抗菌藥物的合理應(yīng)用ppt

抗菌藥物的合理應(yīng)用ppt第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-102抗菌藥物濫用及危害

農(nóng)業(yè)方面濫用醫(yī)療方面濫用細菌耐藥：MRSA、NDM-1、超級細菌人體損害社會危害第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-103抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？普通感冒

口服

阿莫西林膠囊扁桃體炎

靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G鈉960萬單位qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐332umol/L

靜脈阿米卡星0.6gqd化膿性膽囊炎靜脈氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術(shù)

靜脈氨曲南＋加替沙星術(shù)前3天至術(shù)后6天第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-104內(nèi)容抗菌藥物合理應(yīng)用的理論基礎(chǔ)常用抗菌藥物的抗菌作用、適應(yīng)癥及注意事項抗菌藥物的作用分類抗菌藥物的作用部位及機制抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則及有效方式抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理和評價第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-105常用抗菌藥物的分類抗生素β內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類氨基糖苷類四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類及其他合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-106β內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用特點為殺菌劑對人體毒性低屬于時間依賴性抗菌藥物消除半衰期均短（除頭孢曲松），需一日多次給藥，T>MIC應(yīng)占給藥間隔時間的40%-50%以上。第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-107青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥天然青霉素類－主要適用于鏈球菌屬和陽性桿菌所致感染青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、耐青霉素酶青霉素－主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林廣譜青霉素類(氨基類)－主要適用于G+菌、部分G-桿菌所致感染氨芐西林(腸球菌感染首選)、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類(酰脲類)－主要適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染

哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-108青霉素類臨床使用注意事項

無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗。皮試陽性禁用過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。２挥糜谇蕛?nèi)注射，鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-109頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素－主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌

注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢替唑

口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌較第一代強

注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安

口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1010頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥第三代頭孢菌素－對腸桿菌科細菌具有強大抗菌作用,對陽性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的嚴(yán)重感染頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細菌感染外，對銅綠假單胞菌所致各種感染亦具明顯療效腹腔、盆腔感染時，需合用硝基咪唑類抗厭氧菌藥近年來革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs(質(zhì)粒介導(dǎo))和AmpC酶(染色體介導(dǎo))增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1011頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對染色體介導(dǎo)的AmpC酶穩(wěn)定，對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包括AmpC酶)所致院內(nèi)感染和免疫缺陷感染，不宜用于產(chǎn)ESBLs株所致感染。第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1012頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）腸球菌屬故不宜選用于治療上述細菌所致感染。第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1013頭孢菌素各代作用特點頭孢菌素抗菌譜及活性對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性過敏反應(yīng)、腎毒性一代對G+菌強于二、三代，對G-菌作用差，對厭氧菌無效對G+菌產(chǎn)生的酶穩(wěn)定，對G-菌產(chǎn)生的酶不穩(wěn)定皮疹發(fā)生率高、有一定腎毒性二代對G+菌作用與一代相似，對G-菌作用強于一代，對厭氧菌有一定作用對G-菌產(chǎn)生的酶穩(wěn)定性強于一代腎毒性比一代低三代對G-桿菌作用明顯強于一二代，對G+菌作用不如一二代，對銅綠假單胞菌、厭氧菌有一定作用對G-菌產(chǎn)生的酶高度穩(wěn)定腎毒性基本無四代對G-桿菌作用強于三代，對部分G+菌作用增強對G-菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定腎毒性基本無第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1014頭孢菌素類臨床使用注意事項禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1015其他β內(nèi)酰胺類－碳青霉烯類抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，適用于革蘭陰性桿菌重癥感染、醫(yī)院感染、脆弱擬桿菌合并的混合感染對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南/西司他丁(不適用CNS感染)、美羅培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法羅培南第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1016碳青霉烯類臨床使用注意事項禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。亞胺培南/西司他丁可致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用。腎功能不全者、老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1017其他β內(nèi)酰胺類－頭霉素類抗菌譜及抗菌活性：同第二三代頭孢菌素最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶包括ESBLs穩(wěn)定常用藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾適用于需氧菌和厭氧菌所致的混合感染第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1018其他β內(nèi)酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類單環(huán)類抗菌譜窄，對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素，對厭氧菌有較好作用常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢適用于腸桿菌科細菌和厭氧菌感染第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1019β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床常用品種：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥：用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而耐藥的細菌感染但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)者口服給藥第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1020含酶復(fù)方β內(nèi)酰胺類臨床使用注意事項用前詢問藥物過敏史并進行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停藥；發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地搶救，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1021氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥對腸桿菌科細菌具有強大殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，對化膿性、溶血性鏈球菌基本無作用鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結(jié)核分枝桿菌有強大作用，用于結(jié)核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴(yán)重感染第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1022氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥異帕米星，對革蘭陰性桿作用包括銅綠假單胞菌比阿米卡星略優(yōu)，對甲氧西林敏感葡萄球菌作用優(yōu)于阿米卡星，耳、腎毒性較低。依替米星，對革蘭陰性桿作用包括銅綠假單胞菌比阿米卡星略差，對甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍強，耳、腎毒性較低。用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用于葡萄球菌、腸球菌嚴(yán)重感染第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1023氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥新霉素與巴龍霉素，抗菌譜與卡那霉素相似，毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用者，新霉素－結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用，巴龍霉素－用于阿米巴原蟲和隱孢子蟲感染。大觀霉素－用于單純性淋病的治療所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1024氨基糖苷類臨床使用注意事項均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時停藥。由于抗菌譜和其毒性反應(yīng)，不宜用于上、下呼吸道細菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑合用。第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1025大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥老大環(huán)內(nèi)酯類－主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物

