抗菌藥物的合理應(yīng)用幻燈片

抗菌藥物的合理應(yīng)用幻燈片第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五前言醫(yī)院感染管理規(guī)范要求醫(yī)院抗菌藥物使用率力爭(zhēng)低于50%。目前抗菌藥物使用過多和濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍，細(xì)菌耐藥十分突出，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。如何合理應(yīng)用是我們面臨的實(shí)際問題。

第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五一、抗菌藥物應(yīng)用指征●絕對(duì)指征:①已確診的各種細(xì)菌感染；②已確診的衣原體、支原體、立克次體感染③已確診的螺旋體、真菌感染等。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●相對(duì)指征:①不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌感染；②血WBC>10×109/L或<1×109/L；③年齡<3歲或>60歲；④有分泌物增多；⑤人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的一類手術(shù)，通過腔道的二類手術(shù)及開放性創(chuàng)傷手術(shù)，疤痕松解術(shù)及美容手術(shù)。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●禁忌無指征用藥：①單純病毒感染不用抗菌藥物；②原因不明發(fā)熱，無細(xì)菌感染可疑者不用抗菌藥物，病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五二、盡早查明感染病原，

根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

●抗菌藥物使用前，要留取臨床標(biāo)本，送檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡早明確病原體和藥敏結(jié)果，采取針對(duì)性（目標(biāo)）治療。●危重者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給于抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳者調(diào)整治療方案。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五三、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥

第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（一）青霉素類抗生素

●青霉素G是草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、流腦、破傷風(fēng)、白喉、炭疽、氣性壞疽、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、鉤體病、肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌感染的首選藥物?！衲颓嗝顾孛盖嗝顾兀ū竭蛭髁?、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林）主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染。●廣譜青霉素因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少?！逼S西林為腸球菌感染、流感桿菌腦膜炎的首選藥物；——阿莫西林主要適用于草綠色鏈球菌、溶血鏈球菌及厭氧菌引起的口腔、頜面部感染（與甲硝唑合用），肺炎鏈球菌、流感桿菌引起的呼吸道輕度感染?！呃髁帧⑻婵ㄎ髁?、阿洛西林、美洛西林適用于敏感的銅綠假單胞菌等G-桿菌引起的呼吸道、尿路、膽道、腹腔、婦科及皮膚軟組織輕、中度感染。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（二）頭孢菌素類

●一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定）對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定腎毒性；主要適用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。●二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢克洛）兼顧G+及G-菌，無顯著腎毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)感染，敗血癥和腹腔、盆腔感染（與甲硝唑合用）。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮）對(duì)G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用較差，對(duì)超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定，膽汁、腦脊液濃度高，無腎毒性；適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌感染?！袼拇^孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）對(duì)細(xì)胞膜穿透性更強(qiáng)、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，對(duì)球菌作用增強(qiáng)；主要用于對(duì)三代耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌感染（產(chǎn)AmPC酶株），也可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（三）碳青霉烯類抗生素

●國(guó)內(nèi)有亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、美洛配南（美平、倍能）、帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）。●抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)，但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌（產(chǎn)金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無效?！裰饕糜冢憾嘀啬退幍珜?duì)本類藥物敏感的需氧G-桿菌（產(chǎn)ESBLs或AmPc酶）所致嚴(yán)重感染，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、腹腔、盆腔感染等?！褡⒁馓┠芤滓鸪榇?，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美洛配南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細(xì)菌性腦膜炎。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（四）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑●主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs等）而對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染?！癜⒛髁?克拉維酸適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致鼻竇炎、中耳炎、下呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。輕癥用口服劑?！癜逼S西林/舒巴坦同上，首選治療多重耐藥不動(dòng)桿菌感染?！耦^孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦僅供靜滴，適用于產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。分別對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶）的嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌有效。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（五）氨基糖苷類抗生素●阿米卡星等主要適用與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合治療中、重度腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等G-桿菌感染?！駪c大霉素聯(lián)合（與氨芐西林或替考拉寧）治療腸球菌感染。●鏈霉素或慶大霉素亦可用于鼠疫、土拉菌病及布魯菌?。ㄅc多西環(huán)素合用），鏈霉素聯(lián)合治療結(jié)核病?！褡⒁舛⒛I毒性大，新生兒、嬰幼兒、老年人、孕婦及腎功能減退者避免應(yīng)用，不單獨(dú)治療應(yīng)用、不作預(yù)防應(yīng)用、不與腎毒性藥物合用。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（六）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素●紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，主要適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；●紅霉素是軍團(tuán)菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上、下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉與白喉帶菌者?！癜⑵婷顾?、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防，克拉霉素聯(lián)合用于幽門螺桿菌感染。●孕婦、肝病患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（七）四環(huán)素類抗生素

