《膿毒癥的治療》

膿毒癥的治療編輯ppt研究背景

膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。編輯ppt膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年1995年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%編輯ppt

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫δ摱景Y的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。編輯ppt

1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM）感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。

SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥

systemicinflammatoryresponsesyndrome

相關(guān)概念

編輯pptSIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡

CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克編輯ppt

膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)

膿毒癥的概念編輯ppt編輯ppt膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)

（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議）

由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)

SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）

+

確切或可疑的感染

+

某些器官損害表現(xiàn)

編輯ppt2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）感染參數(shù)

已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年齡正常心率的2個標(biāo)準(zhǔn)差）氣促（>30次/分）意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史編輯ppt

（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)

白細(xì)胞增多癥（計數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計數(shù)<4000/μL）；或雖計數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%

C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（PCT）>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差

2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt（三）血流動力學(xué)參數(shù)

低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合靜脈血氧飽和度>70%

心排出指數(shù)>3.5L/min/m22001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt

（四）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（血小板計數(shù)<100000/μL）腹脹（無腸鳴音）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L，或>70mmol/L）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt（五）組織灌注參數(shù)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt符合（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥

在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯pptSSC治療指南，在2004年制定了第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873。2008年制定了第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60。而2012年2月6日，在美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).其主要制定前提如下：26個國際學(xué)術(shù)組織（原先是16個），65名國際專家，與任何企業(yè)基金無關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年。對不能完全一致的內(nèi)容，開發(fā)和采用正式的解決程序。2004-2008-2012編輯ppt1(強力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)編輯ppt第一部分嚴(yán)重膿毒癥的管理A初始復(fù)蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療編輯ppt第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療a機(jī)械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治編輯ppt20082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始復(fù)蘇6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目標(biāo)同2008主要為Bundle更新CVP達(dá)標(biāo)而ScvO2未達(dá)標(biāo)，則輸注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達(dá)20μg/kg/min）1、測定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達(dá)到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%編輯ppt20082012Sepsis/severesepsis/septicshock定義及時的影像學(xué)檢查（包括床邊超聲）、病原學(xué)標(biāo)本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導(dǎo)管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）B診斷編輯ppt20082012療程一般為7-10天（經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）/GM試驗/甘露聚糖抗體檢測C抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。抗病毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)新增編輯ppt20082012及時去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進(jìn)行干預(yù)膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流需要緊急處理的特定解剖學(xué)感染要及時（6h內(nèi)）作出診斷：壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗阻等必要時應(yīng)該在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二條無變化編輯ppt20082012并持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學(xué)無改善時液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B)血流動力學(xué)改善依據(jù)：動態(tài)（PPV、SVV…),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液≥

