抗生素的規(guī)范安全應(yīng)用

抗生素的規(guī)范安全應(yīng)用第1頁/共107頁樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原

規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)病原測(cè)定藥敏結(jié)合臨床評(píng)價(jià)依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法＊針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案＊科學(xué)的給藥方案

劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第2頁/共107頁2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)主要地區(qū)12所教學(xué)醫(yī)院收集36216株KB法藥敏，CLSI2008版判斷結(jié)果G＋

30.5%,G-69.5%第3頁/共107頁感染變化G-(69.5%)

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加

(綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿…)G＋(30.5％)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加第4頁/共107頁2008年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)MRSA占55.9％兒童醫(yī)院14.8,20.4％MRCNS占75.9％兒童醫(yī)院相仿肺炎球菌PSSP成人78.8、兒童9.6％

PISP成人14.1、兒童58％

PRSP成人7.1%、兒童32.4%腸球菌糞腸球菌47.4%屎腸球菌41.8%,

其他10.8%第5頁/共107頁MRSA第6頁/共107頁主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF可透過

可透過少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第7頁/共107頁利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染第8頁/共107頁產(chǎn)ESBLs菌大問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻200856.2%,43.6%導(dǎo)致問題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類第9頁/共107頁腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例

2008大腸桿菌56.2%肺桿43.6%奇異變形16.9%第10頁/共107頁E.coli/ELBLs第11頁/共107頁ESBLs(＋，－)菌株耐藥率

大腸桿菌肺桿奇異變形

E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7環(huán)丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1第12頁/共107頁ESBLs(＋，－)菌株耐藥率

大腸桿菌肺桿奇異變形

E+E-E+E-E+E-亞胺培南

0.30.21.50.91.21.7美羅培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2第13頁/共107頁ESBLS感染的用藥*

碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*三、四代頭孢不確切第14頁/共107頁碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能Meropenem克倍寧

Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性

++

+

+第15頁/共107頁碳青霉素類主要適應(yīng)證

產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染第16頁/共107頁國內(nèi)已有供應(yīng)的新品種

上市年份已批適應(yīng)證首創(chuàng)公司特點(diǎn)劑量多尼培南日2005復(fù)雜腹腔內(nèi)感染日本鹽也義對(duì)綠膿和PRSP0.25～1gqdDoripenem美2005復(fù)雜泌尿感染優(yōu)于美羅,對(duì)腎～tidVAP去氫肽酶穩(wěn)定,中樞神經(jīng)毒性低法羅培南日1997皮膚軟組織感染日本山之內(nèi)口服給藥方便150～200mgFaropenem呼吸系感染tid

婦產(chǎn)科、口腔感染第17頁/共107頁酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被-內(nèi)酰胺酶降解第18頁/共107頁

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～+++

+++

++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌

+++

+++中樞感染

+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第19頁/共107頁酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染第20頁/共107頁頭霉素二代頭孢

+

抗厭氧菌

頭孢西丁Cefoxitin

頭孢美唑Cefmetazole

頭孢替坦Cefotetan

頭孢拉宗Cefbuperazone

頭孢咪諾

Cefminox第21頁/共107頁非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性桿菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株數(shù))汪復(fù)，等.中國抗感染化療雜志.第22頁/共107頁非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5

－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8第23頁/共107頁非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0

－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6

－

1.314.515.0

9.438.6

－13.697.248.036.842.2

－21.868.9

19.754.9

24.5

－

15.4第24頁/共107頁碳青霉烯類臨床重大價(jià)值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復(fù)等,2007中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國感染化療雜志8（5）：325，2008第25頁/共107頁“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全第26頁/共107頁1.抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類

泛耐藥菌（PDR）多粘菌素第27頁/共107頁2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染第28頁/共107頁感染部位藥物濃度足夠高骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；

慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第29頁/共107頁

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙伏立康唑培氟阿米卡星萬古磷霉素第30頁/共107頁2．選擇易到達(dá)感染部位的抗菌藥女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解.5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)（－）?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強(qiáng)抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。2.4請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院第31頁/共107頁患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕

30

4/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史

既往史第32頁/共107頁入院查體T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡(jiǎn)單對(duì)答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律規(guī)則，語顫無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無膨隆，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。第33頁/共107頁2009－2－4：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%↑；二氧化碳分壓3.84KPa↓；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接膽紅素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時(shí)間12.80秒；血紅蛋白93.30；中性粒細(xì)胞％84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院輔助檢查

