抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用

抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用第1頁/共56頁內(nèi)容心律失常的概述抗心律失常藥的分類具體抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用第2頁/共56頁概述☆正常心律：

竇性心律頻率：60-100次/分規(guī)則：一般每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均相等第3頁/共56頁第4頁/共56頁☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型和快速型心律失常第5頁/共56頁▽緩慢型心律失常竇性心動(dòng)過緩各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動(dòng)藥▽快速型心律失常竇性心動(dòng)過速早搏陣發(fā)性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)第6頁/共56頁第7頁/共56頁第8頁/共56頁☆心律失常發(fā)病和治療

▽發(fā)?。汉芏嗉膊】梢?，25%使用強(qiáng)心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美國每年因心律失常猝死者約有45-60萬人；

▽治療問題：

⊙不同的心律失常治療方法不同；

⊙抗心律失常藥物控制心律失常，但亦可導(dǎo)致心律失常。

第9頁/共56頁心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞；

☆非自律細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞。

心肌細(xì)胞特性：

☆

自律性

☆

傳導(dǎo)性

☆

興奮性

☆

收縮性第10頁/共56頁

心律失常的電生理學(xué)機(jī)制☆沖動(dòng)形成障礙自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mv或更小時(shí)后除極和觸發(fā)活動(dòng)☆沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)（reentry)第11頁/共56頁抗心律失常藥的基本電生理作用及分類基本電生理學(xué)作用降低自律性快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位提高閾電位減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第12頁/共56頁改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：K+外流

膜電位傳導(dǎo)消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；膜反應(yīng)性而傳導(dǎo)：Na+內(nèi)流膜電位傳導(dǎo)單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP（有效不應(yīng)期）而減少折返

ERP絕對(duì)/相對(duì)；使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一第13頁/共56頁抗心律失常藥的分類I類：Na+通道阻滯藥Ia類：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib類：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic類：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類：選擇性延長復(fù)極過程的藥：胺碘酮IV類：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類：腺苷第14頁/共56頁

常用抗心律失常藥Ia類奎尼丁(quinidine)藥理作用降低自律性：減少4相Na+內(nèi)流；對(duì)異位節(jié)律作用較強(qiáng)。減慢傳導(dǎo)速度：降低0相最大速率和膜反應(yīng)性；使P-R間期延長，QRS波增寬。延長不應(yīng)期：減少K+外流；延長Q-T間期對(duì)植物神經(jīng)的影響：阻斷受體；抗膽堿作用第15頁/共56頁奎尼丁的不良反應(yīng)胃腸道:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲金雞納反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)+CNS癥狀(耳鳴、視聽力障礙、暈厥、譫妄等）過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、血小板等心血管反應(yīng)：低血壓、心衰、心律失常等奎尼丁暈厥或猝死：偶見，嚴(yán)重；病人出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐、呼吸停止、嚴(yán)重心律失常甚至死亡第16頁/共56頁奎尼丁暈厥的處理立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按摩、電除顫等。靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：使心率增快>110bpm補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞靜脈補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂：使復(fù)極趨于一致第17頁/共56頁奎尼丁的臨床應(yīng)用特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用。臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防心房顫動(dòng)和撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過速治療頻發(fā)室上性和室性早搏第18頁/共56頁Ia奎尼丁在預(yù)防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的 死亡率較對(duì)照組提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于 其它抗心律失常藥目前一般不作首選藥物，只在其它藥無效或 有禁忌時(shí)應(yīng)用第19頁/共56頁奎尼丁的應(yīng)用注意事項(xiàng)收縮壓明顯下降（12kPa）、心率減慢（60bpm）、QRS時(shí)限延長25%—50%，均宜停藥觀察。用本藥復(fù)律時(shí)病人必須住院。心衰、血壓過低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用藥物相互作用：與藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)可加速其代謝；與地高辛合用時(shí)應(yīng)減少地高辛的用量；與普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁合用時(shí)應(yīng)減少本藥的用量。第20頁/共56頁Ib類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律輕度降低0相上升最大速率，略能減慢傳導(dǎo)速度；在特定條件下且能促進(jìn)傳導(dǎo)。抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。促進(jìn)K+外流，縮短復(fù)極過程第21頁/共56頁利多卡因(lidocaine)藥理作用降低自律性：蒲氏纖維減慢或加速傳導(dǎo)治療量當(dāng)胞外K+較高時(shí)——減慢傳導(dǎo)；對(duì)血K+降低或受損而部分除極的心肌，因促K+外流使蒲氏纖維超極化——加速傳導(dǎo)相對(duì)延長ERP：阻止2相少量Na+內(nèi)流所致。第22頁/共56頁臨床應(yīng)用:

