抑郁癥及其藥物治療李樂華

抑郁癥及其藥物治療李樂華第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目錄抑郁癥概述流行病學(xué)抑郁癥病因及病理機(jī)制抑郁癥的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抑郁癥的治療藥物及治療進(jìn)展常見抑郁癥的治療第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥概述第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙與抑郁癥一種常見心境障礙或情感性障礙，可由各種原因引起顯著而持久的以情緒低落為主要特征，且與環(huán)境不相稱有反復(fù)發(fā)作的傾向，多數(shù)可緩解，部分可由殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁情緒是一個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)，是一種癥狀，如主觀上覺得精神壓抑、悲傷、沮喪等，也可以是一種體征，如臉部表情憂傷、愁眉不展等；當(dāng)情緒低落反復(fù)出現(xiàn)或逐漸加重，且超過一定時(shí)間，導(dǎo)致日常生活質(zhì)量、工作效率下降，并排除其他原因所致時(shí)，才稱為抑郁癥。4第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙主要包括：抑郁癥惡劣心境心因性抑郁癥腦或軀體疾病患者伴發(fā)的抑郁精神活性物質(zhì)或非成癮性物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁精神病后抑郁第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五國(guó)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)1994年美國(guó)流行學(xué)調(diào)查顯示，抑郁障礙的終生患病率為17.1%

，年患病率為10.3%1999年歐洲6國(guó)的抑郁障礙社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁障礙的時(shí)點(diǎn)患病率高達(dá)17%有關(guān)專家推斷美國(guó)和歐洲諸國(guó)抑郁障礙的時(shí)點(diǎn)患病率在12%～17%之間，終身患病率為20%左右第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)1973臺(tái)灣情感障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為0.37‰1982全國(guó)12地區(qū)情感障礙的總患病率0.76‰1993全國(guó)7地區(qū)情感障礙的總患病率0.81‰1991北京地區(qū)情感障礙的終生患病率0.83‰1994上海地區(qū)抑郁障礙的患病率為5%2003年在有北京市正式戶籍的≥15歲常住人口中，抑郁障礙的終生患病率為6.87%,時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁患者的就診率抑郁障礙患者出現(xiàn)精神癥狀后從未就醫(yī)者最高為62.9%；到綜合醫(yī)院就醫(yī)者為31.3%；到精神?？凭歪t(yī)者最少，為5.8%抑郁障礙患者在發(fā)病之初對(duì)自己是否患有抑郁障礙，不清楚者占71.8%；認(rèn)為是思想問題者占10.3%；而知道自己患有抑郁障礙者僅占9.4%第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的患者就診途徑第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的識(shí)別率大多數(shù)的抑郁癥患者并未得到及時(shí)、有效的治療。其中包括了很多在綜合醫(yī)院就診或住院的患者WHO在15個(gè)國(guó)家協(xié)作研究：綜合醫(yī)院的(心理)精神障礙平均為24%，非精神科專業(yè)醫(yī)生對(duì)精神障礙的識(shí)別率為48.9%上海：識(shí)別率僅15.9%第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥患者人口統(tǒng)計(jì)特征性別：女性高于男性年齡：平均約30歲種族：可能有差異婚姻：人際關(guān)系疏遠(yuǎn)，離婚，分居者比例高，也可能是疾病的結(jié)果經(jīng)濟(jì)與文化：農(nóng)村較城市更普遍，西方比東方多見第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁高發(fā)人群的三高三低“三高”即指高收入、高職位、高學(xué)位，這些人往往把人生目標(biāo)定的太高，總想干出超出自己能力的事情，而心里承受能力有相對(duì)脆弱；美國(guó)心理學(xué)家史樂培曾說過：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負(fù)、最有創(chuàng)意、工作最認(rèn)真的人?！薄叭汀奔吹褪杖搿⒌臀幕偷吐毼唬麄?nèi)菀滓蛏畈粷M而導(dǎo)致抑郁。第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因及病理機(jī)制第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制遺傳因素研究表明，父母中有一人患抑郁癥，其子女患病幾率為25%；父母都是，子女患病幾率上升到50%。神經(jīng)生物學(xué)因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說社會(huì)因素6個(gè)月內(nèi)有重大生活事件者患病率高于正常人的6倍，自殺危險(xiǎn)性高7倍。人格特點(diǎn)完美主義傾向、猶豫不決、享受能力低下、孤僻15第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙生物與環(huán)境因素相互作用的發(fā)病模式遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌紊亂免疫功能紊亂CNS神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff,2000STRESSORS生命早期成年第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;CNS=centralnervoussystem.Adaptedfrom:1. FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.2. StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NE的神經(jīng)通路

