí)血液吸入引發(fā)窒息，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管；當(dāng)即成立靜脈通道，且選擇較粗靜脈以備輸血。查血型交叉和備血；成心識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。（三）出血征象監(jiān)測(cè)觀看、監(jiān)測(cè)、按期復(fù)查（四）醫(yī)治要點(diǎn)1.補(bǔ)充血容量依照失血多少在短時(shí)刻內(nèi)補(bǔ)充沛量液體2.操縱活動(dòng)性出血依照病因和部位不同，進(jìn)行相應(yīng)的止血方法3.防治并發(fā)癥如吸入性肺部感染、急性肺水腫等（五）救治方法及藥物1、消化道潰瘍1）內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，作為消化道出血的首選醫(yī)治方法。2）止血藥物：抑酸藥物：對(duì)消化性潰瘍，急性胃粘膜病變發(fā)揮醫(yī)治作用，增進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，幸免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。如奧美拉唑、西咪替丁等。其他止血藥物有維生素K1,冰凍去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、生長(zhǎng)抑素等3）血管造影介入醫(yī)治4）手術(shù)醫(yī)治5）抗幽門螺旋桿菌醫(yī)治2.食管胃底靜脈曲張（1）止血藥物有生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、巴曲酶等（2）內(nèi)鏡醫(yī)治是操縱活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的要緊方法（3）氣囊填塞止血（4）放射介入醫(yī)治（5）外科手術(shù)。哪位教師能講一下相關(guān)護(hù)理方法？陳曼君（護(hù)士）：臥床休息、踴躍補(bǔ)充血容量、周密觀看病情及心理護(hù)理。張紅（護(hù)士）：謝謝，我再細(xì)講一下。一、患者應(yīng)臥床休息，活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食；維持呼吸道通暢、吸氧、幸免嘔血時(shí)血液吸入引發(fā)窒息，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。二、踴躍補(bǔ)充血容量：一、備血、成立靜脈通路，選擇較粗靜脈；2.液體的種類和輸液量：等滲葡萄糖液、生理鹽水平穩(wěn)液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：（1）收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mmHg（2）血紅蛋白＜50?70g/L,紅細(xì)胞壓積（Hct）＜25%。 （3）心率增快＞120次/分。三、周密觀看病情：觀看嘔血黑便情形、神志轉(zhuǎn)變、脈搏血壓呼吸情形肢體溫濕度及皮膚及甲床色澤、準(zhǔn)確記錄出入量。四、心理護(hù)理：要注意了解患者的心理狀況和性格特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)覺(jué)患者的心理轉(zhuǎn)變并尋覓緣故，隨時(shí)疏解及糾正患者的不良情緒，讓患者情緒穩(wěn)固，以踴躍健康的心理狀態(tài)。五、飲食護(hù)理：患者必需遵守以下原那么：（1）急性出血期禁食，出血停止后1-2天食用無(wú)渣飲食（2）禁止飲酒類及產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過(guò)量的粗糙食（3）規(guī)律飲食或采納少食多餐，幸免飲食過(guò)量及暴飲暴食（4）保證患者食用新鮮、可口、含豐碩維生素且適合肝病的食物，并踴躍宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行。張紅（護(hù)士）：接下來(lái)講一下轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)。（1）平安適合的轉(zhuǎn)送體位：出血期一樣取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。假設(shè)煩躁不安的病人應(yīng)給與適當(dāng)?shù)募s束。轉(zhuǎn)送中盡可能幸免猛烈的震蕩，維持頭在前，上下坡時(shí)維持頭高位。轉(zhuǎn)送時(shí)必需拉起床欄，護(hù)理人員應(yīng)站在病人的頭側(cè)，以便觀看病情。（2）有效氧氣吸入：轉(zhuǎn)送中可用氧枕，歷時(shí)輕壓氧枕，以證氧氣必然的流量，確保了患者轉(zhuǎn)送進(jìn)程中的平安。（3）轉(zhuǎn)送途中應(yīng)周密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、面色、口唇等情形。（4）確保靜脈輸液通暢，以便急救用藥（5）做好心理護(hù)理。（6）認(rèn)真做好交交班。今天的講課終止了，謝謝大伙兒參與。鄒蓉（主管護(hù)師）：好了，大伙兒可有一些問(wèn)題要問(wèn)問(wèn)洪艷教師？包括對(duì)她這次教學(xué)查房?jī)?nèi)容的點(diǎn)評(píng)？我先說(shuō)一下吧，張紅預(yù)備的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容比較全面，一些知識(shí)點(diǎn)仍是專門大體的，書(shū)本上都有。沒(méi)有最新的相關(guān)知識(shí)和進(jìn)展情形。適用于年輕護(hù)士的知識(shí)鞏固，可是關(guān)于更新知識(shí)方面就有所欠缺。唐璐（護(hù)士）：張紅這次制作的查房圖片專門好，給人的感覺(jué)很直觀。鄒蓉（主管護(hù)師）：我來(lái)總結(jié)一下，今天的查房選擇的病例專門好，很多實(shí)驗(yàn)室檢查都有了結(jié)果，比較全面。主講人對(duì)專業(yè)知識(shí)把握的很透。我先講一下優(yōu)勢(shì)：一、科室組織專門好，年輕的護(hù)士都來(lái)學(xué)習(xí)，參與踴躍性很高，預(yù)備的專門好；二、主講人知識(shí)很全面，內(nèi)容有圖片結(jié)合，平常就應(yīng)注重原始資料的搜集。不足：一、查房結(jié)合病歷應(yīng)重點(diǎn)突出；二、知識(shí)點(diǎn)方面：沒(méi)