窄譜，用于室性心律失常，如急性心?；颊叩氖以?、室速及室顫，可作為首選藥；此外對(duì)各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可使用。不良反應(yīng):

發(fā)生率為6%，多在靜注時(shí)發(fā)生，主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第23頁/共56頁利多卡因用法⑴常用量①靜脈注射1～1.5mg/kg體重(一般用50～100mg)作首次負(fù)荷量靜注2～3分鐘，必要時(shí)每5分鐘后重復(fù)靜脈注射1～2次，但1小時(shí)之內(nèi)的總量不得超過300mg(3支)。②靜脈滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注或用輸液泵給藥。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1～4mg速度靜滴維持，或以每分鐘0.015～0.03mg/kg體重速度靜脈滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量，以每分鐘0.5～1mg靜滴。即可用本品0.1％溶液靜脈滴注，每小時(shí)不超過100mg。⑵極量靜脈注射1小時(shí)內(nèi)最大負(fù)荷量4.5mg/kg體重(或300mg)最大維持量為每分鐘4mg。第24頁/共56頁【不良反應(yīng)】⑴本品可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等不良反應(yīng)。⑵可引起低血壓及心動(dòng)過緩。血藥濃度過高，可引起心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降。【禁忌】⑴對(duì)局部麻醉藥過敏者禁用。⑵阿－斯氏綜合征(急性心源性腦缺血綜合征)、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。第25頁/共56頁利多卡因注意事項(xiàng)用藥期間應(yīng)注意檢查血壓、監(jiān)測(cè)心電圖，并備有搶救設(shè)備；心電圖P-R間期延長或QRS波增寬，出現(xiàn)其他心律失?；蛟行穆墒С＜又卣邞?yīng)立即停藥。本品透過胎盤，且與胎兒蛋白結(jié)合高于成人，孕婦用藥后可導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過緩或過速，亦可導(dǎo)致新生兒高鐵血紅蛋白血癥。老年人用藥應(yīng)根據(jù)需要及耐受程度調(diào)整劑量，＞70歲患者劑量應(yīng)減半。超量可引起驚厥和心臟驟停。第26頁/共56頁苯妥因鈉(phenytoin),商品名為大侖丁(dilantin)藥理作用與利多卡因相似，且可直接抑制洋地黃中毒所致的觸發(fā)活動(dòng)，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，并與洋地黃競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為有效（首選藥）；對(duì)其它原因引發(fā)的室性心律失常也有效；對(duì)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)無效；對(duì)房性心律失常療效較差

不良反應(yīng)：靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及室顫、低血壓等。第27頁/共56頁苯妥因鈉使用方法靜注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化鈉注射液20-40ml中，于5-15分鐘內(nèi)靜脈緩慢推注(每分鐘不超過50mg)，必要時(shí)每隔5-10分鐘重復(fù)靜注100mg，2小時(shí)內(nèi)總量不超過0.5g。第28頁/共56頁Ic類：氟卡尼(flecainide)

普羅帕酮(propafenone，商品名為心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度。抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性廣譜，對(duì)室上性和室性心律失常均有效有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線抗心律失常藥使用。第29頁/共56頁普羅帕酮(propafenone，商品名為心律平)適應(yīng)癥適用于預(yù)防或治療室性或室上性異位搏動(dòng)，室性或室上性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征，電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等，對(duì)冠心病、高血壓所引起的心律失常有較好的療效。

第30頁/共56頁普羅帕酮注意事項(xiàng)1.由于本品有局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時(shí)吞服，不得嚼碎。2.不良反應(yīng)較少，主要為口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反應(yīng)還有頭痛、頭暈；其后可出現(xiàn)胃腸道障礙，如惡心、嘔吐、便秘等。老年用藥后可能出現(xiàn)血壓下降。也有出現(xiàn)房室阻斷癥狀。3.心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用。4.嚴(yán)重心力衰竭、心原性休克、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征（心動(dòng)過緩＋心動(dòng)過速綜合征），明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。5.如出現(xiàn)竇房性或房室性傳導(dǎo)高度阻滯時(shí)，可靜注乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素或間羥腎上腺素等解救。6.肝腎功能不全、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、低血壓病人慎用。