5-HT和NE的神經(jīng)通路調(diào)節(jié)不同的功能1,2

遞減脊髓傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)疼痛的反應(yīng)1,2這些通路的異常可引起抑郁的情緒和軀體癥狀2DorsalraphenucleiCaudalraphenucleiLateraltegmentalNAcellsystemLocusceruleusNE抑郁情緒自殺觀念睡眠障礙食欲改變/興趣缺失關(guān)節(jié),淋巴結(jié),背部,腹部的不名區(qū)的疼痛頭痛消化道不適疼痛反應(yīng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5-羥色胺能系統(tǒng)(5-HT,Serotonin)5-HT神經(jīng)元主要位于腦干中縫核的中線附近目前已知中樞5-HT能系統(tǒng)可影響痛覺、睡眠、體溫、食欲、胃腸功能、平衡、運(yùn)動(dòng)、生殖、認(rèn)知、情緒等對(duì)應(yīng)三個(gè)受體：5-HT1,5-HT2,5-HT3刺激5-HT1，會(huì)有抗抑郁、控制焦慮的作用刺激5-HT2，會(huì)導(dǎo)致失眠、性功能障礙、激動(dòng)、緊張的臨床表現(xiàn)刺激5-HT3，會(huì)導(dǎo)致嘔吐、頭暈、頭痛的臨床表現(xiàn)18第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五去甲腎上腺素（NE）分布在整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)責(zé)控制一般性的腦功能如睡眠、覺醒、學(xué)習(xí)、記憶和心境去甲腎上腺素在交感神經(jīng)系統(tǒng)中也很重要（口干和心悸）對(duì)去甲腎上腺素有特異性的受體a-受體、-受體刺激-受體，抗抑郁作用，同時(shí)有心動(dòng)過速、震顫的副反應(yīng)阻滯a-受體，鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)勃起作用，同時(shí)有體位性低血壓的副反應(yīng)19第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五單胺遞質(zhì)與抑郁癥臨床表現(xiàn)

驚恐/恐怖強(qiáng)迫和沖動(dòng)攻擊貪食/厭食性欲下降5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)

NE功能不足的癥狀表現(xiàn)

