呼吸系統(tǒng)感染性疾病課件

肺炎|肺炎定義病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。正常的呼吸道免疫防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強和宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：①空氣吸入；②血行散播；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。1

、

大

葉性（肺泡性）

肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示2

、

小葉

性（支氣管性）

肺炎病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故常見可聞及濕性啰音，無實變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3、間質性肺炎

以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。1、細菌性肺炎

如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2、非典型病原體所致肺炎

如軍團菌、支原體和衣原體等。3、病毒性肺炎

如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4、肺真菌病

如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5、其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓形寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6、理化因素所致的肺炎

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，或對吸入或內源性脂類物質產生炎癥的類脂性肺炎等。由于細菌學檢查陽性率低，培養(yǎng)結果滯后，病因分類在臨床上應用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導經驗治療。1、社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀侵潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。2、醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內肺炎，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護理、康復院等)內發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎和衛(wèi)生保健相關性肺炎。其臨床診斷依據是X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部侵潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃。②血白細胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。HAP分為早發(fā)和晚發(fā)（≥5天）。肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質侵潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷肺炎常須與下列疾病鑒別：1、肺結核

肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經失調或閉經等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷2、肺癌

多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷3、急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易于肺炎鑒別。肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷4、肺血栓栓塞癥

多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等肺炎|診斷程序—確定肺炎診斷5、非感染性肺部侵潤

還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多和肺血管炎等。如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度對于在門診或入院治療或ICU治療至關重要。肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。重癥肺炎，目前還沒有普遍認同的診斷標準，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動力學障礙、外周低灌注）和需要加強監(jiān)護和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙）可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國感染學會/美國胸科學會幾經修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標準如下：主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉侵潤；符合1項主要標準或3項此要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。金黃色葡萄球菌

起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、

肺葉或小葉侵潤，早期空洞，氣急、毒血癥癥狀、休克

膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌

起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、肺葉或肺段實變，蜂窩狀膿咳磚紅色膠凍狀痰

腫，葉間隙下墜銅綠假單胞菌

毒血癥狀明顯、膿痰、可呈藍綠

彌漫性支氣管炎，早期肺膿色原有慢性病、發(fā)熱、膿痰、呼吸

支氣管肺炎，膿胸困難流感嗜血桿菌

高熱、呼吸困難、衰竭吸入病史、高熱、腥臭痰、毒

支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，血癥癥狀明顯多發(fā)性肺膿腫起病緩，可小流行、乏力、肌痛頭痛慢性病史，畏寒、高熱、黏痰

雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片侵潤，可有空洞曲霉菌免疫力嚴重低下，發(fā)熱、干咳或

兩肺中下葉紋理增粗，空洞內棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息

可有球影，可隨體位移動；胸膜為基底的楔形影，內有空洞；抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長療程，如體溫正常48-72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標準為：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓:收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進食；⑦精神狀態(tài)正常。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并足量、聯(lián)合用藥。因為初始經驗性治療不足或不合理，或而后根據病原學結果調整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞

菌的β-內酰胺類、廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉稀類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利

奈唑胺?？咕幬镏委熀?8-72小時應對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。病毒性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇恕１静〈蠖喟l(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8%為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病引起成人肺炎的常見病毒位甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患巨細胞病毒和皰疹病毒肺炎?；颊呖赏瑫r受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒科通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染。病毒侵人細支氣管上皮引起細支氣管炎。感染可波及肺間質與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招致細菌感染。單純病毒性肺炎多為間質性肺炎，肺泡間隔有大量單核細胞浸潤。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實變。肺泡細胞及巨噬細胞內可見病毒包涵體。炎性介質釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應性增高。病變吸收后可留有肺纖維化。病毒性肺炎

|臨床表現(xiàn)好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫癥合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細胞以單核細胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細菌生長。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內片狀影。重癥患者肺內病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標本行病毒分離和聚合酶鏈反應（PCR）。平行檢測進展期和恢復期雙份血清病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或出現(xiàn)4倍以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應用抗菌藥物預防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感的抗菌藥物。①利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注或肌注每日10-15mg/kg,分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg,甲蒸餾水30ml,每日2次，連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋具有廣譜、強效和起效快的特點。臨床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細胞病毒感染，7.5-15mg/(kg.d)，連用10-15天。④奧司他韋為神經氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。⑤阿糖腺昔有廣泛的抗病毒作用。臨床用于流感病毒等感染。傳染性非典型肺炎：由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。高致病性人禽流感病毒肺炎：由禽甲型流感病毒某些亞型包括H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9等引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS）。肺部真菌感染

|肺部真菌感染定義IFI的診斷一般由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學檢查、組織病理學4部分組成。組織病理學仍是診斷的金標準。1、深部組織感染：正常本應無菌的深部組織經活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學證據（培養(yǎng)或特殊染色）。2、真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染，同時存在符合相關致病菌感染的臨床癥狀與體征。導管相關性真菌血癥:對于深靜脈留置的導管形體外培養(yǎng)，當導管尖（長度5CM）半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞102CFU/ml,且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導管，有其特殊的定義，可參見相應的導管相關性感染指南。肺部真菌感染

|臨床診斷至少具有1項危險（宿主）因素，具備1項微生物學檢查結果陽性，或者具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征。抗真菌治療原則：提倡分層治療，包括預防性治療、經驗性治療、搶先治療及目標性治療。肺部真菌感染

|臨床診斷1、經驗性治療：針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可考慮進行經驗性治療。經驗性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者。對于這類患者應用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。肺部真菌感染

|臨床診斷2、搶先治療：針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術的進步。新的血清學診斷方法，包括半乳甘露聚糖監(jiān)測、β-D-葡萄糖監(jiān)測以及對于真菌特異DNA的PCR技術，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病病程、評價治療反應提供了更多有參考價值的資料。肺部真菌感染

|臨床診斷3、目標治療：針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結果為依據，采用有針對性的治療，也可適當依據經驗治療的療效結合藥敏結果來調整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能，應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%的活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。②發(fā)熱（常午后低熱），