抗菌藥物臨床合理應用管理

抗菌藥物臨床合理應用管理第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容抗菌藥物知識回顧抗菌藥物臨床應用管理實例分析第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

青霉素類

頭孢菌素類

其它β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

林可霉素和克林霉素多肽類

其它抗菌藥物知識回顧抗菌藥物常見類型第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類種類第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五β－內(nèi)酰胺類作用機制

通過干擾細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態(tài)變化而溶解死亡。

第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五青霉素特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

不耐酶：青霉素G，芐星青，青霉素V

耐酶：苯唑西林，萘夫，氯唑，雙氯

廣譜，不抗綠膿:氨芐西林，阿莫西林

廣譜，抗綠膿：羧基類－替卡西林，羧芐，磺芐脲基類－哌拉西林，阿洛，美洛

抗革蘭陰性桿菌：美西林青霉素類第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類的抗菌譜與抗菌活性不產(chǎn)酶球菌產(chǎn)酶球菌腸球菌大腸，肺克，沙門，志賀，變形，流桿綠膿沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨芐西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五耐酶青霉素抗菌特性：

對產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好

對肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差

腸球菌和革蘭陰性桿菌對其耐藥抗菌活性：

苯唑西林較甲氧西林強11倍第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）

廣譜、覆蓋常見致病菌

耐酶、耐酸

副反應少第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第一代頭孢菌素噻吩，唑啉，拉定，氨芐

第二代頭孢菌素克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安

第三代頭孢菌素

a.抗綠膿 哌酮，他啶

b.注射用噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，曲松

c.口服用克肟，他美脂，特侖酯，地尼第四代頭孢菌素吡肟，匹羅

頭孢菌素類第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所水解

主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐第一代頭孢菌素第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對腸球菌和李斯特菌耐藥；

對革蘭陰性桿菌敏感譜擴大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安第二代頭孢菌素G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

對金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對其高度敏感

對腸桿菌科細菌抗菌活性加強，部分對綠膿桿菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥

組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半衰期相對延長a.抗綠膿頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼第三代頭孢菌素第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

與β-內(nèi)酰胺酶的親和力更低

對某些染色體介導β-內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定對細菌細胞膜的穿透性更強

對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強

對銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他啶相當頭孢吡肟第四代頭孢菌素第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五¤

單環(huán)類（單胺菌素類）氨曲南¤

頭霉素頭孢西丁，頭孢美唑¤

碳青霉烯類亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，歐他培南¤

與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑舒巴坦(青霉烷砜)：氨芐西林，頭孢哌酮克拉維酸(棒酸)：阿莫西林，替卡西林他唑巴坦：哌拉西林¤

氧頭孢烯類其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氨曲南特點窄譜對G－桿菌有強大活性

G－球菌對流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好

對綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿

對陽性球菌和厭氧菌無效第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五頭霉素

常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦二代頭孢特點＋抗厭氧菌

耐受ESBL第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥；臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性。碳青霉烯類第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五美羅培南（meropenem）

羅培南對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；

對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。對腸桿菌科細菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強；

分枝桿菌對其敏感。對厭氧菌活性與亞胺培南相仿；

對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加碳青霉烯類第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五β－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦

阿莫西林－克拉維酸 替卡西林－克拉維酸

頭孢哌酮－舒巴坦

哌拉西林－他唑巴坦 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機制中的一個方面而非全部，即作用有限。有些細菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在。第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氧頭孢烯類

三代頭孢＋抗厭氧菌

拉氧頭孢moxalactam 出血傾向

氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高 未見出血傾向第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類特點作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對金葡、肺克、綠膿的PAE達4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強耐藥機制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半衰期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半衰期11～12h，耳、腎毒性價格便宜第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、

妥布霉素、核糖霉素等

有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星

半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星氨基糖甙類第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥

部分對結(jié)核和非典型分枝桿菌有抗菌作用。

大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效

巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對本品大多耐藥。對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌均有良好的作用

阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜窄，對G+作用強，對G-球菌、厭氧菌具一定作用,對非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團菌等）具良好作用