第34頁/共107頁分析重點(diǎn)診斷、鑒別診斷針對(duì)病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用第35頁/共107頁

各種腦膜炎的CSF病種壓力外觀WBCN％L糖蛋白CL－染色培養(yǎng)化腦（未治）↑混、膿樣

>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化膿（治療中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

結(jié)核性↑毛玻璃

<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌

85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正?！[球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－腦腫瘤?！?，稍混0－5000～95↓正常↑正?！?＋－/＋膿腫第36頁/共107頁結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.臨床：發(fā)熱和頭痛>14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)>20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性C.放射學(xué)：頭部CT符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強(qiáng)D.神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核

第37頁/共107頁判斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)腦①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。高度可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)。可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何1條。腦脊液中ADA、γ-干擾素升高，結(jié)核硬脂酸陽性，及TB-DNAPCR結(jié)合探針檢測(cè)陽性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要依據(jù)

第38頁/共107頁目前診斷1、血行播散性肺結(jié)核伴感染初治2、結(jié)核性腦膜炎3、孕30

4/7周第39頁/共107頁3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第40頁/共107頁抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺.第41頁/共107頁肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用第42頁/共107頁腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物

特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用第43頁/共107頁

3.科學(xué)給藥方案劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第44頁/共107頁時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid第45頁/共107頁時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE不明顯C≥5MIC殺菌速率不變T>MIC殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥第46頁/共107頁時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）T>MIC療效給藥間期×0.4～0.5有效率>85%給藥間期×0.6～0.7細(xì)菌根治率高第47頁/共107頁濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑第48頁/共107頁濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性PAE明顯第49頁/共107頁濃度依賴性抗菌藥

藥物

細(xì)菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮氨基苷類G－桿肺炎球菌G－桿100～12525～63≥8～108～10第50頁/共107頁突變選擇窗口(MSW)服藥后時(shí)間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖第51頁/共107頁FQs－PK/PD

濃度依賴型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC)G＋球菌、免疫健全患者：AUIC≥30 G－桿菌、免疫損害患者：AUIC≥100(125)第52頁/共107頁聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案第53頁/共107頁概念不良反應(yīng)adversereactions毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、三致作用、二重感染副作用sideeffects固有效應(yīng)（窄）同上（廣）副反應(yīng)sidereactions固有效應(yīng)（窄）同上（廣）第54頁/共107頁腎毒性腎毒性抗菌藥蛋白尿管型尿尿RBC尿量酸性尿轉(zhuǎn)堿

尿毒癥內(nèi)生肌酐清除氮質(zhì)血癥血肌酐尿鉀氨基苷類萬古、去萬古甲多粘兩性B第55頁/共107頁毒性前庭毒鏈﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蝸毒新﹥阿米、卡﹥妥、慶、鏈﹥奈替

腎毒新﹥慶≥妥≥阿米≥奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯新>鏈>卡、阿米>慶、妥第56頁/共107頁腎毒性

大多給藥后3～6d發(fā)生，停藥5d內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)多粘菌素用藥4d內(nèi)蛋白尿、血尿20%

用藥4d內(nèi)腎小管壞死2%兩性B不同程度可逆→不可逆幾乎都有萬古霉素大劑量7～10天后多見5%氨基糖苷類用藥4～6d尿液可逆變化10%第57頁/共107頁氨基糖苷類注意事項(xiàng)不作常規(guī)藥用于門、急診治療咽痛等呼吸道感染、單純尿感新生兒、嬰幼兒、老人避免應(yīng)用，必須選用時(shí)嚴(yán)格調(diào)整劑量，必要時(shí)作血藥濃度監(jiān)測(cè)孕婦、哺乳婦避免選用不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、強(qiáng)利尿劑合用按輕、中、重度腎功能不全調(diào)整劑量，大約為正常劑量2/3～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10嚴(yán)格控制口服與外用第58頁/共107頁萬古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌第59頁/共107頁主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第60頁/共107頁第61頁/共107頁第62頁/共107頁夫西地酸

