抑郁癥在門診的臨床處理

抑郁癥在門診的臨床處理第1頁/共53頁主要內(nèi)容抑郁癥的臨床特征抑郁癥在各類門診中的分布門診常見抑郁癥的主要臨床特點抑郁癥在門診治療中需要考慮的因素門診中抑郁癥的處理策略處方原則提高治療依從性的策略告誡家屬：危機(jī)的識別與處理第2頁/共53頁一、抑郁癥臨床特征第3頁/共53頁抑郁癥的臨床特征“三低”癥狀：情緒低落思維遲緩意志減退“六無”癥狀：無趣無助無望無用無力無價值第4頁/共53頁

抑郁癥的臨床特征按癥狀分類輕度:心境惡劣亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥)混合性焦慮抑郁障礙中度：抑郁癥多種抑郁發(fā)作狀態(tài)重度：精神病性抑郁抑郁性木僵

危機(jī)狀態(tài)（包括急性應(yīng)激反應(yīng))第5頁/共53頁

抑郁癥的臨床特征不按性別分患病率5.8%終身患病率17.1%男性終身患病率7~12%女性終身患病率20~25%按性別分{{(AHCPR,1993)普通人群中抑郁癥患病率第6頁/共53頁二、抑郁癥在各類門診的分布第7頁/共53頁抑郁癥在

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均很常見。

平均約占10%大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院就診，只有不到10%的患者到精神病?？漆t(yī)院就診。多數(shù)患者的臨床僅表現(xiàn)為輕度抑郁。抑郁癥中60%是輕度;30%是中度;10%是重度。是普通內(nèi)科門診中最常見的一種精神障礙

約占內(nèi)科門診總數(shù)的30%

臨床各科中均不少見

其中以心血管,神內(nèi)科,消化,呼吸,內(nèi)分泌更多見.第8頁/共53頁綜合醫(yī)院若干門診中抑郁癥的比例第9頁/共53頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題第10頁/共53頁卒中后抑郁（PSD）在急性卒中后，PSD發(fā)生率：50%卒中后的門診病人患病率：30%卒中后1年，有56%的男性和30%的女性發(fā)生抑郁第11頁/共53頁P(yáng)SD的危險因素左前腦損害（尤其是尾狀核）失語獨居重性抑郁發(fā)作史精神障礙史和/或腦血管障礙史心境障礙的家族史第12頁/共53頁帕金森病中抑郁障礙的危險因素女性過去的抑郁障礙病史運(yùn)動遲緩步態(tài)不穩(wěn)（而不是以震顫為主的綜合征）帕金森病的發(fā)病年齡較早第13頁/共53頁癲癇和抑郁障礙高達(dá)20%的顳葉癲癇病人患有中度或重度的抑郁障礙62%的難治性、復(fù)雜部分性抽搐病人有抑郁障礙史第14頁/共53頁多發(fā)性硬化（MS）和抑郁障礙對抑郁障礙有特別的易感性（比一般人口多13倍）在患情感障礙的MS病人中，抑郁障礙最常見（18%至27%）MS早期可能表現(xiàn)為抑郁癥疾病預(yù)后不良,精神負(fù)擔(dān)巨大,易致抑郁.第15頁/共53頁抑郁障礙的臨床分布

Goldberg和Huxley（1980）第1層：社區(qū)篩選層抑郁癥流調(diào)篩查中提供的信息第2層：保健醫(yī)師篩選層初步了解到病人中有關(guān)情緒問題信息第3層：綜合各科診療層臨床各科醫(yī)師診斷有情緒障礙的病人第4層：?？崎T診診療層在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院門診的病人第5層：?？谱≡涸\療層在精神科病區(qū)或?qū)？漆t(yī)院住院的病人過濾層過濾層過濾層過濾層門診第16頁/共53頁三、門診常見抑郁癥的主要臨床特點第17頁/共53頁門診常見抑郁癥

的主要臨床特點①輕中度抑郁狀態(tài)較多。心境惡劣亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥）混合性焦慮抑郁障礙治療未徹底緩解的抑郁癥腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁藥源性抑郁狀態(tài)其它：各種抑郁癥的不同治療階段第18頁/共53頁門診常見抑郁癥

的主要臨床特點②軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。睡眠障礙–98%持續(xù)疲勞―83%慢性疼痛―42%眾多的心血管癥狀胃腸道功能失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂內(nèi)分泌障礙第19頁/共53頁門診常見抑郁癥