●新品種有多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）、美諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素、美滿霉素）。●主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、回歸熱（螺旋體）、霍亂、兔熱?。ㄍ晾瓱釛U菌）、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌?。ㄅc慶大或鏈霉素聯(lián)合）、萊姆病?！褚部捎糜谇嗝顾仡愡^敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療?！褡⒁?歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。

第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（八）喹諾酮類抗生素●諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、洛美沙星等對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)G+球菌及厭氧菌作用差，組織體液濃度高于血濃度，半衰期較長(zhǎng)；主要適用大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等G－桿菌引起的尿路感染（國(guó)內(nèi)大腸埃希菌50%耐藥）、前列腺炎、下呼吸道感染、膽道、腹腔及盆腔感染（與甲硝唑合用）、傷寒沙門菌、志賀菌腸道感染?！裥缕贩N左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、托氟沙星、吉米沙星對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及厭氧菌作用增強(qiáng)，可用于急性咽炎、扁桃體炎、中耳炎及社區(qū)獲得性肺炎?！癫糠制贩N聯(lián)合治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥?！?8歲以下未成年人、孕婦、乳婦、有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者避免應(yīng)用，腎功減退者減量。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（九）多肽素抗生素

●萬古霉素、去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS，常與磷霉素鈉或利福霉素合用）、耐青霉素類腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌引起的嚴(yán)重肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥。口服治療甲硝唑無效的艱難梭菌假膜性腸炎。成人萬古1-2g/日、去甲萬古0.8~1.6g/日，分2次緩慢靜滴。有腎、耳毒性，腎功不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒要減量，孕婦、乳婦避免用?！裉婵祭瓕幫?，對(duì)腸球菌作用更強(qiáng)，肺組織、腹水、骨關(guān)節(jié)濃度高。對(duì)腎影響小，可用于腎功能不全者。成人首日400~800mg，第2日起200~600mg/日靜滴，有輕-中度腎功不全者，第4天起隔日1次，重度腎功不全隔兩日1次。●多粘菌素E毒性大，僅適用于多重耐藥（泰能、頭孢他定、環(huán)丙沙星、阿米卡星）的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等難治性G-桿菌感染。成人50萬-100萬單位，每日2次緩慢靜滴。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（十）抗厭氧菌藥●甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染（與抗需氧菌藥合用），包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。●林可霉素和克林霉素適用于敏感金葡菌感染，骨髓炎、厭氧菌感染（常聯(lián)合用藥）?！衤让顾嘏c青霉素合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。●頭孢西丁適用于G-、G+及厭氧菌輕-中度混合感染，泰能則適用于重度混合感染。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（十一）抗真菌藥

●兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌（葡萄牙念珠菌耐藥）、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.5~0.7mg/kg/天，從小劑量開始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg……40mg/d，加入5%G.·S500ml中，加地塞米松2.5mg6-8小時(shí)避免靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.05mg-0.1mg/次→0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質(zhì)體（科賽斯、安浮特克）適用于常規(guī)制劑無效或不能耐受者，一般25-50mg/天靜滴。●5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。100~150mg/kg/天，分4次口服，療程一般2~4周。隱球菌腦膜炎8周

