患者教育冠心病血脂管理

患者教育冠心病血脂管理第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四引言挑戰(zhàn)一：從循證醫(yī)學(xué)研究到治療指南挑戰(zhàn)二：冠心病人群的規(guī)范化降脂治療方案？

--標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療挑戰(zhàn)三：如何提高冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率？主要內(nèi)容第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)!

沒有膽固醇，就沒有冠心病!第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四冠心病死亡率變化主要原因：

膽固醇水平的增高(約77%)第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1984年-1999年

北京人群總膽固醇水平升高了24%第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者治療達(dá)標(biāo)率最低全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組，中華心血管病雜志；２００２（２）：LDL-C<100mg/dL2000年中國12個(gè)大城市25家3級甲等醫(yī)院2280例高膽固醇患者的調(diào)查總達(dá)標(biāo)率動(dòng)脈粥樣硬化有危險(xiǎn)因素?zé)o動(dòng)脈粥樣硬化無危險(xiǎn)因素LDL-C<140mg/dLLDL-C<120mg/dL第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2006年血脂達(dá)標(biāo)率有所提高，但高危人群仍不理想中國21家省部級醫(yī)院和6家地市級醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究,2006年11月30日;中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)LDL-C達(dá)標(biāo)率%n=137LDL-C<160mg/dln=118LDL-C<130mg/dln=153LDL-C<130mg/dl*n=361LDL-C<100mg/dl#n=1325LDL-C<70mg/dln=209485.4%78.0%61.4%30.5%22.3%33.8%*基線LDL-C=100~129mg/dl,LDL-C<100mg/dl為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值#基線LDL-C<100mg/dl,LDL-C下降≥30%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值24%血脂異常患者依據(jù)2004年ATPⅢ不同危險(xiǎn)分層LDL-C達(dá)標(biāo)率第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1994-2002年北京ACS住院患者中58%是既往已確診的冠心病患者趙冬，第六屆國際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告。曾確診冠心病第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四膽固醇水平的增加導(dǎo)致冠心病死亡的增加中國人群膽固醇水平的升高是冠心病死亡率增加的重要影響因素中國高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者治療達(dá)標(biāo)率僅為16.6%，近年呈現(xiàn)增長趨勢，但高危人群的達(dá)標(biāo)率與新指南要求仍有顯著差距小結(jié)第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四挑戰(zhàn)之一：患者的危險(xiǎn)分層與調(diào)脂目標(biāo)第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四LDL-C3.1-3.7mmol/LLDL-C3.7mmol/L無高血壓,其他因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓,或其他因素?cái)?shù)3低危中危高血壓,且其他因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危**中國血脂異常防治指南危險(xiǎn)分層*危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征(ACS)、冠心病合并糖尿病為極高危《中國血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80《中國血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者高危人群的LDL-C治療目標(biāo)值為<2.6mmol/L*《中國血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

極高危病人的LDL-C治療目標(biāo)值為<2.0mmol/L中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:

急性冠脈綜合征病人糖尿病《中國血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四挑戰(zhàn)一對策：他汀可顯著降低冠心病患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層，極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為<2.0mmol/L高?；颊叩氖走x降脂目標(biāo)為<2.6mmol/L

中?；颊叩慕抵繕?biāo)為<3.1mmol/L低?；颊叩慕抵繕?biāo)為<3.7mmol/L《中國血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四挑戰(zhàn)之二：穩(wěn)定性冠心病的規(guī)范化降脂治療方案:--標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療?第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四挑戰(zhàn)二對策：標(biāo)準(zhǔn)降脂治療的廣泛適用性高血壓患者(ASCOT-LLA)糖尿病患者(CARDS)老年患者(PROSPER)其他高危人群(HPS)極高?；颊逜CS患者CAD合并糖尿病強(qiáng)化降脂治療的適用患者第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四冠心病的藥物治療ABCDE方案教育和運(yùn)動(dòng)ACEI飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低A-阿司匹林和抗心絞痛，B-β受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。

