抑郁障礙的診治及特殊情況的處理

抑郁障礙的診治及特殊情況的處理第1頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的診治第2頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指定教材《中國(guó)精神疾病防治指南》實(shí)用版中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點(diǎn)》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2023/4/93第3頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容與要求掌握：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療流程藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理熟悉：疾病的整體特征特殊臨床問題的處理第4頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)第5頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性“抑郁障礙”概述第6頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五“抑郁障礙”概述

抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。第7頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

“抑郁障礙”概述

由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁障礙”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別第8頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2004年河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，顯示抑郁癥時(shí)點(diǎn)患病率為2.7%，終生患病率為4.7%，是精神疾病中患病率最高的疾病農(nóng)村低于城市；女性高于男性第9頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五典型癥狀心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠第10頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清“心情低落”最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估第11頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清“興趣和樂趣喪失”是否對(duì)什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂嗎？要是別人邀請(qǐng)你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題有多長(zhǎng)時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？這些日子每天都這樣嗎？第12頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清“精力下降”覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動(dòng)？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日?；顒?dòng)有明顯減少嗎？家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？第13頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五其他常見癥狀澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時(shí)腦子清楚嗎？和別人談話時(shí)能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？第14頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無價(jià)值感、對(duì)前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪對(duì)今后感到悲觀嗎？相信一切都會(huì)好起來嗎？第15頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣？第16頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清食欲下降、體重下降最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時(shí)愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長(zhǎng)時(shí)間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？第17頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的方式嗎？為此做過準(zhǔn)備嗎？有過真正的行動(dòng)嗎？什么原因阻止你沒有行動(dòng)（或者打消念頭）？對(duì)家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？第18頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時(shí)有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等第19頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒有飲酒習(xí)慣？有沒有使用違禁藥品？比如？必須詢問器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)第20頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)第21頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？第22頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一定不要忘記詢問以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺得你當(dāng)時(shí)有點(diǎn)高興過頭了嗎？第23頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點(diǎn)第24頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五典型癥狀至少2條心境低落興趣和愉快感喪失精力減低或過度疲勞其他常見癥狀至少2條思維或注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無價(jià)值感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙食欲改變/伴體重變化ICD-10診斷要點(diǎn)之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第25頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構(gòu)成“軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對(duì)愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；比平時(shí)早醒2小時(shí)以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降體重下降（1個(gè)月內(nèi)下降5%以上）對(duì)符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀”軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁”對(duì)癥狀的特別歸類—軀體綜合癥第26頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在2周以上第27頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀參考社會(huì)功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀參考社會(huì)功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會(huì)功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社交、做家務(wù)輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn)第28頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn)

輕、中度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀第29頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五復(fù)發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點(diǎn)既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度包含“心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作但始終不能排除雙相的可能性要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥”第30頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應(yīng)區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁第31頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙

腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點(diǎn)：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長(zhǎng)而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史第32頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷

精神分裂癥

精神分裂癥的早期常可出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點(diǎn)：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均可有助于鑒別第33頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別鑒別要點(diǎn)：前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對(duì)生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強(qiáng)奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動(dòng)性大，無晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘，特別是從睡夢(mèng)中醒來尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚第34頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時(shí)抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁第35頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預(yù)后較沒有抑郁的患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險(xiǎn)性高需要進(jìn)行積極有效的干預(yù)，包括監(jiān)護(hù)與藥物治療。SSRIs可能對(duì)半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應(yīng)的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應(yīng)作為次選?？咕癫∷幬镆矐?yīng)盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過大，以免患者采用處方藥物自殺第36頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)治療誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁最初都被診斷為單相重性抑郁雙相抑郁的識(shí)別問題第37頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁：?jiǎn)蜗嘁钟粽?0.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%的雙相抑郁被誤診為單相37%雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次就診時(shí)被誤診為單相抑郁BSDS：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁雙相抑郁的識(shí)別問題第38頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五雙相抑郁和單相抑郁的區(qū)別雙相抑郁多起病年齡小、多次抑郁發(fā)作、起病較急、癥狀緩解較快雙相抑郁發(fā)作時(shí)情緒更不穩(wěn)定、精神運(yùn)動(dòng)更遲滯、睡眠時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)體重減輕和激越的情況更為少見常伴情緒旺盛人格、心境障礙家族史雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功能和健康第39頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重影響患者的預(yù)后因誤診為單相抑郁而單獨(dú)使用抗抑郁劑單獨(dú)使用抗抑郁劑會(huì)增加患者出現(xiàn)躁狂和快速循環(huán)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)快速循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)越高過早、過多使用抗抑郁劑，23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作識(shí)別雙相抑郁的重要性第40頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五規(guī)范化治療流程第41頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙規(guī)范化治療流程第42頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物治療原則和常用劑量第43頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五提高有效率和痊愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率>50%治療目標(biāo)第44頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療程、個(gè)體化”的基本原則鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，更應(yīng)注意適時(shí)、恰當(dāng)?shù)男睦碇委煶鲇谧詺L(fēng)險(xiǎn)防范，MECT也是重點(diǎn)考慮的治療方法藥物治療原則第45頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)格和成本問題