1000ml開始（最初4-6h至少30ml/kg）首選晶體液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇（1A)，Septicshock聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液體療法編輯ppt20082012腎上腺素僅在去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時使用推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1C)即使在低血容量還未糾正時，就需使用血管加壓藥物，使MAP≥65mmHg多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。(2C)建議可增加血管加壓素0.03ug/min，與NE同時或后續(xù)替代建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）F血管加壓類藥物腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）編輯ppt20082012不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障礙時（在心臟充盈壓升高和低CO），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時（已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象），推薦使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力藥物治療編輯ppt20082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素H皮質(zhì)類固醇推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)編輯ppt20082012建議APACHE-II<20或僅一個器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建議APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如無禁忌癥，要接受rhAPC無建議I重組人活化蛋白C（rhAPC）編輯ppt20082012在沒有出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血實驗正常，不推薦輸注新鮮冰凍血漿（2D）不推薦使用EPO糾正貧血（1B）一旦組織低灌注消除，且沒有消弱低灌注的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，當(dāng)Hb<70g/L時，建議輸注RBC至Hb70~90g/L（1B）其余相同……至Hb≥70g/L。J血制品管理編輯ppt20082012建議床頭抬高30~45°對需要潛在損傷水平的FiO2或平臺壓的患者，可考慮俯臥位通氣目標(biāo)潮氣量：6ml/kg（預(yù)測體重）平臺壓上限：30cmH2O允許性高碳酸血癥建立一定的PEEP（≥5cmH2O)預(yù)防肺泡萎陷提議對嚴(yán)重ARDS實施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100時，采用俯臥位通氣提議對嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的患者采用肺復(fù)張手法提議對更嚴(yán)重ARDS患者，在給定的FiO2下給予更高水平的PEEPa機(jī)械通氣（ARDS/ALI)病情穩(wěn)定且沒有低灌注的ALI患者，建議保守的補液策略編輯ppt20082012盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因為停藥后藥物作用持續(xù)時間較長間歇注射或連續(xù)點滴，每日喚醒鎮(zhèn)靜時進(jìn)行麻醉記錄，并制定麻醉目標(biāo)提議對嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48h若必須維持使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注建議對sepsis而無ARDS患者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯編輯ppt20082012床旁快速檢測末梢血糖值較低時，需謹(jǐn)慎處理，因為動脈或血漿的血糖值可能比末梢更低每1~2h監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥sepsis合并高血糖的患者，應(yīng)用靜脈胰島素控制血糖：<150mg/dL（8.3mmol/L）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，目標(biāo)血糖6.1~10mmol/L（2C）建議對嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤180mg/dl（10mmol/L）（1A）c血糖控制編輯ppt20082012對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）對重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）提議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）d腎臟替代治療編輯ppt20082012對于低灌注致高乳酸血癥的患者，當(dāng)PH≥7.15時，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）無變化e碳酸氫鹽治療編輯ppt20082012有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器禁忌癥為血小板減少、嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等嚴(yán)重膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建議有肝素禁忌癥者，如……，使用充氣性機(jī)械裝置治療建議藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒有LMWH時，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時，推薦LMWHf深靜脈血栓DVT的預(yù)防編輯ppt20082012重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來預(yù)防SUP導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風(fēng)險。對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）建議對嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）g應(yīng)激性潰瘍的防治編輯ppt20082012指南小組對SDD分歧較大，反對和贊同人數(shù)相當(dāng)，故未給出建議口泰：氯己啶+甲硝唑選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B)hSDD/SOD編輯ppt20082012建議將進(jìn)一步的診療計劃與病人及家屬進(jìn)行討論，包括可能的預(yù)后與治療的理想目標(biāo)（1D)應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。同前i支持限度的考慮編輯ppt2013-05-04,21:33患者楊鳳珠,女,61歲主訴：頭暈、嘔吐伴發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者今日上午無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，非噴射性，嘔吐白色胃液，伴全身乏力不適，自覺發(fā)熱，未測體溫，無頭痛、咽痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰，無胸痛、咯血，無胸悶、心悸，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液（具體用藥不詳）治療，輸液過程中出現(xiàn)全身不適，高熱41℃，伴寒戰(zhàn)，停止輸液后送入我院急診。急診測體溫39.℃，心率110bpm，氧飽和度93%，血壓83/50mmHg；給予多巴胺40mg加入生理鹽水250ml靜滴后，以“感染性休克”送入呼吸內(nèi)科病房。病程中，患者精神萎靡，嘔吐無進(jìn)食，尿色紅，大便正常。編輯ppt既往史：有“2型糖尿病”史10年，現(xiàn)胰島素、阿卡波糖治療，血糖控制不詳；有“亞急性甲狀腺炎”病史2年，具體治療不詳；否認(rèn)"高血壓病"史，否認(rèn)"肝炎、肺結(jié)核"等病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；有“膽囊切除術(shù)”史10年；2013年3月27日因雙腎結(jié)石伴右腎積水、腎盂腎炎行“輸尿管鏡下輸尿管切開+雙J管置入術(shù)”，擬術(shù)后2-3月拔除右側(cè)輸尿管內(nèi)支架；3月7日因植物神經(jīng)功能紊亂在我院神經(jīng)內(nèi)科治療；預(yù)防接種史不詳。編輯ppt急診血常規(guī)：白細(xì)胞11.41*10^9/L，中性粒細(xì)胞10.82*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比94.8%，血紅蛋白113g/L，血小板102*10^9/L。22:12頭孢哌酮舒巴坦鈉(舒普深)/1.5g/支3gbid靜滴左氧氟沙星氯化鈉注射液(來立信)/100ml:0.3g/袋0.6gqd靜滴22:13精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液25R/3ml:300iu/支16iuqm皮下22:14精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液25R/3ml:300iu/支8iuqn皮下22:15阿卡波糖片(拜唐蘋)/50mg/粒50mgtid口服編輯ppt22:16羥乙基淀粉(賀斯)/6%500ml/袋500mlst靜滴23:49腎上腺素注射液/1mg:1ml/支1mgst靜推0.9%氯化鈉針/10ml/支50mlst泵入多巴胺注射液/20mg:2ml/支180mgst泵入23:55甲氧氯普胺針/10mg:1ml/支10mgst肌注00:15腎上腺素注射液/1mg:1ml/支1mgst靜推編輯ppt

00:10心電監(jiān)護(hù)顯示血壓52/31mmHg，呼吸28bpm，心率112bpm，指脈氧96%，神志清楚，精神萎靡，告病危00:15心電監(jiān)護(hù)顯示血壓49/32mmHg，呼吸32bpm，給予腎上腺素1mg靜推，加快羥乙基淀粉補液速度，00:20復(fù)測血壓181/126mmHg00:40

心電監(jiān)護(hù)顯示血壓101/54mmHg，呼吸20bpm，氧飽和度96%，患者無煩躁表現(xiàn)請床邊B超探查并請泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）急會診，立即病危討論01:50病人轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科編輯ppt降鈣素原：160.00ng/ml；肝功能（急）+腎功能（急）：白蛋白，24.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，32.64U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，52U/L，尿素氮，10.23mmol/L，肌酐，257.7μmol/L；腦利鈉肽前體（急）：B型腦鈉鈦前體，4973pg/ml；血常規(guī)（急）：血紅蛋白，90g/l，血小板計數(shù)，80*10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)