類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（優(yōu)選）愛愛醫(yī)資源類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1、感染：⑴奇異變形桿菌和結(jié)核分枝桿菌；⑵EB病毒2、過敏：因本病的病理改變和血清病以及用異性蛋白在實(shí)驗(yàn)動物中所誘發(fā)的過敏狀態(tài)相似。3、內(nèi)分泌失調(diào)：多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕，皮質(zhì)類固醇能抑制本病活動，減輕癥狀。4、家族遺傳：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)部份患者有家族史。5、免疫病理：作為IgG抗體的類風(fēng)濕因子的發(fā)現(xiàn)，引起免疫病理大量研究。病因病機(jī)現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四致病抗原被T細(xì)胞所識別和T細(xì)胞的激活T細(xì)胞增殖和B細(xì)胞的活化與增殖，滑膜新生血管形成，細(xì)胞因子產(chǎn)生炎癥反應(yīng)開始與進(jìn)行，大量炎癥細(xì)胞向滑膜組織聚集，形成明顯的滑膜炎癥，細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，放大炎癥反應(yīng)滑膜炎癥反應(yīng)加劇，血管翳形成并侵入軟骨；軟骨細(xì)胞被激活，血管翳細(xì)胞及軟骨細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞軟骨軟骨下骨組織侵蝕，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；纖維組織修復(fù)與組織破壞過程同時進(jìn)行現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四病理（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細(xì)胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關(guān)節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。（三）皮下結(jié)節(jié)：約20%病人可發(fā)生。（四）血管炎：多見于RF陽性病人。（五）其他改變：與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺?，F(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四1、早期的全身表現(xiàn)：低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、納呆、消瘦、貧血。2、常見的局部癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等。3、常見的體征：受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，呈對稱性、多發(fā)性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形為腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)四種特征性表現(xiàn)對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛晨僵慢性波狀漸進(jìn)性進(jìn)展，最終可致關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕結(jié)節(jié)現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛：受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。1.部位—常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)2.性質(zhì)—鈍痛，持續(xù)性。3.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累4.疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時出現(xiàn)的僵硬感1.見與95%的RA患者2.晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘3.晨僵持續(xù)的時間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)4.晨僵是本病活動期指標(biāo)之一現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致1.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹2.尺骨莖突腫脹3.腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征4.腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致1.尺側(cè)偏斜2.天鵝頸樣畸形3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1.顳頜關(guān)節(jié)2.肩、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1.最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘3.質(zhì)地較硬.無壓痛4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動?，F(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎：主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞1.雷諾現(xiàn)象2.甲床下點(diǎn)狀出血3.指端皮疹4.鞏膜炎5.下肢潰病現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四肺受累肺受累1.肺間質(zhì)纖維化，最常見2.胸膜炎3.肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)4.類風(fēng)濕塵肺：患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四早期見周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬，關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞后，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直于畸形位置。Ｘ線表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者的骨骼呈炭畫樣輪廓。關(guān)節(jié)間隙早期因積液而增寬；以后軟骨面邊緣骨質(zhì)腐蝕，關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成，手足小骨及尺、橈骨遠(yuǎn)端可見到骨膜反應(yīng)性新生骨形成，關(guān)節(jié)間隙因軟骨面破壞而變狹窄。但手足小關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等，因關(guān)節(jié)的破壞、骨端骨質(zhì)被吸收，可見關(guān)節(jié)間隙增寬。骨盆和椎體的重度骨質(zhì)疏松，可見到變形性改變；如三角形骨盆、髖臼內(nèi)陷、椎體壓縮和雙凹樣(魚尾形)椎體。由于關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞和肌肉痙攣，可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位和各種畸形(如腕下垂、膝屈曲攣縮、掌指關(guān)節(jié)尺偏，手指的鵝頸．扣眼及前足的拇外翻、爪形趾等)。晚期，關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞、消失后．關(guān)節(jié)即纖維或骨性強(qiáng)直于畸形位置。

現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)X線分期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四強(qiáng)直性脊柱炎現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四定義強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性全身性炎性疾病，它的病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見。它的最為顯著的變化為關(guān)節(jié)的纖維化和骨性強(qiáng)直?，F(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四遺傳特點(diǎn)及其發(fā)病率本病屬于多基因遺傳病1.有家族聚集傾向但無明顯的遺傳方式2.親屬發(fā)病率隨親緣關(guān)系的疏遠(yuǎn)而遞減3.在一個家庭中若有兩個以上患者時，患者一級親屬的發(fā)病風(fēng)險也相應(yīng)地增加。4.病情嚴(yán)重的一級親屬發(fā)病風(fēng)險也相應(yīng)增大5.本病發(fā)病率與種族有關(guān)現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四病理附著點(diǎn)炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點(diǎn)炎癥為主要病理特點(diǎn)，尤其常見于活動性較差的關(guān)節(jié)滑膜炎：表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞肥大和滑膜增生，有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)起病隱匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛晨僵、夜間痛：病情活動指標(biāo)之一胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四

外周關(guān)節(jié)癥狀非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病特點(diǎn)。以髖、膝、踝等為多見，也可累及肩、腕、指、趾等除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非持續(xù)性和非破壞性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身癥狀：不嚴(yán)重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的發(fā)生率為4%~33%，常單側(cè)發(fā)病心血管表現(xiàn)：少見，包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等4.肺部表現(xiàn)：病程20年以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體融合5.神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四體征

骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、髂棘推壓試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)附著點(diǎn)炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四X線表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)常為最早受累的關(guān)節(jié)，并且?guī)缀?00%被累及，雙側(cè)對稱性發(fā)病為其特征，是診斷的主要依據(jù)。開始髂側(cè)關(guān)節(jié)面模糊，以后出現(xiàn)破壞，呈鼠咬狀，邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)間隙“假增寬”；隨后關(guān)節(jié)間隙變窄，最后骨性強(qiáng)直，硬化?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四病變侵蝕椎體前緣上、下角發(fā)生骨炎引起骨破壞，使椎體前面的凹面變平直呈“方椎”。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面不整齊、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙消失、最終呈骨性強(qiáng)直。炎癥引起纖維環(huán)及前縱韌帶深層的骨化，出現(xiàn)平行脊柱的韌帶骨贅，形成“竹節(jié)狀脊柱”

。晚期，骨突關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘間和棘上韌帶均可骨化。廣泛的骨化使脊柱強(qiáng)直，但其強(qiáng)度下降，輕微外傷即可導(dǎo)致骨折。骨折不易愈合而形成“假關(guān)節(jié)”?，F(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四脊柱的竹節(jié)樣改變現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四X線表現(xiàn)：具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為5級。重癥可有脊柱“竹節(jié)樣”變。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級0級正常Ⅰ級可疑變化Ⅱ級局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無變化Ⅲ級侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四髖關(guān)節(jié)是最常受累的周圍關(guān)節(jié)，多雙側(cè)對稱，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面下囊變、反應(yīng)性骨硬化、髖臼和股骨頭關(guān)節(jié)面外緣骨贅及骨性強(qiáng)直。其他周圍關(guān)節(jié)少有X線改變現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四退行性骨關(guān)節(jié)病現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四退行性骨關(guān)節(jié)病也稱骨性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面和其邊緣骨質(zhì)增生為特征的一組非炎癥性病變。本病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性者多見，原因不明，多見于40歲以上的成人，以承重大關(guān)節(jié)較常受累。繼發(fā)于炎癥和外傷等，任何關(guān)節(jié)，任何年齡均可發(fā)生?，F(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四病變主要是關(guān)節(jié)軟骨退行性變，軟骨水含量減少、表層侵蝕或磨損變薄甚至剝脫以至關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)裸露，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)軟骨下可發(fā)生囊變。剝脫的關(guān)節(jié)軟骨可形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)邊緣關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處形成骨贅。臨床上常見癥狀有局部疼痛、運(yùn)動受限和關(guān)節(jié)變形，但無全身癥狀。癥狀的輕重與病變程度并不一致?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄是最常見的早期征像。骨贅為關(guān)節(jié)面周緣的骨性突起，呈唇樣或鳥嘴樣。軟骨下反應(yīng)性硬化為關(guān)節(jié)軟骨下廣泛密度增高，在鄰關(guān)節(jié)面區(qū)最顯著，向骨干側(cè)逐漸減輕。后期軟骨下囊變很常見，可以單個或數(shù)個，表現(xiàn)為圓形、類圓形透光區(qū)，邊緣清楚，常有窄硬化邊。游離體有鈣化或骨化則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離高密度影，多為單個。后期還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)、畸形，但不造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。在手指多先累及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四X線表現(xiàn)一般骨性關(guān)節(jié)炎不合并骨質(zhì)疏松。脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病包括椎間小關(guān)節(jié)和椎間盤的退行性變。椎間小關(guān)節(jié)改變有關(guān)節(jié)突變尖、關(guān)節(jié)面硬化和關(guān)節(jié)間隙狹窄，在頸椎鉤突關(guān)節(jié)也有類似的改變。椎間盤退行性變的改變有椎間隙變窄、椎體相鄰面硬化、椎體邊緣出現(xiàn)骨贅等?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期四此病X線平片檢查即可明確診斷。脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病作CT或/和MRI檢查的目的是明確椎體后緣骨贅是否造成脊髓壓迫，是否合并椎間盤突出，觀察后縱韌帶、黃韌帶和椎間小關(guān)節(jié)有無增生，以及椎管有無狹窄?，F(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期四股骨頭缺血性壞死現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期四股骨頭缺血性壞死是指骨組織因失去血供而發(fā)生壞死。股骨頭缺血性壞死與外傷、感染、激素、飲酒、代謝障礙、內(nèi)分泌疾患、氣壓病、地方病和某些全身疾患有關(guān)。骨缺血數(shù)天之后骨細(xì)胞壞死，表現(xiàn)骨細(xì)胞陷窩空虛，骨細(xì)胞消失。骨壞死后，新生血管和增生的結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向壞死組織內(nèi)伸展，逐漸將壞死物質(zhì)移除。結(jié)締組織中新生的成骨細(xì)胞可附著在壞死骨小梁的表面，以后死骨再被清除。隨著死骨的不斷被清除，周圍存活的骨髓內(nèi)也產(chǎn)生成骨活動?，F(xiàn)在是42頁\一共有45頁\編輯于星期四常發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)或骨干，髖關(guān)節(jié)發(fā)生率最高。本病發(fā)病緩慢，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、肌肉痙攣等。晚期肢體縮短，踄行。本病好發(fā)于兒童及青年，亦可見于成年人。發(fā)生于兒童的又稱股骨頭骨骺缺血性壞死?，F(xiàn)在是43頁\一共有45頁\編輯于星期四臨床從治療角度本病可分為5期：Ⅰ期在平片上無異常改變；Ⅱ期可見囊變和/或局限性硬化，但無皮質(zhì)下透明區(qū)(新月征)；Ⅲ期發(fā)現(xiàn)軟骨下透明區(qū)及