第31頁/共56頁普羅帕酮使用方法口服：治療量１日３００～９００ｍｇ，分４～６次服用。維持量１日３００～６００ｍｇ，分２～４次服用。必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下作靜注，每８小時(shí)靜注７０ｍｇ，或在１次靜注后繼以靜滴（每小時(shí)２０～４０ｍｇ）。

第32頁/共56頁II類藥——腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾(propranolol,心得安)和美托洛爾（metoprolol）藥理作用（阻斷β1受體、Na+通道；）降低自律性：竇房結(jié)、房室結(jié)減慢傳導(dǎo)速度：較大劑量有膜穩(wěn)定作用，減慢0相上升最大速率。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯延長作用臨床應(yīng)用室上性心律失常：包括房顫、房撲及陣發(fā)性室上速（此時(shí)常與強(qiáng)心苷合用）；也用于由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。室性心律失常：對(duì)運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)引發(fā)的效果良好；預(yù)防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%第33頁/共56頁美托洛爾的使用（選擇性β-受體阻斷藥）

1.治療高血壓100～200mg/次，一日2次，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后立即使用。急性心肌梗死主張?jiān)谠缙?，即最初的幾小時(shí)內(nèi)使用，因?yàn)榧纯淌褂迷谖茨苋芩ǖ幕颊咧锌蓽p小梗死范圍、降低短期(15天)死亡率(此作用在用藥后24小時(shí)即出現(xiàn))。在已經(jīng)溶栓的患者中可降低再梗死率與再缺血率，若在2小時(shí)內(nèi)用藥還可以降低死亡率。2.一般用法：可先靜脈注射美托洛爾2.5～5mg/次(2分鐘內(nèi))，每5分鐘一次，共3次10～15mg。之后15分鐘開始口服25～50mg，每6～12小時(shí)一次，共24～48小時(shí)，然后口服50～100mg/次，一日2次。不穩(wěn)定性心絞痛也主張?jiān)缙谑褂?，用法與用量可參照急性心肌梗死。第34頁/共56頁美托洛爾的使用（選擇性β-受體阻斷藥）3.急性心肌梗死發(fā)生心房纖顫時(shí)若無禁忌證可靜脈使用美托洛爾，其方法同上。心肌梗死后若無禁忌證應(yīng)長期使用，因?yàn)橐呀?jīng)證明這樣做可以降低心性死亡率，包括猝死。一般50～100mg/次，一日2次。4.在治療高血壓、心絞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等癥時(shí)一般25～50mg/次，一日2～3次，或100mg/次，一日2次。5.心力衰竭應(yīng)在使用洋地黃和/或利尿劑等抗心衰的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初6.25mg/次，一日2～3次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周增加6.25～12.5mg/次，一日2～3次，最大劑量可用至50～100mg/次，一日2次。最大劑量不應(yīng)超過300～400mg/天。第35頁/共56頁美托洛爾的禁忌癥低血壓、顯著心動(dòng)過緩(心率<45/分鐘)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循環(huán)灌注不良、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的周圍血管疾病。妊娠期使用β-受體阻滯劑可引起各種胎兒?jiǎn)栴}，包括胎兒發(fā)育遲緩。β-受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，尤其是心動(dòng)過緩，因此在妊娠或分娩期間不宜使用。第36頁/共56頁美托洛爾的注意事項(xiàng)1.普萘洛爾能延緩使用胰島素后血糖水平的恢復(fù)，但選擇性β1-受體阻滯藥的這一不良反應(yīng)較小。須注意用胰島素的糖尿病病人在加用β-阻滯劑時(shí)，其β-受體阻滯作用往往會(huì)掩蓋低血糖的癥狀如心悸等，從而延誤低血糖的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但在治療過程中選擇性β1-受體阻斷藥干擾糖代謝或掩蓋低血糖的危險(xiǎn)性要小于非選擇性β-受體阻斷藥。2.長期使用本品時(shí)如欲中斷治療，須逐漸減少劑量，一般于7～10天內(nèi)撤除，至少也要經(jīng)過3天。尤其是冠心病患者驟然停藥可致病情惡化，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過速。