第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四挑戰(zhàn)三：如何提高冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率？第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁:

降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵Treattogoal！第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四冠心病患者是否按照指南治療達(dá)標(biāo)

——非常重要!!!第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四GREACE：

立普妥?長期治療，減少心血管事件研究設(shè)計(jì)：冠心病患者n＝1600立普妥常規(guī)治療n＝800n＝800主要終點(diǎn)：總死亡率、非致死性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、充血性心衰、血管重建和腦卒中隨訪3年立普妥組：起始劑量10mg/天，每6周調(diào)整劑量，若LDL-C未降至<100mg/dL，則劑量加倍，最大劑量80mg/天常規(guī)治療：包括改變生活方式治療和必須的藥物治療，可以使用除立普妥外的其它降脂藥物AthyrosVG,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四GREACE：立普妥?平均24mg/天

能夠使絕大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)LDL-C達(dá)標(biāo)率(%)立普妥組(24mg)常規(guī)治療組95%3%達(dá)標(biāo)：LDL-C<100mg/dLAthyrosVG,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228LDL-C降低46％平均降至97mg/dLLDL-C降低5％平均降至169mg/dL第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四GREACE：

立普妥?長期治療，顯著降低死亡率降低（％）P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中立普妥使各主要臨床終點(diǎn)降低50％左右各終點(diǎn)均P<0.05第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四提高血脂“達(dá)標(biāo)率”的方法加大他汀使用劑量？聯(lián)合其他降脂治療？提高他汀治療的依從性？教育患者正確認(rèn)識(shí)治療的意義考慮藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)考慮綜合治療的費(fèi)用因素第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)產(chǎn)品說明標(biāo)示，肌痛的發(fā)生率為0.6-5.6%肌病的發(fā)生率為~0.5%橫紋肌溶解的發(fā)生率為0.1-0.5%和其他藥物合并使用時(shí)，肌炎顯著增加環(huán)孢素A30%吉非貝齊5%煙酸3%紅霉素3%他汀類相關(guān)的肌肉毒性第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四為什么需要聯(lián)合治療單藥治療常常不能夠達(dá)到LDL-C的目標(biāo)增加單藥劑量有顧慮高劑量的他汀可以增加不良反應(yīng)發(fā)生LDL-C不是唯一的調(diào)脂目標(biāo)（如糖尿病和混合型血脂紊亂等）第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四依折麥布和小劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)增加他汀劑量可以更好地改善血脂紊亂他汀類與依哲麥布的協(xié)同作用HDL–CLDL–CTG附加-14到18%附加l-10%附加5%40%6%20%TG聯(lián)合治療可選擇的方案之一第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四停用他汀可能增加ACS患者心血管事件發(fā)生率Circulation2002;105:1446-1542.第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四停用化汀:

增加急性冠脈綜合征患者近期心血管事件發(fā)生率可能機(jī)制之一炎癥因子反彈？第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定心絞痛患者服用他汀的依從性低駱雷鳴,范利,劉國樹等:藥物不良反應(yīng)雜志，2005(1)n=188，LDL-C<130mg/dl第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（治療組76,359；安慰劑71,962）試驗(yàn)時(shí)間危險(xiǎn)性降低（%）第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45

LawMR.BMJ,2003;326:1423堅(jiān)持長期治療是他汀獲益的必要條件!!!58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ClinicalTherapeutics，2005n=4776，77%LDL-C≧160mg/dl美國臨床實(shí)踐中他汀類藥物退出率第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用他汀的“相對高風(fēng)險(xiǎn)”患者

--應(yīng)該密切監(jiān)測隨訪老年患者體型瘦小酗酒多系統(tǒng)疾病肝功能不全腎功能不全糖尿病腎病合并多種藥物的人群移植后患者HIV患者神經(jīng)肌肉疾病心律失常高血壓