健身房會員健康調查問卷_第1頁
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文檔簡介

1、健康問卷為了讓我們更了解您的健康狀況，請您如實回答下列問題，以便使您的訓練更安全，有效。我 們承諾維護您的隱私權益，不會將以下內容透漏給第三方。健康咨詢：如果您有以下疾病請勾選（）高血壓心絞痛心肌梗塞貧血肺炎關節(jié)炎癌癥腎功能衰竭痔瘡 膽結石糖尿病支氣管炎哮喘胃病闌尾炎肝炎椎間盤突出 抑郁癥 白血病偏頭痛神經衰弱風濕癲癇頸椎病痛風 坐骨神經痛 營養(yǎng)不良 其他疾病您是否有其他任何被確診的疾?。渴?否您的關節(jié)、韌帶和肌肉是否受過任何損傷？是 否在哪個部位？ 您是否曾經骨折？是 否在哪個部位？您的直系親屬中是否有人有心臟病史？是 否您的家族中是否有腎臟、中風、白血病患者？是 否他（她）與您是什么關系？

2、 您現在是否在服用任何處方類藥物？是 否您最近的體重是否有大幅度的變化？是 否在時間內增加/減少了公斤您是否有任何的過敏史？是 否生活習慣：您吸煙嗎？是 否平均一天支。您喝酒嗎？是 否平均大概時間一次。您的睡眠質量如何？ 睡到自然醒過程中驚醒 半夢半醒非常驚醒 晚上不想睡早晨起不來您覺得您的整體壓力程度如何？很大一般不大很輕松您覺得您的整體健康狀況如何？不太好一般還不錯相當好您曾參加過何種競技體育比賽？您現在經常做那些運動？您是否經常熬夜至凌晨？是 否您的日常飲食中較多的是？紅肉白肉蔬菜谷物加工食品零食當飯其他您是否經常在外應酬吃飯？是 否您平時最喜歡吃的零食是什么？您每天的飲水量是多少？（不

3、包括飲料）？不到一杯1-3 杯子3-6 杯6 杯以上您平時出行主要是步行還是駕車？您現在是否服用任何運動補劑？您現在是否正在進行與正常飲食較大差異的飲食計劃？健身目標：塑身產后恢復病后恢復提高柔韌度改善脊椎問題改善飲食狀況減輕壓力減脂減輕體重增加肌肉競技比賽提高心肺能力更適合某些運動其他本人自愿參與運動訓練課程，以嘗試改善和提高自己的身體健康水平，本人意識到所有的練習都會導致人體生理負荷量的改變，并有時可能引起技能水平出現某些異?，F象。本人意識到運動訓練課程的目的是為了發(fā)展和保持心肺功能，體脂比例，柔韌性及力量水平，訓練計劃是根據會員本身的興趣與需要，以及專家的建議所編寫的。本人意識到運動訓練課程中，本人必須負責監(jiān)督自己的身體狀況。如有感到任何不適的征兆，如肌肉拉傷、軟組織損傷、暈眩、心臟不適等，本人會立即停止練習并將情況告知健身教練。本人在做身體狀況評定測試和參加此課程前，已征詢過醫(yī)生的意見，并征得了醫(yī)生的同意。介于本人獲準參加俱樂部所

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