抗菌藥物在門急診的應(yīng)用與誤區(qū)

抗菌藥物在門急診的應(yīng)用與誤區(qū)第1頁/共44頁抗菌藥物在門急診的應(yīng)用與誤區(qū)第2頁/共44頁3引子抗菌藥物在門急診使用非常頻繁；多用于呼吸道、尿路等常見感染；看似容易，錯(cuò)誤觀念和做法多見；是今年抗菌藥物管理重點(diǎn)；第3頁/共44頁提要患者分層與治療門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第4頁/共44頁經(jīng)驗(yàn)治療在患者分層基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選

用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥；門、急診常常選擇經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測(cè)時(shí)的選擇；經(jīng)濟(jì)考慮；第5頁/共44頁6目標(biāo)（病原）治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)；更少或更窄譜藥物；更合理劑量和療程；更安全、有效和經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染（心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）應(yīng)力爭(zhēng)病原治療；病原體種類和MIC決定了抗生素的選擇、劑量和療程。一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；第6頁/共44頁心內(nèi)膜炎抗生素選擇（指南）金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素第7頁/共44頁草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)

首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素

penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑第8頁/共44頁9疾病分層根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對(duì)患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度，用藥史等）；分層推斷可能的病原體與耐藥性；通過分層控制風(fēng)險(xiǎn)，決定醫(yī)療資源的動(dòng)員程度：檢查項(xiàng)目多寡；抗感染方案抗菌譜；治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；門、急診可供決策時(shí)間短，可動(dòng)用資源少，醫(yī)生常為單兵作戰(zhàn)，合理分層在尤其重要；第9頁/共44頁10尿路感染的診斷分類第10頁/共44頁單純性膀胱炎病原學(xué)第11頁/共44頁單純性腎盂腎炎病原學(xué)第12頁/共44頁復(fù)雜性尿路感染病原學(xué)第13頁/共44頁導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)（>4周）第14頁/共44頁不同類別尿路感染病原體不同；藥物選擇不同；給藥途徑不同；療程不同；急性單純性膀胱炎：3-5天，如為孕婦或病程長(zhǎng)等情況7天；急性單純性腎盂腎炎，7-14天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染，10-14天或者更長(zhǎng)。第15頁/共44頁社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；流感嗜血桿菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：

肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌；銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌；金葡菌（MRSA為主）；

兩者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐藥程度迥異；第16頁/共44頁17社區(qū)獲得性肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體人群病原體<2歲呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌吸入?yún)捬蹙?，化學(xué)或阻塞因素支擴(kuò)銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌阻塞性肺炎厭氧菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團(tuán)菌口腔衛(wèi)生差厭氧菌AIDS/HIV結(jié)核分支桿菌，伊氏肺孢菌，真菌，巨細(xì)胞病毒（CMV）與蝙蝠接觸組織胞漿菌，鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌第17頁/共44頁18分層的量化：肺炎患者嚴(yán)重程度評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003評(píng)估指標(biāo)20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加年齡≥65歲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)較好判斷是否需要住院治療簡(jiǎn)易簡(jiǎn)易FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.第18頁/共44頁IDSA/ATS社區(qū)獲得性肺炎指南分層門診患者：既往健康，且3個(gè)月內(nèi)無使用抗菌藥物史；存在基礎(chǔ)疾病，或3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物使用史；大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)；住院患者；ICU患者：一般情況；懷疑銅綠假單胞菌感染；懷疑MRSA感染；第19頁/共44頁不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；?－內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素具有抗假單胞菌活性的?－內(nèi)酰胺類抗生素；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的?－內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.我國(guó)CAP診斷和治療指南推薦建議第20頁/共44頁提要經(jīng)驗(yàn)治療、病原治療與患者分層門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第21頁/共44頁門急診的理想抗菌藥物有效：覆蓋社區(qū)感染常見病原體；感染部位組織濃度高；安全（患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）不良反應(yīng)少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力小；經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；第22頁/共44頁23青霉素類類別：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），廣譜（阿莫西林、氨芐西林），抗假單胞菌（哌拉西林）；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；安全，但過敏反應(yīng)易見；給藥不便：青霉素皮試：無論靜脈、口服；半衰期短，需多次給藥；第23頁/共44頁頭孢菌素類多個(gè)類別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度。口服頭孢菌素尤其三代給藥劑量常不足；不良反應(yīng)少；多數(shù)半衰期短，需多次給藥；頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，在門急診具有獨(dú)特價(jià)值！第24頁/共44頁第三代頭孢不同品種的差異藥物抗菌活性藥動(dòng)學(xué)鏈球菌屬銅綠假單胞清除途徑其他頭孢曲松+++--膽道半衰期長(zhǎng)頭孢噻肟+++--腎臟頭孢他啶++++腎臟頭孢哌酮++++膽道中樞濃度低第25頁/共44頁常用口服頭孢菌素的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥物劑量給藥途徑