常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對革蘭氏陽性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團菌等非典型病原體的抗菌活性增強

常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1026大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用注意事項紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1027林可霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥

包括林可霉素、克林霉素主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。

林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。

克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1028林可霉素類臨床使用注意事項本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1029四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1030氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性。適應(yīng)癥：細菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1031糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：對革蘭陽性菌具有強大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證

耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對溶葡、表葡作用較差第31頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1032糖肽類臨床使用注意事項不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1033利福霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：利福平、利福噴汀、利福布汀結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：結(jié)核聯(lián)合療法基石麻風(fēng)：為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物甲氧西林耐藥葡萄球菌感染：對甲氧西林耐藥的金葡菌、表皮葡萄球菌所致的嚴(yán)重感染，采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1034利福霉素類臨床使用注意事項禁用于對本類藥物過敏和血小板減少性紫癜的患者。妊娠3個月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當(dāng)減量。用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1035磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1036磷霉素類臨床使用注意事項

與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時需加以注意。靜脈用藥時，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1037夫西地酸屬褐霉素類，為殺菌劑，作用于細菌的核糖體，阻斷細菌蛋白質(zhì)的合成而使細菌死亡。本品對金葡菌、表葡菌，包括甲氧西林敏感株和耐藥株有良好作用，對腐生葡萄球菌、鏈球菌屬、腸球菌屬作用差，又稱抗葡萄球菌抗生素。主要用于葡萄球菌屬（包括甲氧西林敏感株和耐藥株）所做各種感染，但治療耐甲氧西林葡萄球菌屬感染時需與其他抗菌藥聯(lián)合。第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1038利奈唑胺為噁唑酮類抗菌藥，作用靶點為核糖體50s亞基，抑制細菌蛋白質(zhì)合成。對革蘭氏陽性球菌有強大的抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌、對萬古霉素耐藥的腸球菌和對青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。用于治療革蘭氏陽性球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥。第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1039氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類)抗菌譜：三代對革蘭陰性菌有強大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代作用特點對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌活性增強對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原作用增強對厭氧菌的抗菌作用增強對革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反應(yīng)較三代少見第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1040氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥適應(yīng)癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。呼吸道感染第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1041氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥呼吸道感染：已成為一線用藥呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1042氟喹諾酮類臨床使用注意事項18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1043磺胺類抗菌譜及適應(yīng)癥分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉)全身用磺胺類藥適應(yīng)癥：復(fù)方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎，沙門菌所致傷寒，卡氏肺孢菌肺炎首選藥?；前粪奏ゃy主要用于預(yù)防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。