第46頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性期：控制癥狀以盡量達(dá)到臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥?kù)柟唐冢?-6個(gè)月，盡量用治療劑量維持期：首發(fā)者維持治療6-8月2次以上復(fù)發(fā)者，至少2年以上治療分期第47頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑常用抗抑郁劑第48頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs阿米替林amitriptyline氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilineTCAS：常用藥物第49頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SRINRIM1H1TCATCAs第50頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

第51頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs不良反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）鎮(zhèn)靜作用也比較常見可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（SNRIs相對(duì)突出）禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎??；癲癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12歲；孕婦（阿米替林除外）第52頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

第53頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五處理原則關(guān)鍵預(yù)防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對(duì)癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時(shí)以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注

第54頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時(shí)間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致第55頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetine帕羅西汀（賽樂特）：paroxetine舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopramSSRIs:常用藥物第56頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量第57頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI的作用機(jī)制第58頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對(duì)藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

第59頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSRIs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細(xì)胞減少

第60頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊的副反應(yīng)停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIs類藥物不會(huì)出現(xiàn)依賴現(xiàn)象第61頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

文拉法辛（venlafaxine）

有速釋劑和緩釋劑兩種治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內(nèi)見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用對(duì)伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好SNRIs(5-HT和NE雙重再攝取抑制)第62頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SNRIs(5-HT和NE雙重再攝取抑制)適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征第63頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五NA和5-HT再攝取抑制劑文拉法辛去甲腎上腺素增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)再攝取泵5-羥色胺SNRI第64頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強(qiáng)迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴(yán)重程度正相關(guān)，低劑量對(duì)輕度較好，大劑量對(duì)重度較好第65頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時(shí)血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和文拉法辛的不良反應(yīng)第66頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）

主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用第67頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑

去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997第68頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五米氮平的藥代學(xué)在體外，米氮平對(duì)P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無明顯抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對(duì)生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時(shí)米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出第69頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五米氮平的劑量和適應(yīng)證推薦劑量：開始30mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù)與文拉發(fā)辛聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù)第70頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過敏者禁用

第71頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg第72頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種抑郁障礙。優(yōu)點(diǎn)是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會(huì)引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作第73頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一般原則：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消失首次處方時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性需要對(duì)疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助于選擇更為個(gè)體化的藥物種類或劑量在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對(duì)失眠可以臨時(shí)使用短效睡眠藥物；對(duì)焦慮可短時(shí)使用抗焦慮藥物。常見副反應(yīng)處理原則第74頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常用劑量范圍及特殊注意事項(xiàng)藥物劑量范圍mg/日注意事項(xiàng)三環(huán)類50-250心血管副作用馬普替林50-225同上米安舍林30-90同上+血象氟西汀20-60禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸帕羅西汀20-60等合用舍曲林50-200同上氟伏沙明50-300同上西肽普蘭20-60同上文拉法辛75-300血壓、轉(zhuǎn)躁。禁與MAOIs合用米氮平15-45血象、禁與MAOIs合用曲唑酮50-300血壓、陰莖異常勃起第75頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者禁忌證嚴(yán)重腦疾?。粐?yán)重感染MECT治療第76頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病整體特點(diǎn)臨床特殊情況的討論77第77頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病的整體特點(diǎn)具有自限性，平均病程6-8個(gè)月以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)與心理社會(huì)因素、生理階段關(guān)系密切與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)系密切經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險(xiǎn)因素第78頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理的基本原則常規(guī)詢問和評(píng)估自殺觀念和行為注意運(yùn)用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會(huì)應(yīng)激因素自我中止的信念制定防范措施并保證執(zhí)行門診的知情告知病房的留陪住、重點(diǎn)巡查、加強(qiáng)治療第79頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五80第80頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊臨床問題的討論第81頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期五至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時(shí)沒有輕躁狂發(fā)作期在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)可以與抑郁發(fā)作重疊——雙重抑郁在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然后陷入持久的心境惡劣心境惡劣的臨床表現(xiàn)與鑒別第82頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星