注意力受損注意力集中困難工作記憶力下降信息處理過程緩慢精神運(yùn)動(dòng)性遲滯疲乏

抑郁情緒焦慮易激惹認(rèn)知功能下降20第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥：神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：?jiǎn)伟芳僬f單胺神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)必須同時(shí)出現(xiàn)下列兩種變化，才能表現(xiàn)抑郁癥癥狀：１、突觸間隙單胺遞質(zhì)濃度下降２、突觸后膜單胺受體向上調(diào)節(jié)劉鐵榜，2003第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的單胺假說NormalfunctioningDecreaseinNTReceptorsup-regulateduetolackofNT第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Antidepressantblocksthereuptakepump,causingmoreNTtobeinthesynapseIncreaseinNTcausesreceptorstodown-regulate抑郁癥的單胺假說第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗抑郁作用：神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)抗抑郁作用的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制必須同時(shí)出現(xiàn)下列兩種變化，才能表現(xiàn)抗抑郁作用：１、突觸間隙單胺遞質(zhì)濃度升高：即刻２、突觸后膜單胺受體向下調(diào)節(jié)：延遲劉鐵榜，2003第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五HPA軸調(diào)節(jié)異常假說現(xiàn)在越來(lái)越多的證據(jù)提示抑郁癥可能是體內(nèi)應(yīng)激系統(tǒng)的過渡激活所致。抑郁癥患者體內(nèi)的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）應(yīng)激系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常。如抑郁癥患者腦脊液（CSF）和血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）過度分泌、前額皮質(zhì)CRHR-1受體下調(diào)。長(zhǎng)期抗抑郁藥治療可以改善抑郁癥患者的HPA軸功能，腦內(nèi)GR的上調(diào)可能是使抑郁癥患者HPA軸的糖皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)恢復(fù)正常的機(jī)制。目前有研究發(fā)現(xiàn)CRHR-1和GR拮抗劑在臨床前動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中可以改善抑郁癥狀。第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)退行性疾病假說很多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者中樞和外周腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平降低，這種現(xiàn)象可以被抗抑郁藥物治療所逆轉(zhuǎn)。很多影像學(xué)和尸檢研究結(jié)果提示抑郁癥患者存在海馬的明顯萎縮（比對(duì)照組減小約20%），并且海馬體積萎縮與疾病嚴(yán)重度和病程明顯關(guān)聯(lián)。抗抑郁藥物治療能夠促進(jìn)海馬體積恢復(fù)正常，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，并且與藥物的抗抑郁療效相關(guān)?，F(xiàn)有的抗抑郁藥都可以上調(diào)cAMP活性，cAMP活化CREB，CREB則進(jìn)一步增強(qiáng)多種受體或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的基因表達(dá)，如BDNF，尤其是海馬和前額葉腦區(qū)；這可能是抗抑郁藥在分子水平的作用機(jī)制，抗抑郁藥通過這個(gè)作用過程起到神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的功能。第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)及診斷第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的典型表現(xiàn)：“三低”癥狀群情感低落病人無(wú)精打采、興趣索然，即使是令人高興的事，病人也感到痛苦難熬，對(duì)生活失去往日的眷念，對(duì)前途感到悲觀失望、毫無(wú)信心，整日憂心忡忡，大有度日如年、生不如死的感覺。思維遲緩對(duì)腦力勞動(dòng)特容易疲勞，且思維往往集中在某一樁事情上，聯(lián)想緩慢，構(gòu)思困難，可有明顯的自我評(píng)價(jià)降低、自責(zé)自罪等意志減退精神活動(dòng)顯著的、普遍的抑制，生活被動(dòng)、與周圍接觸少，喪失主動(dòng)性、生活常需督促。僅有部分重度抑郁的患者具備“三低”癥狀第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五核心癥狀1、情緒低落輕者病人體驗(yàn)到情緒低落、悲傷，就是高興不起來(lái)。重者病人情緒非常低落、悲觀厭世，感到絕望、無(wú)助與無(wú)用，常因此而自殺。2、興趣缺乏是指病人對(duì)各種以前喜愛的活動(dòng)失去了興趣，如文娛、體育活動(dòng)，業(yè)務(wù)愛好等。典型者對(duì)任何事物無(wú)論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。3、樂趣喪失是指病人無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂趣，或曰體驗(yàn)不到快感。對(duì)大多數(shù)人感到快樂的活動(dòng)，病人反而感到是一種負(fù)擔(dān)，往往采取回避的態(tài)度。30第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥認(rèn)知三聯(lián)癥過去失?。o(wú)用）：認(rèn)為生活毫無(wú)價(jià)值，充滿了失敗，一無(wú)是處，認(rèn)為自己給別人帶來(lái)的只有麻煩，對(duì)他人毫無(wú)價(jià)值?，F(xiàn)在無(wú)能（無(wú)助）：對(duì)自己現(xiàn)在的生活缺乏改變的決心和信心，覺得無(wú)論怎么做都改變不了自己的現(xiàn)狀，對(duì)治療失去信心。將來(lái)無(wú)望（無(wú)望）：對(duì)前途感到失望，認(rèn)為未來(lái)等待自己的只有挫折與失敗，自己的存在是多余的。第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心理癥狀群1.焦慮

焦慮與抑郁常常伴發(fā)。2.自責(zé)自罪

3．精神病性癥狀，

主要是妄想或幻覺4．認(rèn)知癥狀，主要是注意力和記憶力的下降。5、自殺觀念和行為

半數(shù)左右會(huì)出現(xiàn)自殺觀念6、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越思維發(fā)動(dòng)的遲緩和思流的緩慢。7．自知力

32第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五軀體癥狀群1．睡眠紊亂

，約70-80%抑郁患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為早醒，伴焦慮患者表現(xiàn)為入睡困難和噩夢(mèng)多。2．食欲紊亂，主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。3．性功能減退

4．精力喪失，表現(xiàn)為無(wú)精打采，疲乏無(wú)力，懶惰，不愿見人。有時(shí)與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯相伴隨。5．晨重夜輕6．非特異性軀體癥狀33第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五綜合醫(yī)院常見抑郁癥的軀體化表現(xiàn)頭痛：“緊張性頭痛”，雙側(cè)，前額，束帶樣其它疼痛障礙：非典型胸痛腰背痛非典型面痛疲勞體重降低記憶力下降第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五隱匿型抑郁癥問題

