抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五目錄CONTENTS123延時符抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則第一部分第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應(yīng)用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)臨床經(jīng)驗推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五例：中年女性患者，因咳嗽，發(fā)熱入院。診斷為肺部感染，經(jīng)驗性選用莫西沙星治療。同時查痰培養(yǎng)+藥敏試驗，3日后結(jié)果為鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦敏感，對氟喹諾酮類耐藥。3日治療期間患者發(fā)熱癥狀控制，咳嗽減輕。問：是否換藥？抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：（一）品種選擇（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的用法用量應(yīng)根據(jù)其藥代動力學(xué)特點(diǎn)：

如濃度依耐性藥物：左氧氟沙星部分藥品說明書上用法用量為0.2gbid，但熱病上推薦為0.75gqd，國內(nèi)共識里也更改為0.4-0.5gqd。時間依耐性藥物：β-內(nèi)酰胺類，一般為一天2-4次?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（三）給藥途徑能口服不肌注，能肌注不輸液。（四）給藥次數(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。

但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征

單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。

4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）預(yù)防用藥原則1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五明確不推薦預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)：

甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（三）抗菌藥物品種選擇第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。

[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2．預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第三部分第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1．盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2．根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3．根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。2．藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬此類?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4．藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素等屬此類?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則

第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1．主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物，可按輕度腎功能減退減量給藥；2．老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1．避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物；2．避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物；3．新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1．氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用；2．糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用；3．四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4．喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人?？?/p>