第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1044磺胺類臨床使用注意事項過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)避免使用?？芍铝＜毎麥p少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。可致肝臟損害、腎損害，用藥期間需定期測定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應(yīng)避免使用。可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1045硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1046硝基咪唑類臨床使用注意事項妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1047抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治毒性反應(yīng)腎臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)精神系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、局部反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏性休克、藥疹及藥物熱、光敏反應(yīng)、水腫二重感染致革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌屬、真菌繼發(fā)感染耐藥性產(chǎn)生防治：不用、減量、密切觀察、定期檢查第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1048各類抗菌藥的作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細胞壁PBPs抑制轉(zhuǎn)肽酶、內(nèi)肽酶活性，阻礙細胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)β內(nèi)酰胺類多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽類丙酮酸轉(zhuǎn)移酶抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步磷霉素類細胞膜磷脂與細胞膜結(jié)合，導(dǎo)致膜通透性增加多粘菌素第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1049各類抗菌藥的作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別核糖體50S亞基影響肽鏈延伸，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氯霉素類30S亞基影響肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)的合成四環(huán)素類影響肽鏈起始、延長、終止過程，抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1050各類抗菌藥的作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細胞核DNA回旋酶－G-桿、拓撲異構(gòu)酶Ⅳ－G+球阻止DNA復(fù)制和分離喹諾酮類RNA聚合酶抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄利福霉素類DNA還原產(chǎn)物使DNA鏈斷裂硝基咪唑類呋喃類二氫葉酸合成酶抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成磺胺類二氫葉酸還原酶甲氧芐啶第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1051各類抗菌藥的作用部位及機制細胞核β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類抑制細菌細胞壁的合成

多粘菌素

增加細胞膜通透性喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類

抑制核酸合成大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類

阻止蛋白質(zhì)合成核糖體細胞壁細胞膜第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1052抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(抗菌譜和抗菌活性)、人體內(nèi)過程特點

(吸收、分布、代謝和排出過程)、患者病情選擇用藥綜合病原菌種類、患者病情、抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1053抗菌藥物治療方案的制定考慮因素

三因素：病原菌、患者病情、抗菌藥物作用特點患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1054制訂治療方案時遵循的原則品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1055制訂治療方案時遵循的原則給藥次數(shù)：根據(jù)PK和PD相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1056抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1057抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

清潔切口－通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預(yù)防用藥，一般不超過24小時清潔-污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過48小時污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過72小時感染切口－屬治療性應(yīng)用預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1058特殊病理狀況患者應(yīng)用基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1059特殊生理狀況患者應(yīng)用基本原則老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者患者抗菌藥物的應(yīng)用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1060抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1061抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌未明的嚴(yán)重細菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長程治療，而病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1062抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評價聯(lián)合用藥效果評價

利于感染控制、病情改善，避免二重感染聯(lián)合用藥合理性評價有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無預(yù)期療效－有效性是否遵照費用廉價－經(jīng)濟性

第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1063抗菌藥物作用分類－對細菌的作用一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1064抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1065抗菌藥物的有效聯(lián)合方式針對特定病原菌（作用靶點和機制互補）針對混合病原菌（抗菌譜互補）針對細菌對藥物代謝滅活針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補）減少或延緩細菌耐藥降低某藥毒性第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1066常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1067抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例針對銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。針對MRSA引起的嚴(yán)重感染：萬古霉素＋磷霉素，阻止細胞壁不同合成階段萬古霉素＋利福平，阻止細胞壁合成及抑制核酸合成第67頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1068抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例針對腸桿菌科引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類針對腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染

糖肽類＋氨基糖苷類針對草綠色鏈球菌導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類第68頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1069抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二

針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療

β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體成人細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療

β內(nèi)酰胺類＋糖肽類覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌第69頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1070抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對細菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合β內(nèi)酰胺類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑

廣譜青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢三代＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類

阿莫(氨芐)西林＋氟氯/氯唑/

雙氯西林第70頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1071抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例四針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素五減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素六降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶第71頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1072抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多第72頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1073抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法第73頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1074抗菌藥物合理應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物的分級管理細菌耐藥監(jiān)測及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評價第74頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1075抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥

Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用；確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時間、持續(xù)時間。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染用于其他感染性疾病治療，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果選用應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的藥物要慎重遴選，關(guān)注安全性?！疤厥馐褂谩奔壙咕幬锱R床應(yīng)用管理經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，需高級任職資格醫(yī)師簽名。第75頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2013-9-1076抗菌藥物實行分級管理根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不