MaskedDepression

（軀體化障礙）是以軀體癥狀和功能癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁癥軀體主訴多樣，情緒癥狀不突出，多先到綜合醫(yī)院就診，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且延誤治療要善于發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五最常見的抑郁癥狀比率抑郁/沮喪/心境低落 76%疲乏/無(wú)精力/倦怠 73%睡眠中斷/少于正常 63%情緒/時(shí)?？奁?想哭 59%焦慮/不安/害怕

57%*Firstpan-Europeansurvey,conductedin6Europeancontries:Belgium,France,Germany,theNetherlands,Spain,andtheUK.Tylee,Aetal.IntClinPsychopharmacol.1999;14(3):139-151.第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與自殺—關(guān)于“七”的定律在患有復(fù)發(fā)性重性抑郁癥的患者中，每7個(gè)人就有一人采取自殺行為自殺的案例中，有70%有抑郁癥自殺的案例中，70%在自殺前6周內(nèi)到基層醫(yī)生處就診自殺是美國(guó)位居第7位的死因第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作

以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)興趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)

1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)2周

2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁

第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ重性抑郁發(fā)作以下至少1個(gè)抑郁心境、喪失興趣或樂趣其他至少4個(gè)1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦/精力喪失5、無(wú)用感、自責(zé)6、思考能力或注意力下降7、自殺觀念/企圖ICD-10抑郁發(fā)作以下至少2個(gè)抑郁心境、興趣或樂趣喪失、精力缺乏其他至少2個(gè)

1、自信心喪失和自卑2、自責(zé)或自罪3、自殺觀念/企圖/行為4、思維/注意能力下降5、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯6、睡眠障礙7、食欲改變，體重變化第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng)減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診斷均有幫助家族中特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和神經(jīng)生化檢查結(jié)果可供參考第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常見的幾種抑郁癥①憂郁型抑郁癥（melancholicdepression）：占25%～30%的抑郁癥患者；臨床癥狀常有過度警覺、明顯焦慮、失眠、食欲減退、體重減輕、早醒、晨重夜輕、自殺企圖、快感缺失、行為靈活性降低和記憶受損，這種抑郁亞型病因?qū)W上生物學(xué)改變?yōu)橹?，往往需要藥物治療。②非典型抑郁癥：占15%～30%的抑郁癥患者；焦慮常不明顯，伴有睡眠過多、食欲增加、體重增加和容易疲乏，這型抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)不同于憂郁型抑郁。③其他各種抑郁癥。產(chǎn)后抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁，如卒中后抑郁季節(jié)性情感性精神病抑郁更年期抑郁癥42第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五STAR*D研究抑郁患者特征慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在<18歲時(shí)75%的患者經(jīng)歷抑郁癥復(fù)發(fā)25%的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥2年共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙>50%的患者伴隨有焦慮Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥共病焦慮1Kessleretal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-60;2DSM-IV;3VanAmeringenetal.JAffectDisord.1991;21:93-9;4Steinetal.AmJPsychiatry.2000;157:1606-13;

5Rasmussenetal.PsychopharmacolBull.1988;24:466-70;6Brawman-Mintzeretal.JClinPsychiatry.1996;57Suppl7:3-8.抑郁癥PTSD社交恐怖(社交焦慮障礙)OCD驚恐障礙GAD8%-39%的患者共病GAD667%的患者共病OCD534%-70%的患者共病社交恐怖3,448%的患者共病PTSD150%-65%的患者共病驚恐障礙2終身共病率44第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS;NAMCS;NHAMCS;Sutoretal.MayoClinProc.1998;73:329-38.患病率％45第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的治療第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的治療藥物治療心理治療認(rèn)知行為治療精神動(dòng)力學(xué)治療

MECT第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部疾病控制司中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所抑郁癥藥物治療流程提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙治療目標(biāo)：第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁癥全病程治療TheCanadianJournalofPsychiatryJune2001第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對(duì)難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無(wú)效或部分有效時(shí)才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙不主張抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療第50頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要抗抑郁藥物介紹第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥發(fā)展史第一代新型抗抑郁藥MAOISSRIsTCAsSNRIsNaSSA氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭文拉法辛度洛西汀米那普倫米氮平噻奈普汀瑞波西汀安非他酮神經(jīng)肽類等其他阿米替林多塞平氯米帕明第二代四環(huán)類馬普替林SARIs曲唑酮52第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要抗抑郁藥（一線用藥）SSRIs--選擇性5-HT再攝取抑制劑艾司西酞普蘭（來(lái)士普、丹麥靈北）氟西?。ò賰?yōu)解、禮來(lái)）帕羅西汀（賽樂特、葛蘭素史克）舍曲林（左洛復(fù)、輝瑞）西酞普蘭（喜普妙、丹麥靈北）氟伏沙明（蘭釋、比利時(shí)蘇威）SNRIs--選擇性5-HT、NE再攝取抑制劑文拉法辛緩釋劑（怡諾思、惠氏）度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)、禮來(lái)）NaSSA----NE和特異性5-HT能抗抑郁劑米氮平（瑞美隆、先靈葆雅）53第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要抗抑郁藥（二線用藥）TCAs（三環(huán)類，二線用藥）丙咪嗪、氯米帕明（安拿芬尼、諾華）、阿米替林、去甲替林NRI--NE再攝取抑制劑瑞博西汀，選擇性地抑制NE的再攝取。SARI----5-HT2a受體拮抗和5-HT再攝取抑制劑曲唑酮（美抒玉、臺(tái)灣美時(shí)化學(xué)）、奈法唑酮

