慢性便秘的診治

慢性便秘的診治第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五概念便秘是一組與排便相關的不適感覺或患者自覺排便功能不正常的征候群?；颊叱Ｓ屑S便干結(jié)、排便困難或不盡感并伴有腹脹或與排便相關或不相關的腹部不適或疼痛感。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五流行病學各國有關自覺便秘的流行病學發(fā)病率差異不同，在歐洲5國（法國、德國、意大利、西班牙及英國）2000人有關便秘問卷調(diào)查結(jié)果顯示6-23%的被調(diào)查者認為自己在過去12個月中有過便秘，其中20%人群需要服用通便藥。多數(shù)研究表明便秘患者中女性較男性多，老年患者較年輕多。我國人群便秘患病率在2-28%之間，在北京、天津、西安對60歲以上人群調(diào)查表明慢性便秘高達15-20%。便秘已經(jīng)成為嚴重影響人們生活質(zhì)量的疾病，在一些疾病如肝性腦病、結(jié)腸癌等發(fā)病中起著重要作用，而在心肌梗死、腦卒中等疾病中便秘可誘發(fā)致死性意外事件，因此早期預防、合理治療便秘成為臨床醫(yī)師日益重視的問題。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五正常排便健康人排便習慣多為每天1-2次或每1-2天1次排便，糞便多成型或軟便，少數(shù)健康人排便次數(shù)可達每天3次或每3天1次。正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過各段、及時抵達直腸并刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時盆底肌群協(xié)調(diào)活動完成排便。所以正常排便需要以下幾個條件：飲食量和所含纖維素適當，有足夠的水入量，對腸道產(chǎn)生有效的機械刺激；胃腸道無梗阻，消化吸收和蠕動正常；有正常的排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足夠的力量協(xié)助排便動作。以上任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都有可能引起便秘。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五便秘的原因便秘的病因包括各種疾病如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起的器質(zhì)性病變，外源性因素如各種藥物以及不良生活習慣、精神心理因素等。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五一、胃腸道疾病各種腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸梗阻神經(jīng)節(jié)細胞缺失病（南美洲錐蟲病、Hirschspung's?。┠c道平滑肌或腸神經(jīng)病變系統(tǒng)性硬化癥巨直腸/巨結(jié)腸第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二、肛門直腸功能異常第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三、生活方式膳食纖維攝入不足、進食量不足抑制或忽略排便活動少或不動第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五四、內(nèi)分泌/代謝異常甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進高鈣血癥卟啉癥糖尿病腸病尿毒癥妊娠第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五五、神經(jīng)系統(tǒng)病變帕金森氏病多發(fā)性硬化癥脊髓損傷中樞性腦部疾病、腦卒中骶神經(jīng)損傷植物神經(jīng)病變第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五六、精神心理障礙焦慮、抑郁癥神經(jīng)性厭食“體內(nèi)清潔”強迫癥拒絕排便第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五七、藥物因素阿片類、抗膽鹼類、抗抑郁類、抗驚厥類、抗組胺類、抗帕金森氏病藥物、抗高血壓藥物、各種金屬離子如鐵劑、鋁抗酸劑、利尿劑等第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五八、其他不明因素腸易激綜合癥慢通過性便秘盆底機能障礙第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五慢性便秘的檢查方法及評估慢性便秘診斷方法包括病史、體格檢查、有關生化、影像學和特殊檢查方法。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五一、病史詳細了解病史，包括有關便秘的癥狀、病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和慢性疾病、心理狀態(tài)以及用藥情況常能夠提供重要信息。第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二、一般檢查方法肛門指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔病或直腸脫垂、直腸占位等情況，并可了解肛門外括約肌的功能；糞便檢查、大便隱血試驗是除外結(jié)腸器質(zhì)性病變的簡單而重要的常規(guī)檢查，必要時可進行有關生化和代謝方面的檢查；對可疑肛門、結(jié)腸病變可進一步做腸鏡或鋇劑灌腸檢查。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三、特殊檢查1．腸傳輸試驗（Colonic-transittesting,CTT）患者吞服不透X線的標記物在120小時內(nèi)間隔一定時間攝片。正常情況下標記物72小時內(nèi)排出體外。根據(jù)平片上標記物分布，如果20%標記物殘留說明傳輸時間延長，如果標記物殘留在左半結(jié)腸或直腸則提示大便排出障礙。CTT檢查有助于便秘臨床分型（STC或OOC，詳見后）。該項檢查簡單易行，仍為常用方法。2．結(jié)腸壓力監(jiān)測

將傳感器放置在結(jié)腸內(nèi)，在相對生理情況下連續(xù)24-48小時監(jiān)測結(jié)腸壓力變化，確定有無結(jié)腸無力，可輔助臨床治療。

