第八周第三篇第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病演示文稿

第八周第三篇第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有95頁\編輯于星期四優(yōu)選第八周第三篇第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病現(xiàn)在是2頁\一共有95頁\編輯于星期四病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染現(xiàn)在是3頁\一共有95頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成現(xiàn)在是4頁\一共有95頁\編輯于星期四穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜現(xiàn)在是5頁\一共有95頁\編輯于星期四斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜現(xiàn)在是6頁\一共有95頁\編輯于星期四動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病現(xiàn)在是7頁\一共有95頁\編輯于星期四外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜現(xiàn)在是8頁\一共有95頁\編輯于星期四冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）現(xiàn)在是9頁\一共有95頁\編輯于星期四冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在現(xiàn)在是10頁\一共有95頁\編輯于星期四急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）現(xiàn)在是11頁\一共有95頁\編輯于星期四纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層現(xiàn)在是12頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）現(xiàn)在是13頁\一共有95頁\編輯于星期四

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦現(xiàn)在是14頁\一共有95頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)現(xiàn)在是15頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加現(xiàn)在是16頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌供氧冠脈口徑

※冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）現(xiàn)在是17頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣現(xiàn)在是18頁\一共有95頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

現(xiàn)在是19頁\一共有95頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是20頁\一共有95頁\編輯于星期四輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV現(xiàn)在是21頁\一共有95頁\編輯于星期四穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV現(xiàn)在是22頁\一共有95頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查－心電圖（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌：心肌梗死急性期不穩(wěn)定型心絞痛明顯心力衰竭嚴(yán)重心律失常急性疾病現(xiàn)在是23頁\一共有95頁\編輯于星期四運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上現(xiàn)在是24頁\一共有95頁\編輯于星期四動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min現(xiàn)在是25頁\一共有95頁\編輯于星期四輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”現(xiàn)在是26頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛現(xiàn)在是27頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛現(xiàn)在是28頁\一共有95頁\編輯于星期四冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療現(xiàn)在是29頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓現(xiàn)在是30頁\一共有95頁\編輯于星期四心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選現(xiàn)在是31頁\一共有95頁\編輯于星期四4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）現(xiàn)在是32頁\一共有95頁\編輯于星期四左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄現(xiàn)在是33頁\一共有95頁\編輯于星期四球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失現(xiàn)在是34頁\一共有95頁\編輯于星期四

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG現(xiàn)在是35頁\一共有95頁\編輯于星期四不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常現(xiàn)在是36頁\一共有95頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高現(xiàn)在是37頁\一共有95頁\編輯于星期四ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高現(xiàn)在是38頁\一共有95頁\編輯于星期四不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛現(xiàn)在是39頁\一共有95頁\編輯于星期四不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理現(xiàn)在是40頁\一共有95頁\編輯于星期四1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG現(xiàn)在是41頁\一共有95頁\編輯于星期四

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰現(xiàn)在是42頁\一共有95頁\編輯于星期四流行病學(xué)資料：本病歐美常見，50年代美國本病死亡率>300/10萬，70年代以后降低到<200/10萬，美國35－84歲人群中年發(fā)病率男性為71‰，女性22‰，每年大約80萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人再梗死。我國年發(fā)病率0.2‰-0.6‰，華北地區(qū)最高?，F(xiàn)在是43頁\一共有95頁\編輯于星期四冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是44頁\一共有95頁\編輯于星期四促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者現(xiàn)在是45頁\一共有95頁\編輯于星期四冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理現(xiàn)在是46頁\一共有95頁\編輯于星期四請看照片中部，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并粥樣斑塊內(nèi)出血。這種出血使得動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄?，F(xiàn)在是47頁\一共有95頁\編輯于星期四

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死

1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常見；非Q波心肌梗死少見。心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變現(xiàn)在是48頁\一共有95頁\編輯于星期四冠狀動(dòng)脈病變血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：1、左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死。

2、右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左室膈面、后間隔和右室心肌梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

3、左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，可引起左室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。

4、左主干閉塞，引起左心室廣泛心肌梗死。現(xiàn)在是49頁\一共有95頁\編輯于星期四血流動(dòng)力學(xué)變化

左室心肌梗死：左室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)改變、心室重構(gòu)右室心肌梗死:右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)改變心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理現(xiàn)在是50頁\一共有95頁\編輯于星期四

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是51頁\一共有95頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫現(xiàn)在是52頁\一共有95頁\編輯于星期四

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征現(xiàn)在是53頁\一共有95頁\編輯于星期四

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)現(xiàn)在是54頁\一共有95頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有95頁\編輯于星期四

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖現(xiàn)在是56頁\一共有95頁\編輯于星期四

動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期現(xiàn)在是57頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波現(xiàn)在是58頁\一共有95頁\編輯于星期四

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)現(xiàn)在是59頁\一共有95頁\編輯于星期四心電圖可見：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V4、V5、V6均出現(xiàn)ST段下移或T波倒置，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心電圖診斷：無Q波心肌梗死。現(xiàn)在是60頁\一共有95頁\編輯于星期四定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室現(xiàn)在是61頁\一共有95頁\編輯于星期四

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

RLF

V1V3V5

下壁側(cè)壁前間壁廣泛前壁現(xiàn)在是62頁\一共有95頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物現(xiàn)在是63頁\一共有95頁\編輯于星期四血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化現(xiàn)在是64頁\一共有95頁\編輯于星期四

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查現(xiàn)在是65頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化現(xiàn)在是66頁\一共有95頁\編輯于星期四

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后現(xiàn)在是67頁\一共有95頁\編輯于星期四心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高現(xiàn)在是68頁\一共有95頁\編輯于星期四

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷現(xiàn)在是69頁\一共有95頁\編輯于星期四乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥現(xiàn)在是70頁\一共有95頁\編輯于星期四現(xiàn)在是71頁\一共有95頁\編輯于星期四

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則現(xiàn)在是72頁\一共有95頁\編輯于星期四監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭現(xiàn)在是73頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)現(xiàn)在是74頁\一共有95頁\編輯于星期四不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA現(xiàn)在是75頁\一共有95頁\編輯于星期四溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

現(xiàn)在是76頁\一共有95頁\編輯于星期四溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高現(xiàn)在是77頁\一共有95頁\編輯于星期四距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！現(xiàn)在是78頁\一共有95頁\編輯于星期四①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證現(xiàn)在是79頁\一共有95頁\編輯于星期四2.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病現(xiàn)在是80頁\一共有95頁\編輯于星期四3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完現(xiàn)在是81頁\一共有95頁\編輯于星期四4冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）現(xiàn)在是82頁\一共有95頁\編輯于星期四介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)有急癥！現(xiàn)在是83頁\一共有95頁\編輯于星期四

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

現(xiàn)在是84頁\一共有95頁\編輯于星期四心肌梗死再灌注療法

現(xiàn)在是85頁\一共有95頁\編輯于星期四左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄現(xiàn)在是86頁\一共有95頁\編輯于星期四球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失現(xiàn)在是87頁\一共有95頁\編輯于星期四