3.大手術(shù)之前是否停用β-阻滯劑意見尚不一致，β-受體阻滯后心臟對(duì)反射性交感興奮的反應(yīng)降低使全麻和手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，但可用多巴酚丁胺或異丙基腎上腺素逆轉(zhuǎn)。盡管如此，對(duì)于要進(jìn)行全身麻醉的患者最好停止使用本藥，如有可能應(yīng)在麻醉前48小時(shí)停用。第37頁/共56頁美托洛爾的注意事項(xiàng)4.用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用α-受體阻斷藥。5.低血壓、心臟或肝臟功能不全時(shí)慎用。

6.慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘患者應(yīng)慎用美托洛爾，如需使用以小劑量為宜，且劑量一般應(yīng)小于同等效力的阿替洛爾。對(duì)支氣管哮喘的患者應(yīng)同時(shí)加用β2受體激動(dòng)劑，劑量可按美托洛爾的使用劑量調(diào)整。

7.對(duì)心臟功能失代償?shù)幕颊邞?yīng)在使用洋地黃和（或）利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用美托洛爾，具體用法參見(用法用量)。

8.不宜與維拉帕米同時(shí)使用，以免引起心動(dòng)過緩、低血壓和心臟停搏。

9.在治療Ⅰ型糖尿病(IDDM)患者時(shí)須小心觀察。第38頁/共56頁美托洛爾的注意事項(xiàng)過量可導(dǎo)致顯著的低血壓和心動(dòng)過緩，這時(shí)可以先靜脈注射1～2mg阿托品，之后再給予間羥胺或去甲腎上腺素。若靜脈注射β-受體阻滯劑導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)如房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩或低血壓時(shí)，可以通過β-受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素1～5μg/分鐘迅速糾正。第39頁/共56頁III類——延長APD的藥物：胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮)藥理作用：阻滯Na+、Ca2+、K+通道，阻斷和受體作用。降低自律性：竇房結(jié)、蒲氏纖維；阻滯Na+、Ca2+通道，阻斷受體。減慢傳導(dǎo)速度：蒲氏纖維、房室結(jié)；阻滯Na+、Ca2+通道。顯著延長APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纖維；阻滯K+及失活態(tài)Na+通道。第40頁/共56頁

胺碘酮的臨床應(yīng)用廣譜、作用強(qiáng)，半衰期長，故服藥次數(shù)少可用于室上性及室性心律失常陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上速：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律室性心律失常：早搏、室速靜注有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。

第41頁/共56頁胺碘酮的用法靜脈：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持，6小時(shí)后減至0.5～1mg/min,一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3～4天。口服：成人常用量：治療室上性心律失常，每日0.4～0.6g，分2～3次服，1～2周后根據(jù)需要改為每日0.2～0.4g維持,部分病人可減至0.2g,每周5天或更小劑量維持。治療嚴(yán)重室性心律失常，每日0.6～1.2g，分3次服，1～2周后根據(jù)需要逐漸改為每日0.2～0.4g維持。第42頁/共56頁胺碘酮的禁忌癥1．嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常者禁用。2．Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)者禁用。3．心動(dòng)過緩引起暈厥者禁用。4．各種原因引起彌漫性肺間質(zhì)纖維化者禁用。5．對(duì)本品過敏者禁用。第43頁/共56頁胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)或低下角膜黃色微粒沉淀肺間質(zhì)纖維化：0.5-1.5%,預(yù)后嚴(yán)重。皮膚對(duì)光敏感心律失常：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。第44頁/共56頁IV類藥—Ca2+拮抗藥（維拉帕米，商品名異搏定

verapamil)抗心律失常作用降低自律性、減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)：竇房結(jié)、房室結(jié)減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)、房室結(jié)延長有效不應(yīng)期臨床應(yīng)用對(duì)陣發(fā)性室上速效好而快（首選藥）對(duì)房撲和房顫可減慢心室率對(duì)大部分室性心律失常無效第45頁/共56頁維拉帕米，商品名異搏定口服:成人:40～80mg每日3～4次。靜注:成人5～10mg溶于葡萄糖液20ml，緩慢靜注。隔10～15分鐘可重復(fù)l～2次，如無效則停用，考慮用其他藥物或措施；有效后改靜滴，滴速0.1mg/分或口服。兒童:每次0.1～0.3mg/kg，15分鐘后重復(fù)1次，無效則停藥。

第46頁/共56頁維拉帕米的注意事項(xiàng)可見惡心、便秘、頭痛、眩暈。偶有皮膚反應(yīng)和呼吸困難、竇