，主要治療中度抑郁，焦慮譜系疾病和失眠。RMAOI（可逆性單胺氧化酶抑制劑）：

嗎氯貝胺

其他NDRIs--NE及DA再攝取抑制劑，安非他酮。SRS----5-HT再攝取激動(dòng)劑，塞奈普汀。54第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSRI受體作用特點(diǎn)帕羅西汀氟伏沙明舍曲林StahlSM,JClinPsychiatry1998帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林西酞普蘭SRI:5-羥色胺再攝取抑制NRI:去甲腎上腺素再攝取抑制DRI:多巴胺再攝取抑制NOS:一氧化氮合成酶抑制m-ACh:膽堿能m受體拮抗CYP:細(xì)胞色素P4501A2,2D6或3A4抑制5HT2c:5-羥色胺2c激動(dòng)

:Sigma(CYP2D6高劑量時(shí))第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氟西汀的臨床效能SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢(shì)

治療貪食／暴食

對(duì)睡眠過多有效

改善精神運(yùn)動(dòng)性遲滯臨床劣勢(shì)

引起焦慮(短期)

導(dǎo)致驚恐(治療初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與通過2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五帕羅西汀的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應(yīng)癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對(duì)失眠有效治療早泄臨床劣勢(shì)

阿爾采默氏癥認(rèn)知損傷

與通過2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舍曲林的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

對(duì)認(rèn)知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效

適合女性病人(對(duì)催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢(shì)

焦慮(短期)

驚恐障礙(需要逐漸增加劑量)DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五西酞普蘭的臨床效能OCD,panic,socialanxiety沒有在中國(guó)批準(zhǔn)適應(yīng)癥對(duì)兒童和青少年的安全性目前缺乏資料臨床優(yōu)勢(shì)純凈的SSRI

沒有顯著的藥物相互作用沒有顯著的激活／焦慮／失眠(短期)

胃腸系統(tǒng)的耐受性較好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRIs

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五艾司西酞普蘭——

全球第一個(gè)5-羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁劑Sanchez2006通常SSRI/SNRI的作用機(jī)制艾司西酞普蘭作用機(jī)制突觸前神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)基本位點(diǎn)異構(gòu)位點(diǎn)細(xì)胞外5-羥色胺突觸間隙突觸前神經(jīng)元細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)基本位點(diǎn)結(jié)合異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合突觸間隙5-羥色胺5-羥色胺雙重作用強(qiáng)效而持久地結(jié)合第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氟伏沙明的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有較好治療強(qiáng)迫癥的研究臨床劣勢(shì)

胃腸道不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用

與通過1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五萬(wàn)拉法新的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)較輕的鎮(zhèn)靜作用

可改善認(rèn)知功能臨床劣勢(shì)

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征兩個(gè)劑量?SRI萬(wàn)拉法新DRINRINOTE:改善認(rèn)知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.J第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五米氮平的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

較少的性功能障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢(shì)

體重增加

鎮(zhèn)靜5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥物AdaptedfromStahlSM.第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五曲唑酮的作用機(jī)制曲唑酮64第64頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSRI治療中存在的問題1）有效率和緩解率低，約60%～80%。有學(xué)者總結(jié)了下面一串?dāng)?shù)字：抑郁癥患者中，30－40％對(duì)首次接受的抗抑郁藥物治療無(wú)反應(yīng)，60－70％經(jīng)首次治療不能達(dá)到痊愈狀態(tài)，20％兩年后仍未康復(fù)，10％經(jīng)多種抗抑郁治療干預(yù)仍處于抑郁狀態(tài)。總的來(lái)說，有將近20－30%的患