抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)解析

抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)解析第1頁/共39頁2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動方案解讀醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。第2頁/共39頁各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標體系。第3頁/共39頁抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。第4頁/共39頁建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。

醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應(yīng)目錄。第5頁/共39頁加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。第6頁/共39頁

預(yù)防用藥的具體要求住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。第7頁/共39頁加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第8頁/共39頁落實抗菌藥物處方點評制度

充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。第9頁/共39頁國家衛(wèi)計委2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知增加的內(nèi)容加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。第10頁/共39頁增強醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥意識。加大合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義?？梢跃帉懣咕幬锖侠響?yīng)用知識手冊、制作提醒標識，加強對醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范引導(dǎo)；同時，利用宣傳欄、網(wǎng)站等平臺，開展對社會公眾的宣傳教育。

第11頁/共39頁預(yù)防用藥的選擇圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染第12頁/共39頁手術(shù)部位感染最常見的病原菌手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。第13頁/共39頁各部位細菌感染的特點皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌。在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第14頁/共39頁不需預(yù)防用藥的情況清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)野無污染如腹股溝疝修補術(shù)包括補片修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物第15頁/共39頁清潔手術(shù)下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間超過2小時污染機會增多者手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等腹股溝疝補片修補術(shù)不包括在內(nèi)存在感染相關(guān)高危因素者高危因素包括年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等、營養(yǎng)不良等。第16頁/共39頁清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥情況上、下呼吸道手術(shù)上、下消化道手術(shù)泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染故此類手術(shù)需預(yù)防用藥第17頁/共39頁污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第18頁/共39頁不屬于預(yù)防用藥范疇的情況術(shù)前已經(jīng)存在細菌性感染的手術(shù)如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物。第19頁/共39頁經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。第20頁/共39頁預(yù)防用藥的選擇選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學(xué)特點和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素為首選第21頁/共39頁下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

第22頁/共39頁對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染必要時可聯(lián)合使用。第23頁/共39頁MRSA檢出率高時抗菌藥的應(yīng)用在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時如進行人工材料植入手術(shù)如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器植入、人工關(guān)節(jié)置換等也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染第24頁/共39頁預(yù)防用藥的方法1、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2、如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3、手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。4、接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。5、污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第25頁/共39頁單次劑量嚴格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，例如頭孢呋辛說明書：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）嚴重感染或罕見敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）腦膜炎，每8小時不超過3g,。當我們選擇作為預(yù)防感染時按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具體劑量根據(jù)患者的情況（如體重）決定。第26頁/共39頁注意溶媒的選擇部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進β-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價損失10％左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時間(50～60min)內(nèi)注射完。溶媒量要適量，例如對頭孢類藥物過敏患者在針對G+選用克林霉素時，說明書有明確規(guī)定每600mg用100—200ml；針對G-選用氨曲南時，說明書明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中。第27頁/共39頁不要隨意更換藥品盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用，據(jù)很多資料顯示，術(shù)后預(yù)防用藥和整個圍手術(shù)期不用藥物，發(fā)生感染的幾率相差不大。第28頁/共39頁聯(lián)合用藥大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。第29頁/共39頁頭孢西丁某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥第30頁/共39頁抗菌藥選擇選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。第31頁/共39頁心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)藥物選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。第32頁/共39頁進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)的抗菌藥選擇進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。第33頁/共39頁下消化道、涉及陰道及經(jīng)口咽部粘膜手術(shù)藥物選擇下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時合用抗厭氧菌藥物。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。第34頁/共39頁肝、膽系統(tǒng)手術(shù)藥物選擇肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。

第35頁/共39頁病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)所致的SSI（手術(shù)切口感染）流行時。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有