的主要臨床特點③常見的軀體主訴（續(xù)）

胸悶—58.1%心慌—54.8%肢體乏力—45.4%頭昏—38.7%尿頻—38.7%頭痛—35.5%胸痛—32.3%（國內(nèi)）第20頁/共53頁門診常見抑郁癥

的主要臨床特點④故在貌似軀體疾病就診者中雖有嚴(yán)重癥狀無陽性體征無實驗室陽性發(fā)現(xiàn)無器質(zhì)性損害證據(jù)與神經(jīng)解剖部位不相平行無法用病生機(jī)制解釋

應(yīng)考慮抑郁癥等心理障礙的可能.第21頁/共53頁門診常見抑郁癥

的主要臨床特點⑤3.治療不易規(guī)范，依從性相對較差。

抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短.癥狀多遷延.治療劑量容易偏低.

多藥并用多.

多科用藥問題突出.第22頁/共53頁藥物代謝途徑研究的現(xiàn)狀大約20%已上市藥物的代謝途徑所涉及的P450酶已有較為充分的研究主要集中于新上市的藥物，尤其是抗抑郁藥物

第23頁/共53頁SSRI抑制P450酶的比較藥物1A22C92C192D63A4西酞普蘭+0000去甲西酞普蘭000+0氟西汀++++/++++++/++去甲氟西汀++++/+++++++氟伏沙明+++++++++++帕羅西汀+++++++舍曲林+++/++++去甲舍曲林+++/++++0=很小或沒有抑制;+=輕度;++=中度;+++=強(qiáng)度.Greenblattetal.JClinPsychiatry,1998.Dataonfile,ForestLaboratories,Inc.第24頁/共53頁1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展代謝酶(常見底物)氟西?。ㄈゼ追魍。┥崆郑ㄈゼ咨崆郑┡亮_西汀氟伏沙明西酞普蘭（去甲基代謝物）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，＋（＋）＋（＋）＋＋＋＋＋（0）CYP2C9甲苯磺丁脲＋＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）＋＋＋＋0（0）CYP2D6抗心律失常藥，β受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類＋＋＋（＋＋＋）＋（＋）＋＋＋＋0（＋）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇－（－）－（－）－－0（0）CYP3A4華法令，鈣通道阻滯劑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）0=少或無抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強(qiáng)抑制;-=不詳?shù)?5頁/共53頁案例：藥物代謝相互作用門診患者，36歲，男性，既往多次抑郁發(fā)作TCA和SSRI療效欠佳，本次發(fā)作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。幾周后患者意外死亡，解剖發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平患者是過量自殺嗎？第26頁/共53頁案例分析如果患者過量服藥，胃液中阿米替林與去甲替林比值最高，血液中次之，深層組織最低該患者三種組織標(biāo)本中比值一樣，表明不是死于自殺氟西汀抑制細(xì)胞色素P450酶，可能導(dǎo)致阿米替林體內(nèi)蓄積，使150mg變成了900mg日劑量，從而過量中毒致死第27頁/共53頁阿米替林的體內(nèi)代謝

阿米替林去甲替林

CYP2C19CYP1A2CYP3A4CYP2D6CYP2D6CYP2D6CYP2C9CYP2C8

10-羥阿米替林10-羥去甲替林第28頁/共53頁與CYP2D6有關(guān)的個案氟西汀、帕羅西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜與以下藥物合用：三環(huán)抗抑郁劑抗精神病藥第29頁/共53頁與CYP3A4有關(guān)的個案由于對CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不應(yīng)與下述藥物合用：特非那定和阿司咪唑(息斯敏)西沙必利阿普唑侖、三唑侖卡馬西平第30頁/共53頁與CYP1A2有關(guān)的個案氟伏沙明和西咪替丁還抑制CYP1A2，也不應(yīng)與下述藥物合用：茶堿氯氮平第31頁/共53頁與CYP2C有關(guān)的個案對CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列藥物合用必須慎重：氟西汀與苯妥英鈉舍曲林與降糖藥甲苯磺丁脲氟伏沙明與抗凝劑華法林第32頁/共53頁掌握P450酶與藥物關(guān)系，提高臨床用藥水平西酞普蘭與其他SSRI比較，對P450酶抑制作用最少，因此藥物相互作用少，安全性高第33頁/共53頁四、抑郁癥在門診治療中需要考慮的若干因素第34頁/共53頁抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素①1.治療的安全性：藥物的不良反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟器官：循環(huán)與造血系統(tǒng)：藥物間的相互作用；肝臟的藥物代謝酶系統(tǒng)血漿蛋白結(jié)合率（西酞普蘭：80％）第35頁/共53頁心臟直立性低血壓