快效抑菌劑口服吸收，組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF

不良反應少，酯化物肝毒性較明顯第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團菌

幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分枝桿菌支原體和衣原體第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類特點

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類藥物特點廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半衰期較長在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強小兒、孕婦不宜細菌耐藥快、交叉耐藥第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第一代喹諾酮：奈啶酸（1962年）第二代喹諾酮：吡哌酸（1974年）第三代喹諾酮：諾氟沙星（1979年），培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星（1985年），環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星（1993年），司帕沙星，格帕沙星,

曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹諾酮類第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類藥物抗菌譜對G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善。氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌等具有一定抗菌作用，對沙眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

化學結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。

林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4～8倍。

人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥。

主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。林可霉素和克林霉素第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五作用機制：抑制細胞壁蛋白質(zhì)合成，對胞漿RNA亦有作用

主要種類：萬古霉素與去甲萬古霉素、替考拉寧（壁霉素）、多粘菌素B和E、桿菌肽多肽類抗生素第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

萬古和去甲萬古霉素

對各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細胞壁，抑制細胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性。

替考拉寧

抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強于萬古霉素。對G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五具廣譜的抗菌作用，對G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；

與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調(diào)整劑量；

不良反應少而輕微磷霉素第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素：作用于核糖體30s亞基抑制蛋白質(zhì)合成，影響細胞通透性氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白質(zhì)合成利福平，利福噴丁，利福霉素：抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)：作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮（Linezolid），阻斷蛋白質(zhì)合成

鏈陽霉素：奎奴普丁/達福普汀，抑制蛋白質(zhì)合成其他抗生素第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑,復方磺胺嘧啶，復方磺胺甲惡唑

呋喃類呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林其他甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑磺胺類及其他化學合成藥第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的藥動學特點★

吸收—口服、舌下、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng)吸收過程★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ

（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★

代謝—

肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗生素藥代學/藥效學關系分類根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關性，大致可將其分為三類：

濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關。

時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加。

與時間有關，但半衰期或PAE較長。此種分類為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設計給藥方案提供重要依據(jù)。第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù) AUC/MIC濃度依賴性第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗生素后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應。

PAE的機理可能因藥物清除后，藥物仍長時間結(jié)合在細菌靶位，細菌呈非致死性損傷、恢復再生長時間延遲。第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五難治性感染抗菌藥物選擇腸桿菌科桿菌：產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶：水解廣譜青霉素，可選擇二代頭孢菌素，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。產(chǎn)頭孢菌素酶：水解二代頭孢，可選用三代以上頭孢菌素或與酶抑制劑制成的復合制劑，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。產(chǎn)ESBLs：水解青霉素、頭孢菌素和氨曲南，可選擇碳青酶烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑，頭霉素類抗生素，氨基糖苷類抗生素。產(chǎn)AmpC酶：水解一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類、頭霉素類和酶抑制劑，可選用四代頭孢菌素和碳青霉烯類。產(chǎn)碳青霉烯酶：MDR，選擇頭孢哌酮/舒巴坦與敏感抗生素合用。生物膜：大環(huán)內(nèi)酯類第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

MRSA和MRSCoN：首選糖肽類抗生素，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧次選利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiprole第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

銅綠假單胞菌哌拉西林或頭孢他啶碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南加酶抑制劑藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧沙星，檢測敏感性）抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

多重耐藥不動桿菌：

產(chǎn)碳青霉烯酶：對于耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌，抗菌活性較好的有阿米卡星、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦。

臨床應用米諾環(huán)素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療具有良好療效。第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機相關肺炎和醫(yī)療機構(gòu)相關肺炎處理指南》2005年版指出：

“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性”

“如果確實存在不動桿菌屬，那么活性最強的藥物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416ATS指南推薦舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

腸球菌（VRE）：quinupristin?dalfopristin（喹奴普丁-達福普?。儆阪滉柮顾?，對糞腸球菌（E.faecalis）的MIC90為16g/ml，但其血藥濃度為11-12g/ml。故不能用于治療E.faecalis感染。屎腸球菌對其耐藥率為10-22％，且治療中可出現(xiàn)耐藥。治療萬古霉素耐藥屎腸球菌的臨床有效率為60-70％。

利奈唑胺對萬古霉素耐藥E.faecalis和屎腸球菌均有效。對氨芐西林敏感的VRE可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素治療。第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物約占門診處方

?％住院病人中使用抗菌藥者平均？%門診普通感冒患者中約?％患者使用抗菌藥物外科患者手術前預防用抗菌藥者達?

％抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀？各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一。目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍。第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五相關法規(guī)文件《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年）關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號)（2008.4.15）

關于《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）（2009.3.23）

抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)（2011.4.11）

衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號（2011.4.18）

2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（2011.5.18）第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物合理用藥指標住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2

小時

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％

第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五湖南省住院病例質(zhì)量評價增補標準（2011）（征求意見稿）將抗菌藥物臨床應用納入病歷質(zhì)量評價標準第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（一）重度缺陷

1、缺乏細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立使用抗菌藥物。

2、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。

3、清潔手術無高危因素使用抗菌藥物。

4、抗菌藥物治療后感染得到明顯控制，體溫、血象恢復正常，臨床癥狀消失3天后，仍然繼續(xù)使用抗菌藥物超過3天。

5、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生嚴重不良反應，造成致死或致殘。第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（二）中度缺陷

1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。2、無抗菌藥物處方權醫(yī)師開具抗菌藥物，或非緊急情況越級使用高檔次抗菌藥物。3、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，聯(lián)合使用抗菌藥物無記錄。4、治療性應用抗菌藥物前，未及時留取可以獲得的標本進行病原學檢查和藥敏試驗。5、未及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果對抗菌藥物治療效果不佳者調(diào)整治療方案。第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五6、圍手術預防性使用抗菌藥物品種選擇不符合衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件規(guī)定。7、介入診斷預防使用抗菌藥物。8、清潔手術預防使用抗菌藥物超過48小時。9、清潔手術預防使用抗菌藥物時間未控制在手術操作前30分鐘至2小時。10、清潔-污染手術預防使用抗菌藥物超過72小時，污染手術預防使用抗菌藥物超過96小時。11、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應但未造成嚴重后果者。第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（三）輕度缺陷

1、使用抗菌藥物治療時，未對療效和不良反應進行觀察和記錄。

2、使用抗菌藥物治療時，未對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行分析和記錄。第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五外科圍手術期預防性應用抗菌藥物第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）（2009年）剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）（2009年）

外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)（2010年）相關法規(guī)文件第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二）清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。

（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。外科手術切口的分類第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五外科手術預防用藥目的

預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

整個手術期間（從切開皮膚到關閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期,此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五外科手術預防用藥

基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用。第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五常見手術預防用抗菌藥物表

第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五預防用藥易犯的錯誤

適應證的掌握時機不當

時間太長選藥不當，缺乏針對性，起點高用法用量不當

日常病歷抽查中，我們發(fā)現(xiàn)某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同種藥物頻次較高，藥物治療缺乏個體性，預防用藥選擇錯誤，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、磺芐西林等。第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物給藥時機

《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定：術前0.5-2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3h或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

剖宮產(chǎn)手術預防用藥宜在結(jié)扎臍帶后。第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物給藥時機抗菌藥物給藥時機與手術感染率的關系2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述感染發(fā)生率早期手術前2-24h3.8%術前手術前2h內(nèi)0.6%術中手術開始后0-3h1.4%術后手術開始后3-24h3.3%第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物給藥時機第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類藥物臨床應用衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療可用于

腸道感染

社區(qū)獲得性呼吸道感染

社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內(nèi)術前>2h或術后術中追加手術時間≥3h即追加手術時間≥3h未追加術后用藥Ⅰ類切口不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48h藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五實例分析第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五患者女,49歲，因陰道流血20+天12/28入院。2011.12.27血常規(guī)：Hb52g/L。陰道鏡：慢性宮頸炎。B超：宮內(nèi)高回聲團:疑內(nèi)膜息肉。左附件囊性包塊。初步診斷1.陰道流血:子宮內(nèi)膜疾患?功血；2.重中度失血性貧血。12/28UR(-)12/30行刮宮術