Fusidicacid殺菌劑主要作用于G＋菌包括MRSA，難辨梭菌等體外:單用細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥。但某些國家長期局部用藥，耐藥增長并不明顯口服吸收好。藥物分布廣，膿液中濃度高，但難入CSF毒性低。不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)，皮膚、靜脈刺激等。肝功能不全者慎用。第63頁/共107頁夫西地酸適應(yīng)證靜脈給藥主要用于葡萄球菌包括MRSA所致嚴(yán)重感染，需聯(lián)合用藥特別適用于不能耐受萬古、去甲萬古者口服作為維持治療，也用于偽膜性腸炎第64頁/共107頁磷霉素抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括綠膿桿菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類等合用常具協(xié)同作用口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者可選用第65頁/共107頁磷霉素適應(yīng)證敏感菌輕中度感染。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥不明病原菌感染肝、腎功能不全者感染第66頁/共107頁利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染第67頁/共107頁多烯類兩性B*抗菌譜廣念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉*用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應(yīng)較突出。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性，心毒性，神經(jīng)系毒性*劑量嚴(yán)格*測(cè)驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月第68頁/共107頁真菌累及部位首選可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關(guān)節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B

組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑

深部真菌感染累及部位及選用藥物第69頁/共107頁兩性B脂質(zhì)體

*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者*不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高第70頁/共107頁制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時(shí)的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗(yàn)劑量需要需要

不需不需表兩性霉素B不同制劑的比較第71頁/共107頁氟胞嘧啶

*主要作用隱球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入腦*不良反應(yīng)較兩性B少*單用易致細(xì)菌耐藥第72頁/共107頁吡咯類

*抗真菌譜較5FC廣，伊曲康唑，伏立康唑?qū)η褂行?口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入腦*不良反應(yīng)明顯較兩性B低，酮康唑肝毒性，致畸第73頁/共107頁吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)

廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損

不廣差異大有一定作用

55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣

較強(qiáng)強(qiáng)

96

＋

曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等第74頁/共107頁

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白結(jié)合率（％）80901199口服吸收較好少完全少血腦屏障通透性差差好差不良反應(yīng)較多較少少少第75頁/共107頁卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d第76頁/共107頁腎毒性氨芐阿莫利福平間質(zhì)性腎炎一代頭孢（Ⅱ.>Ⅰ.Ⅴ.）慎與腎毒性抗菌藥或強(qiáng)利尿劑合用第77頁/共107頁腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外第78頁/共107頁氨基糖甙類維持量的計(jì)算法(按沖擊量的%計(jì)算)

內(nèi)生肌酐清除率 給藥期間

(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21第79頁/共107頁減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10第80頁/共107頁腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)腎功能減退注：新舊系數(shù)換算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl第81頁/共107頁內(nèi)生肌酐清除率男＝140—年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72×第82頁/共107頁中樞毒性青霉素腦病，腦脊液中濃度>8u/ml亞胺培南干擾r—GABA與受體結(jié)合環(huán)丙沙星等眼球震顫、抽搐普魯卡因青腦、肺血管阻塞第83頁/共107頁碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+第84頁/共107頁厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%第85頁/共107頁氟喹諾類品種比較 G－

G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第86頁/共107頁神經(jīng)損害、神經(jīng)-肌肉接頭阻滯耳神經(jīng)聽力氨基苷類（新、卡、阿米）、萬古、多粘、米諾、氯耳神經(jīng)前庭易忽視，鏈、慶、妥、奈替米星視神經(jīng)炎乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神經(jīng)-肌肉接頭阻滯氨基苷、林可生骨神經(jīng)損傷青霉素肌注第87頁/共107頁肝毒性抗結(jié)核藥磺胺藥大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類β-內(nèi)酰胺類變態(tài)反應(yīng)林可類藥物干擾喹諾酮類GPT第88頁/共107頁肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用第89頁/共107頁凝血功能拉氧頭孢、頭孢孟多頭孢哌酮抑制腸道細(xì)菌凝血酶元（四氮唑）合成VitK出血凝血功能凝血酶第90頁/共107頁第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 +++

+ 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第91頁/共107頁氧頭孢烯類拉氧頭孢M(jìn)oxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高、 未見出血傾向 三代頭孢＋抗厭氧菌第92頁/共107頁替馬沙星綜合癥

temafloxacin

肝功能損害溶血反應(yīng)（主）

凝血功能障礙，多臟器損害