高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙

射精困難性感缺乏持續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈

頭痛

震顫鎮(zhèn)靜

嗜睡

失眠認(rèn)知損害神經(jīng)質(zhì)

食欲不振飽感胃腸道惡心

便秘嘔吐

消化不良腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干

尿潴留視力模糊

發(fā)汗

抗抑郁劑治療可能引起的不良反應(yīng)第36頁/共53頁DAreuptakeinhibition

抗抑郁作用激活動力抗帕金森氏癥5HT2block

NEreuptakeinhibition

抗抑郁作用減輕焦慮作用震顫心動過速勃起/射精障礙5HTreuptakeinhibition

抗抑郁作用減輕焦慮作用胃腸功能障礙勃起/射精障礙Alpha1block

頭昏、頭暈體位性血壓降低反射性心動過速記憶障礙

焦慮AChblock

視力模糊口干便秘竇性心動過速排尿困難認(rèn)知功能障礙H1block

鎮(zhèn)靜/嗜睡血壓降低體重增加抗抑郁藥物Richelson.In:CurrentPsychiatricTherapy.1997:286-295.Alpha2block抗抑郁藥物治療中

可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)抗抑郁作用減少自殺行為安定作用血壓降低射精功能障礙過度鎮(zhèn)靜第37頁/共53頁蛋白結(jié)合率低

－－藥物相互作用的風(fēng)險小050100150氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭血漿蛋白結(jié)合率（％）1.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理2.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展第38頁/共53頁抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素②2.治療的依從性：起效時間西酞普蘭起效快（研究證實快于氟西汀和舍曲林）療效西酞普蘭同時適用于遲滯性，焦慮性抑郁耐受性西酞普蘭的不良反應(yīng)少且輕微，患者的耐受性強(qiáng)第39頁/共53頁抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素③對軀體生理功能障礙的影響睡眠食欲性功能內(nèi)臟器官功能狀態(tài)第40頁/共53頁抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素④4.共病及其它醫(yī)療情況腦及軀體疾病同時服用的軀體治療藥物合并使用的精神藥物第41頁/共53頁五、門診中各類抑郁癥的處理策略第42頁/共53頁抗抑郁癥藥處方中

需考慮的問題抗抑郁藥物的不良反應(yīng)對伴發(fā)軀體疾病的抑郁癥的處理對表現(xiàn)為軀體癥狀的抑郁癥的識別對自殺危險的評估與處理如何增強(qiáng)病人的依從性繼續(xù)治療與維持治療

第43頁/共53頁抗抑郁藥物處方原則全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥；盡可能單一用藥，首先推薦使用一線藥物；小劑量開始，逐步遞增，宜用最小有效劑量；未達(dá)痊愈時需漸增至足量和用足夠長的療程；治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理；積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴；治療前向患者及家人闡明藥物的作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，提高治療依從性。一旦治療有效，須全程堅持服藥。CPA抑郁癥處理指南（草案）第44頁/共53頁提高治療依從性的策略選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬锎_切的療效良好的耐受性醫(yī)生對藥理效應(yīng)的熟悉程度遵循藥物處方原則。必要的患者教育對疾病本身的認(rèn)識維持治療的重要性定期隨訪的必要性聯(lián)合心理治療第45頁/共53頁

抗抑郁藥的全程治療急性期(3月)(緩解癥狀)維持治療期(>1年)(預(yù)防復(fù)發(fā))鞏固治療期(4-9月)

(預(yù)防復(fù)燃)

第46頁/共53頁抑郁癥的自殺危險評估有自殺意念60%~70%自殺行為10%~15%絕望程度與自殺關(guān)系密切*嚴(yán)重的喪失，無助感自殺的家族史和以往自殺未遂（*童慧琦、徐俊冕等1996）第47頁/共53頁情感危機(jī)的預(yù)兆

心境變化個性變化死亡想法分發(fā)重要的個人收藏生活無價值感安排后事哭