醫(yī)囑：

12/28-310.9%氯化鈉100ml+氟氯西林1.0givgttq12h12/28-31甲硝唑0.5ivgttbid

分析：1.術前預防用藥時間偏長（入院開始用），術前30min未用；2.預防用藥選擇欠妥，根據(jù)38號文：婦科手術宜選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟鈉；3.氟氯西林給藥次數(shù)宜3-4次/天；4.氟氯西林:103元/1g,不符合藥物經(jīng)濟學原則。舉例：第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

患者女,27歲,停經(jīng)8月,發(fā)現(xiàn)雙胎6月，血壓升高8天于11/17入院。診斷：1、妊娠期高血壓病？2、G1P0宮內(nèi)妊娠36+3周LOA活胎未臨產(chǎn)；3、雙胎妊娠。11/22行子宮下段剖宮產(chǎn)，11/2212:55按分臀牽引娩機制取出一活男嬰；12:56行內(nèi)倒轉(zhuǎn)后按臀牽引分娩機制取出一活男嬰。

醫(yī)囑:11/2215:15-11/2814:460.9%氯化鈉100ml+磺芐西林2g/ivgttBid

分析：1、預防用藥選藥欠妥，38號文規(guī)定：剖宮產(chǎn)宜選用第一代頭孢菌素，選擇磺芐西林欠妥；2、預防用藥時機欠妥，結(jié)扎臍帶后未用；3、磺芐西林鈉給藥次數(shù)偏少，宜Q6h給藥；4、術后療程偏長（6d）（11/24病歷記載：患者一般情況可，體溫正常，心肺聽診無異常，乳房豐，乳汁分泌中等。宮底臍下一指，質(zhì)硬，腹部傷口愈合好，無紅腫滲出。惡露量少，色暗紅，無異味）。第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五患者女，64歲，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血入蛛網(wǎng)膜下腔。1/31開顱探查+

動脈瘤夾閉術。1/31晚出現(xiàn)發(fā)熱（術后發(fā)熱）。

血常規(guī)：

1/22:WBC5.6*10E9/LNE69.7%1/31:WBC11.7*10E9/LNE86.3%2/3:WBC7.0*10E9/LNE84.7%，核左移++

腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：

2/2

透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細胞總數(shù)：

++++*10E6/L；白細胞數(shù)：230*10E6/L；多核60%；

2/3

透明度：微混有沉淀；蛋白定性：陽性++；細胞總數(shù)：9120*10E6/L；白細胞數(shù)：20*10E6/L；

2/4

透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細胞總數(shù)：++++*10E6/L；白細胞數(shù)：450*10E6/L；多核65%；

2/7

透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細胞總數(shù)：23200*10E6/L；白細胞數(shù)：7.6*10E6/L；多核55%；

2/8

透明度：渾濁；蛋白定性：陽性+；細胞總數(shù)：13500*10E6/L；白細胞數(shù)：170*10E6/L；多核80%；痰培養(yǎng)：2/4肺炎克雷伯菌：少量；真菌+；金黃色葡萄球菌+++，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、復方新諾明、紅霉素、克林霉素、米諾環(huán)素敏感。

胸片：1/22、2/4未見明顯異常。

第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五1/3112:09-2/39：18

0.9%氯化鈉100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/ivgttq8h；2/39:19-2/88:35

0.9%氯化鈉100ml+拉氧頭孢1g/ivgttbid；2/48:34-2/88:43

0.9%氯化鈉250ml+萬古霉素1givgttbid2/88:43-2/118:12

0.9%氯化鈉250ml+氯化鉀0.5g+萬古霉素1givgttbid

2/88:34-2/99:11

0.9%氯化鈉100ml+克林霉素0.6givgttbid

醫(yī)囑：第74頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五分析：此為靜配中心審方醫(yī)囑，審方藥師