抑郁癥臨床路徑管理

抑郁癥臨床路徑管理第1頁(yè)/共35頁(yè)臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)學(xué)科間交流，醫(yī)療資源有效利用，有利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)；縮短住院天數(shù)，合理診療，有利于降低醫(yī)療成本；幫助病人及家屬了解醫(yī)護(hù)詳細(xì)過(guò)程和時(shí)間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，有利于加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。第2頁(yè)/共35頁(yè)背景2009年7月衛(wèi)生部制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑，確定了23個(gè)?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路經(jīng)管理試點(diǎn)單位。2009年12月——試點(diǎn)啟動(dòng)階段2010年1月-2011年10月——組織實(shí)施階段2011年10月-11月——實(shí)施中期評(píng)估2011年11月-12月——試點(diǎn)工作評(píng)估總結(jié)第3頁(yè)/共35頁(yè)第4頁(yè)/共35頁(yè)抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程1.適用對(duì)象2.診斷依據(jù)3.治療方案選擇4.標(biāo)準(zhǔn)住院日5.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)6.住院后檢查項(xiàng)目7.選擇用藥8.出院標(biāo)準(zhǔn)9.變異及原因分析10.參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè)/共35頁(yè)一、適用對(duì)象第一診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10：F32）F32．0輕度抑郁發(fā)作F32．1中度抑郁發(fā)作F32．2重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀F32．3重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀F32．8其它抑郁發(fā)作F32．9抑郁發(fā)作，未特定第6頁(yè)/共35頁(yè)二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作主要癥狀：

為心境低落，興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。常見(jiàn)的癥狀還包括稍做事情即覺(jué)明顯的倦怠。病程2周以上。常反復(fù)發(fā)作。無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。第7頁(yè)/共35頁(yè)其它常見(jiàn)癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作第8頁(yè)/共35頁(yè)F32.0輕度抑郁發(fā)作具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度；整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周；輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但患者仍保留部分社會(huì)功能。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作第9頁(yè)/共35頁(yè)F32.1中度抑郁發(fā)作整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周；通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作第10頁(yè)/共35頁(yè)F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越；自尊喪失、無(wú)用感、自罪感很突出；極嚴(yán)重的病例，自殺是常見(jiàn)的危險(xiǎn)；常存在軀體癥狀；抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，不足兩周的病程作出診斷也是合理的。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作第11頁(yè)/共35頁(yè)F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺(jué)或抑郁性木僵；妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對(duì)災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任；聽(tīng)幻覺(jué)常為詆毀或指責(zé)性聲音；嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵；妄想或幻覺(jué)多與心境相協(xié)調(diào)。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作第12頁(yè)/共35頁(yè)三、治療方案的選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著第13頁(yè)/共35頁(yè)進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。系統(tǒng)的心理治療和康復(fù)治療。三、治療方案的選擇第14頁(yè)/共35頁(yè)四、標(biāo)準(zhǔn)住院日第1天第2天第3天病史采集，體格檢查，精神檢查開(kāi)立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活功能評(píng)估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄標(biāo)準(zhǔn)住院日≤56天第15頁(yè)/共35頁(yè)四、標(biāo)準(zhǔn)住院日第1周臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄第2-3周臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄第4周臨床評(píng)估化驗(yàn)檢查心電檢查藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄第16頁(yè)/共35頁(yè)四、標(biāo)準(zhǔn)住院日第6-7周臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄第8周完善化驗(yàn)檢查心電檢查臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估完成病程記錄出院日出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活功能評(píng)估藥物治療方案向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)第17頁(yè)/共35頁(yè)第一診斷必須符合ICD-10：F32抑郁發(fā)作疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)/共35頁(yè)1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。胸片、心電圖、腦電圖。心理測(cè)查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。六、住院后的檢查項(xiàng)目第19頁(yè)/共35頁(yè)2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶；超聲心動(dòng)圖、腹部B超；頭顱CT；內(nèi)分泌檢查；凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。六、住院后的檢查項(xiàng)目第20頁(yè)/共35頁(yè)1.選擇原則：七、選擇用藥STEPS原則BECDASimplicity（簡(jiǎn)易性）Safety（安全性）Tolerability（耐受性）Payment（經(jīng)濟(jì)性）Efficacy（有效性）第21頁(yè)/共35頁(yè)（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化的原則，選擇最適合患者的藥物。七、選擇用藥第22頁(yè)/共35頁(yè)（2）對(duì)于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時(shí)使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)。七、選擇用藥第23頁(yè)/共35頁(yè)（4）對(duì)伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮癥狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。七、選擇用藥第24頁(yè)/共35頁(yè)七、選擇用藥藥物種類抗抑郁劑抗焦慮藥鎮(zhèn)靜安眠藥第25頁(yè)/共35頁(yè)七、選擇用藥抗抑郁劑SSRIsSNRI西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭文拉法辛、度洛西汀NaSSA多巴胺重?cái)z取抑制劑米氮平安非他酮三環(huán)類和四環(huán)類阿米替林、馬普替林等第26頁(yè)/共35頁(yè)七、選擇用藥抗焦慮藥苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等5-HT1A部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮?1-腎上腺能阻滯劑普萘洛爾α2-腎上腺能激動(dòng)劑可樂(lè)定組胺能阻滯劑非那根抗抑郁藥TCA類、SSRI類和SNRI等第27頁(yè)/共35頁(yè)七、選擇用藥鎮(zhèn)靜安眠藥苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等咪唑吡啶類扎來(lái)普隆、唑吡坦環(huán)吡啶類佐匹克隆第28頁(yè)/共35頁(yè)3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。在治療開(kāi)始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對(duì)于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適當(dāng)減量，但不能低于最低有效量。七、選擇用藥第29頁(yè)/共35頁(yè)（2）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時(shí)，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長(zhǎng)短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療8-12個(gè)月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療12-18個(gè)月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持治療3-5年；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長(zhǎng)期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個(gè)體化原則決定。七、選擇用藥第30頁(yè)/共35頁(yè)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分，與基線相比減分率≥50%。嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。自知力開(kāi)始恢復(fù)。配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。八、出院標(biāo)準(zhǔn)第31頁(yè)/共35頁(yè)輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用