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3．肛門直腸測壓（anorectalmanometry,ARM）常用灌注式測壓，分別檢測肛門括約肌靜息壓（>60mmHg）、肛門外括約肌收縮壓(>180mmHg)和用力排便時松弛壓以及檢測直腸感知功能和直腸壁順應性等，有助于評估肛門括約肌和了解直腸有無動力及感知功能障礙。4．氣囊排出試驗（balloonexpulsiontest,BET）在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水50ml并囑受試者將其排出，在2分鐘內(nèi)不能排出者提示排糞障礙，可作為有無排出障礙的篩選試驗。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

5．排糞造影（bariumdefecography，BD）將鋇劑模擬糞便灌入直腸，在X線下觀察排便過程中肛門和直腸功能變化，可了解患者有無伴隨的解剖異常入如直腸膨出、腸套疊等。這些方法中以CTT、BD和ARM試驗常用，其他如盆底肌電圖能了解病變是否為肌源性，肛門超聲內(nèi)鏡檢查可了解肛門括約肌有無缺損等。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五便秘的診斷（一）慢性便秘的診斷標準（羅馬II標準，1999）（二）慢性便秘的臨床分型（三）慢性便秘的嚴重程度分級第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（一）慢性便秘的診斷標準（羅馬II標準，1999）1．慢性便秘具備在過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或以上癥狀：

>1/4時間的排便有排便費力感；>1/4的排便中時間有糞便呈團塊或硬結(jié)狀；

>1/4的排便中時間有排便不盡感；>1/4的時間排便中有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻阻塞感；>1/4的排便時間有排便須手法協(xié)助；1/4時間有每周排便少于3次，不存在稀便，也不符合IBS（腸易激惹綜合癥）診斷標準。2．功能性便秘功能性便秘除符合以上診斷標準外，同時需除外腸道或全身器質(zhì)性病因及藥物因素所致的便秘。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

3．盆底排便障礙除了符合以上功能性便秘的診斷標準外，還須符合以下幾點：必須有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據(jù)，表明在反復排便動作時，盆底肌群不合適的收縮或不松弛；用力排便時直腸能出現(xiàn)足夠的推進性收縮；有糞便排出不暢的證據(jù)。4．便秘型IBS指以腹部不適或疼痛伴排便習慣改變和排便異常為特征的功能性腸病，X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查無病變，也無系統(tǒng)性疾病的證據(jù)。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（二）慢性便秘的臨床分型1．慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)：又稱結(jié)腸型便秘):，主要是指糞便在結(jié)腸通過緩慢,水分被腸粘膜大量回收,導致大便干燥,排出困難。①結(jié)腸無力性便秘:見于老年體弱,腸平滑肌衰弱者。②排便動力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰弱,見于多妊、多產(chǎn)、肥胖或急劇消瘦等。③腸壁刺激匱乏性便秘:見于食入纖維素過少、活動太少、人為抑制便意、精神抑郁者。④腸蠕動抑制性便秘:如長期應用瀉劑等藥物抑制腸蠕動。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

2．阻塞型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC):又稱直腸型便秘):，是由于肛門直腸附近的組織器官生理性改變導致排便困難。①弛緩性(直腸無力性)便秘:是指直腸及盆底生理機能退行性改變引起的出口阻塞性便秘。包括直腸前突、直腸內(nèi)脫垂(內(nèi)套疊)、會陰下降綜合征等。②失弛緩性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痙攣性功能亢進導致的出口阻塞性便秘。包括恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩癥、外括約肌失調(diào)綜合征等。③直腸外梗阻性便秘:是直腸毗鄰組織器官壓迫或阻塞直腸所致的直腸功能性便秘。包括子宮后傾位、盆底疝等。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

3．混合型便秘:具備上述兩種便秘類型特點，需要強調(diào)的是,以上各類型經(jīng)常不是單獨存在,而可能是多種癥狀并存或重疊。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（三）慢性便秘的嚴重程度分級輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或藥物治療無效。中度：介于輕度和重度之間。完整的慢性便秘診斷應該包括病因、便秘類型、病變程度。這對于臨床治療和預后觀察有指導意義。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五慢性便秘的治療慢性便秘的治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型采取綜合治療，爭取恢復正常排便習慣和排便生理第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（一）一般治療加強排便生理教育，使患者對正常排便加深了解可以免除不必要的擔憂或緊張，建立良好的排便習慣和姿勢如規(guī)律排便、有便意時盡可能及時排便、盡量保持蹲位大便等。鼓勵多運動，培養(yǎng)合理的膳食習慣（增加纖維素、水分攝入）如增加水果、蔬菜、粗糧攝入等。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五（二）藥物治療1．膨松劑包括麥麩、歐車前、植物膠、甲基纖維素衍生物等作為非淀粉多糖補充纖維素攝入。膨松劑在治療慢性便秘中作用有限，應視為長期治療措施而不適合用于快速緩解短期便秘。應鼓勵患者盡可能通過膳食攝入足夠纖維素。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

2．聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）PEG是一個惰性二聚體，分子量在3000-4000之間，商品名福松，10g-20g，每日一次，在腸道內(nèi)不吸收，利用其滲透壓對抗腸壁對水分吸收起到軟化大便、增加糞便量而通便。PEG治療慢性便秘的隨機對照試驗顯示PEG對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效確切。在一項對比乳果糖的臨床試驗中PEG在增加排便次數(shù)、減輕排便用力、總有效率等方面顯著優(yōu)于后者，且PEG引起腹脹的不良反應明顯低于乳果糖。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