口服吸收率(％)血峰濃度(mg/L)半減期(小時(shí))頭孢拉定0.5g口服90161～1.5頭孢克洛0.5g口服93130.8頭孢丙烯500mg口服9510.51.5頭孢呋辛酯250mg口服

524.11.5頭孢托侖酯0.4g口服

1641.6頭孢地尼300mg口服251.61.7～1.8頭孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8頭孢克肟0.4g口服503～53.1法羅培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐藥菌感染等同安慰劑第26頁/共44頁頭霉素類抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對(duì)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)；部分產(chǎn)品影響凝血功能；半衰期短，需多次給藥；預(yù)防感染適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多（社區(qū)肺炎、尿感等無需覆蓋厭氧菌的感染）；第27頁/共44頁酶抑制劑復(fù)方抗菌譜覆蓋革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌）感染；半衰期短，需多次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國(guó)有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”；第28頁/共44頁氟喹諾酮類抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（炭疽、鼠疫等）；生物利用度、組織濃度高；左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥；不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道；兒童、孕婦避免使用；非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；第29頁/共44頁氟喹諾酮類不同品種的差異藥物抗菌活性G+G-厭氧菌不典型病原體環(huán)丙沙星+++++++左氧氟沙星++++++++莫西沙星++++++++++*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染第30頁/共44頁新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素；對(duì)不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高；阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方案；生物利用度高；組織濃度高；可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥；不良反應(yīng)少；第31頁/共44頁提要經(jīng)驗(yàn)治療、病原治療與患者分層門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第32頁/共44頁錯(cuò)誤觀念和做法不加區(qū)分的“重錘療法”；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療都應(yīng)該從窄譜、廉價(jià)藥物開始；經(jīng)驗(yàn)治療精髓是評(píng)估病情后恰當(dāng)火力；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療不能使用特殊級(jí)藥物；抗菌藥物分級(jí)旨在通過權(quán)限限制（誰有權(quán)處方）減少濫用；有別于臨床“首選、備選”或“一、二、三線”概念（優(yōu)先選擇何種藥物）；第33頁/共44頁較易透過血腦屏障的抗生素：哌拉西林

阿莫西林

頭孢曲松鈉

甲硝唑

利巴韋林

阿昔洛韋

更昔洛韋異煙肼

利福平

吡嗪酰胺

利福噴汀

不易透過血腦屏障，但能透過有炎癥的血腦屏障的抗生素:青霉素鈉、氨芐西林、舒巴坦-氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢吡肟、美羅培南、硫酸阿米卡星、克林霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、利福平

難于透過血腦屏障的抗生素:

頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢唑啉、林可霉素、紅霉素、亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)第34頁/共44頁35社區(qū)感染病原體檢查常見問題痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰卻難得一見；檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；第35頁/共44頁痰培養(yǎng)注意事項(xiàng)（1）痰標(biāo)本常受到口咽部定居細(xì)菌的污染，分離得到的細(xì)菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，應(yīng)清晨先漱口再?gòu)臍夤苌畈靠瘸鎏狄?密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)進(jìn)行多次培養(yǎng)。（2）痰液的細(xì)胞學(xué)篩選：痰液涂片后光學(xué)顯微鏡檢查，每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)胞大于25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5，即為合格痰標(biāo)本。（3）纖支鏡防污染毛刷獲取標(biāo)本。第36頁/共44頁尿培養(yǎng)注意事項(xiàng)（1）尿液收集要新鮮，放置時(shí)間不宜超過1小時(shí)，否則細(xì)菌大增，出現(xiàn)假陽性。（2）留取前外陰消毒。（3）無菌試管收集中段尿。（4）尿培養(yǎng)前曾使用抗菌藥物，可出現(xiàn)假陰性。第37頁/共44頁38社區(qū)呼吸道感染診治常見問題以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)判斷病原體；治療社區(qū)RTI（呼吸道感染防治）使用氨基糖苷類或克林霉素；治療CAP忽視非典型病原體；氨芐西林、頭孢曲松與青霉素配伍治療CAP：基于對(duì)藥物抗菌譜的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；前兩者基本覆蓋后者抗菌譜，并無必要加用青霉素；第38頁/共44頁39社區(qū)呼吸道感染診治常見問題各類β-內(nèi)酰胺藥物均一天一次給藥；二、三代口服頭孢菌素劑量偏小；左氧氟沙星一天多次給藥；混淆重癥感染與耐藥菌感染（毒力≠耐藥）：過多使用碳青霉烯類；無依據(jù)使用抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)藥物（社區(qū)呼吸道感染MRSA少見）；治療扁桃體炎療程不足（應(yīng)>10d，保證清除溶血鏈球菌，減少?gòu)?fù)發(fā)，風(fēng)濕熱、腎小球腎炎）；第39頁/共44頁40社區(qū)呼吸道感染診治常見問題呼吸道感染濫用利巴韋林；利巴韋林證實(shí)有效或可能有效：丙肝（口服）、出血熱（靜脈）、小兒呼吸合胞感染（霧化）；利巴韋林治療SARS（冠狀病毒）被認(rèn)為無效；普通感冒（鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