第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●氟康唑（大扶康）：適用于白色、熱帶念珠菌、隱球菌、球孢子菌、牙生菌、組織胞漿菌等深部真菌感染。400~200mg/天，嚴(yán)重者800mg/天靜滴或口服，療程2周以上。●伊曲康唑（斯皮仁諾）：口服劑200-400mg/天適用于皮膚真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服適用于粒細(xì)胞缺乏者的經(jīng)驗(yàn)治療或口咽部、食道念珠菌感染；注射劑適用于肺煙曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、組織胞漿菌感染，200mg靜滴，每天2次×2天，繼200mg/天靜滴×12天，再以口服液200mg，每天2次維持。不用于尿路及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（肝內(nèi)代謝，尿排<1%）。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●伏立康唑（VFEND、威凡）：適用于侵襲性曲霉菌及嚴(yán)重真菌感染不能耐受其他藥物或治療失敗者。口服200mgq12h，體重40kg以下者100mg,q12h。靜滴6mg/kg（300-400mg），q12h×1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服維持。●卡泊芬凈：適用于其他藥物抗真菌無效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，繼以50mg/天1小時(shí)以上靜滴（肝中毒受損者減到35mg/天）。18歲以下、孕婦不用。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五四、聯(lián)合用藥指征

●病因不明的嚴(yán)重感染——粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱—頭孢哌酮/舒巴坦+替考拉寧；——病因不明化膿性腦膜炎—羅氏芬+萬古霉素?！駟我凰幬镫y以控制的需氧菌和厭氧菌混合感染——腸穿孔所致腹膜炎—頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素鈉+甲硝唑(或替硝唑)；——剖腹產(chǎn)→產(chǎn)褥感染→宮腔感染→敗血癥—頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+萬古霉素+甲硝唑(替硝唑)。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●單一藥物不能控制的難治性感染——腸球菌心內(nèi)膜炎—氨芐西林或替考拉寧+慶大；——MRSA腦膜炎—萬古霉素+磷霉素鈉+利福霉素；——銅綠假單孢菌敗血癥—泰能或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他定+阿米卡星●需長(zhǎng)期用藥，延緩耐藥性、減少毒副反應(yīng)——結(jié)核病抗癆治療—INH+利福平+乙胺丁醇+……；——隱球菌腦膜炎—兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五五、制訂合理的個(gè)體化治療方案●包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)(氟喹諾酮類、氨基糖苷類、羅氏芬、替考拉寧、氟康唑等可一天一次，其他一日2~4次)、療程(一般宜用至體溫正常、癥狀消失72~96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌感染、結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程，以防復(fù)發(fā))。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五●新生兒避免應(yīng)用或禁用嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物(氯霉素、磺胺及呋喃類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)，青霉素類、頭孢菌素類宜減量?！裥罕苊饣蚪糜卸?、腎毒性(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)、影響發(fā)育(喹諾酮類、四環(huán)素類)藥物。●孕婦、乳婦避免應(yīng)用對(duì)胎兒致畸或明顯毒性(四環(huán)素、喹諾酮類)、對(duì)母體及胎兒、乳兒有毒性(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)藥物，可選用青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除酯化物及克拉)和磷霉素等較安全藥物。第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

●老年人腎功能生理性減退，避免應(yīng)用腎毒性藥(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)，必須用時(shí)要減量并進(jìn)行血濃度監(jiān)測(cè)，宜選用毒性低并具殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類常用藥物?！窀喂δ軠p退者避免應(yīng)用肝毒性(氯霉素、利福平、紅霉素酯化物及異煙肼、兩性霉素B、四、磺、酮康唑)，減量慎用主要經(jīng)肝清除(紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素)藥物，嚴(yán)重肝病，尤肝