3．不吸收糖類和多元醇乳果糖（商品名杜秘克）和乳糖醇是人工合成雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收，在大腸內(nèi)被細菌酵解成脂肪酸、氫、二氧化碳而降低糞便pH值，大劑量服用時未降解的雙糖在結(jié)腸內(nèi)起到滲透性通便劑作用。乳果糖起效比較慢（一般需2-3天），部分患者開始有效后來繼續(xù)應用則失效，這可能與結(jié)腸內(nèi)菌群改變有關。一些患者不能耐受乳果糖甜味，有些則出現(xiàn)明顯腹脹或不適，杜秘克用法：15-30ml/日。乳糖醇與乳果糖效果相似，但僅輕微甜味并且不影響血糖，比較適于糖尿病合并便秘患者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇的異構(gòu)體，也是通過高滲透壓起到滲透性通便作用，通便效果與乳果糖相似。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

4．蒽醌類藥物蒽醌類通便劑包括番瀉葉、蘆薈、美鼠李皮、歐鼠李皮等，這些藥物成分為無活性糖甙，在小腸內(nèi)不被吸收，大腸內(nèi)通過細菌糖甙酶水解產(chǎn)生活性物刺激結(jié)腸蠕動和分泌。這類藥物在治療劑量內(nèi)使用有很好的軟化大便、通便作用，起效迅速尤其適合于任何原因引起的短期便秘的治療，長期應用對腸道結(jié)構(gòu)和功能無不良影響但可引起單個結(jié)腸上皮細胞凋亡形成脂褐質(zhì)，有時內(nèi)鏡下可見假黑變病。對于慢性便秘，多數(shù)專家建議每周兩次治療方案而對不定期每日治療持慎重態(tài)度。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五5．二苯甲烷類藥物二苯甲烷類包括酚酞、比沙可定、匹可硫酸鈉等。酚酞最好避免使用因為它通過肝腸循環(huán)吸收后容易引起皮疹。比沙可定和匹可硫酸鈉水解后活性代謝產(chǎn)物相同，但前者水解部位在小腸故對小腸和大腸均有效果，后者通過大腸內(nèi)細菌水解因此作用僅限于大腸。這類藥物作用機制與蒽醌類相似，能刺激結(jié)腸分泌和推進性蠕動。比沙可定也可引起結(jié)腸上皮細胞凋亡但不引起色素沉著，長期應用尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，用法：5-10mg，每天一次。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五6．促動力藥物西沙比利或莫沙比利均屬于5-HT4受體激動劑能夠有效促進膽堿能和非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增加全消化道傳輸速率，臨床試驗表明可以增加排便次數(shù)、縮短全消化道傳輸時間、改善直腸對擴張的敏感性、增加便意頻度等。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五7．灌腸和栓劑通過肛門插管鹽水灌腸或沖洗對直腸粘膜無損傷，清水灌腸對便秘也有效，但是大量清水保留灌腸時應該警惕水中毒的發(fā)生。甘油栓劑是臨床經(jīng)常使用并有效的通便藥，比沙可定也有制成栓劑或灌腸劑使用，但是對直腸上皮細胞有損傷，因此不宜作為常規(guī)使用。灌腸劑和栓劑如果滲漏到粘膜下層可能對直腸粘膜造成嚴重損傷，直腸前壁粘膜尤其易受損傷，插管時應注意插管方向朝后、動作應輕柔避免損傷直腸粘膜。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五8．不吸收鹽類鎂和硫酸鹽在胃腸道吸收極少而作為滲透性通便劑，常用制劑包括氫氧化鎂、硫酸鎂、硫酸鈉等，對于輕度便秘患者氫氧化鎂是一個安全有效的通便劑，硫酸鎂由于致瀉作用太強并有腹脹感而較少作為通便劑使用。刺激性瀉劑長期使用有一定的副作用。老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當應用開塞露栓劑或肥皂水灌腸軟化糞便。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五硫酸鎂（Magnesiumsulfate）含有不被吸收的陽離子和陰離子，由于滲透壓的作用可使腸腔內(nèi)保留足夠量的水分并能刺激腸蠕動，常用33%濃度口服，但需注意鎂離子能被吸收，在腎功能不全的便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可通過與腸粘膜直接接觸刺激其感覺神經(jīng)末梢引起腸反射性蠕動增強而導致排便?？捎?～10mg/d口服，服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前后2h不得服牛奶或制酸劑。偶可引起腹痛，但便后緩解。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五蓖麻油（Casˉtoroil）、番瀉葉（Senna）、酚酞（Phenolphthalein，果導）、大黃（Rheum，大黃蘇打片）等能刺激腸蠕動，減少吸收。注意孕婦及哺乳期婦女應避免使用可能引起宮縮的藥物，如硫酸鎂、番瀉葉等。對同時