自發(fā)性腦出血診斷治療

一、概述自發(fā)性腦出血(sponteneouesintracerebralhemorrhage)是指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％～85％，主要包括高血壓腦出血(約占50％-70％)、淀粉樣血管病腦出血(CAA，約占20％-30％)和原因不明腦出血(約占10％)。繼發(fā)性腦出血主要包括動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、Moyamoya病(煙霧病)、血液病或凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌哪X出血。為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)組織國內(nèi)外多學(xué)科專家，共同制定了《中國自發(fā)性腦出血診斷治療專家共識(shí)》。

第一頁，共43頁。二、診斷本共識(shí)主要針對(duì)原發(fā)性腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1．有明確的高血壓病史(高血壓腦出血患者)。

2．影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干(高血壓腦出血患者)、腦葉(CAA患者)。

3．排除凝血功能障礙和血液性疾病。

4．CTA／MRA／MRV／DSA檢查排除其他腦血管病變(選擇1～2種檢查)。

5．超早期(72h內(nèi))或晚期增強(qiáng)MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。第二頁，共43頁。三、院前與急診室的急救管理院前急救和急診處理對(duì)搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。其流程如下。第三頁，共43頁。1．院前急救：

在發(fā)病現(xiàn)場進(jìn)行急救時(shí)，首先觀察患者的生命體征(記錄脈搏、呼吸、血壓)及意識(shí)狀況、瞳孔變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥物將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時(shí)發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。第四頁，共43頁。2．急診處理：

到達(dá)急診科，應(yīng)立即進(jìn)行初診。需再次確認(rèn)患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)。急診搶救過程中應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢。對(duì)于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進(jìn)行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開。根據(jù)患者意識(shí)障礙的程度、肢體活動(dòng)障礙及語言障礙情況進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查(有條件的重?；颊呖尚写才砸苿?dòng)CT檢查)，判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對(duì)于腦疝患者，急救過程更應(yīng)爭分奪秒。第五頁，共43頁。3.分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU）：①顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時(shí)保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；②顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU[2-5]第六頁，共43頁。四、非手術(shù)治療腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。第七頁，共43頁。1.顱內(nèi)高壓治療：積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應(yīng)用最廣泛，常用劑量為1~4g·kg-1·d-1[6]。應(yīng)用甘露醇時(shí)應(yīng)注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功能情況。第八頁，共43頁。2.血壓管理：大量研究顯示，入院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)[7-8]。急性腦出血的強(qiáng)化降壓2期試驗(yàn)（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測因子[9-11]。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時(shí)間內(nèi)將血壓降得過低。第九頁，共43頁。關(guān)于降壓目標(biāo)，近來發(fā)表的急性腦出血強(qiáng)化降壓實(shí)驗(yàn)(INTERACT)、INTERACT2、急性腦出血降壓治療試驗(yàn)(ATACH)、腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)(ADAPT)、腦出血緊急風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和改善的卒中急性管理研究(SAMURAI)等臨床試驗(yàn)，為早期強(qiáng)化降壓(在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h)提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓的安全性，提示早期強(qiáng)化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標(biāo)。該研究被歐洲卒中組織(ESO)《自發(fā)性腦出血管理指南》(2014版)納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強(qiáng)化降壓(1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg)是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標(biāo)值。第十頁，共43頁。美國心臟協(xié)會(huì)／美國卒中協(xié)會(huì)(AHA／ASA)指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標(biāo)值。我國對(duì)降壓目標(biāo)值參考AHA／ASA2015版指南。并結(jié)合我國的實(shí)際情況建議：第十一頁，共43頁。：(1)收縮壓在150—220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的(I類，A級(jí)證據(jù))，且能有效改善功能結(jié)局(IIa類，B級(jí)證據(jù))。第十二頁，共43頁。(2)收縮壓>220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的(Ⅱb類，c級(jí)證據(jù))。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。

(3)為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在人院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。第十三頁，共43頁。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等藥物。

躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素，應(yīng)積極尋找躁動(dòng)原因，及時(shí)給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá)標(biāo)。第十四頁，共43頁。3.癲癇防治：目前尚無足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療[21]，但不少外科醫(yī)生主張，對(duì)于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對(duì)于腦出血后2～3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。第十五頁，共43頁。4.凝血功能異常的處理：凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對(duì)于腦出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對(duì)于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對(duì)于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應(yīng)停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對(duì)癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對(duì)于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預(yù)防作用。第十六頁，共43頁。5.體溫管理：腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫的擴(kuò)大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[22]第十七頁，共43頁。6．血糖管理：無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后[23]。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。第十八頁，共43頁。7.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等工具全面評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度[25]。對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選[26]，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時(shí)，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時(shí)應(yīng)用。第十九頁，共43頁。8．神經(jīng)保護(hù)：在腦出血領(lǐng)域，不少文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)保護(hù)劑有助于疾病恢復(fù)，但目前神經(jīng)保護(hù)劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足[27-28]。第二十頁，共43頁。9．并發(fā)癥防治：腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應(yīng)高度關(guān)注并發(fā)癥的防治。

肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時(shí)清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。第二十一頁，共43頁。高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應(yīng)用組織胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，避免或少用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，糾正休克，必要時(shí)采用胃鏡下或手術(shù)止血。防止電解質(zhì)紊亂和腎功能不全的關(guān)鍵是合理補(bǔ)液和合理應(yīng)用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導(dǎo)尿時(shí)間較長有關(guān)。留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格消毒可減少感染發(fā)生。第二十二頁，共43頁。五、手術(shù)治療手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭議的焦點(diǎn)。腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益[29]。針對(duì)腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結(jié)論與STICHⅠ相同[30]。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度[31]。第二十三頁，共43頁。但現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)在入選患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對(duì)結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價(jià)值。新近一項(xiàng)Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為20~50ml、GCS評(píng)分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯[32]。第二十四頁，共43頁。我國因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的[33-34]。對(duì)于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價(jià)值還有待臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。第二十五頁，共43頁。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建議對(duì)術(shù)后患者適時(shí)復(fù)查頭顱CT，以評(píng)估術(shù)后血腫的變化情況；對(duì)于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。第二十六頁，共43頁。1、基底節(jié)區(qū)出血：（1）手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：①顳葉鉤回疝；②影像學(xué)有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；③實(shí)際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg。第二十七頁，共43頁。（2）手術(shù)術(shù)式和方法:①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：骨瓣開顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路。經(jīng)顳中回入路時(shí)在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，證實(shí)有陳舊性血液后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開約0.5~1.0cm，用腦壓板分離進(jìn)入血腫腔；經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)，盡可能多打開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，輕柔牽開額葉或顳葉，即可進(jìn)入血腫腔。第二十八頁，共43頁。根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血，可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱內(nèi)壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織腫脹明顯，顱內(nèi)壓下降不滿意，可行去骨瓣減壓術(shù)。第二十九頁，共43頁。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗開顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意于患者顳骨上行平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約4~5cm，在顳骨上鉆孔1~2個(gè)，用銑刀銑成直徑3cm左右的游離骨瓣，硬腦膜“十”字切開。同樣可采用經(jīng)顳中回入路或經(jīng)側(cè)裂入路。確定血腫部位后切開腦皮質(zhì)，切口長約1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不高、腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮各層。第三十頁，共43頁。③神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，即達(dá)到有效降低顱內(nèi)壓的目的即可。第三十一頁，共43頁。④立體定向錐顱血腫抽吸術(shù)：根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口（2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3~5d第三十二頁，共43頁。（3）手術(shù)要點(diǎn)：無論采用何種入路和術(shù)式，均要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：①盡量顯微鏡下精細(xì)操作；②要特別注意保護(hù)側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支以及未出血的豆紋動(dòng)脈；③無牽拉，或輕牽拉，牽拉力度要適度；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，盡量避免損傷腦組織。第三十三頁，共43頁。(4)術(shù)后處理：

包括降低顱內(nèi)壓、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防止癲癇等。術(shù)后24h內(nèi)要常規(guī)復(fù)查頭顱CT，以了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血。建議對(duì)于有凝血功能不全或術(shù)中滲血明顯者，術(shù)后短期(24～48h內(nèi))應(yīng)用止血藥物。第三十四頁，共43頁。2．丘腦出血：

(1)手術(shù)指征：

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。

(2)手術(shù)方法：

①各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；

②腦室鉆孔外引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內(nèi)高壓的患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。

(3)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：

參照基底節(jié)區(qū)出血。第三十五頁，共43頁。3．腦葉出血：

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對(duì)懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意術(shù)中止血問題。第三十六頁，共43頁。4．腦室出血：

(1)手術(shù)指征和手術(shù)方法：

①少量到中等量出血，無梗阻|生腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；

②出血量較大，超過側(cè)腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；

③出血量大，超過腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。

(2)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：

同基底節(jié)區(qū)出血。第三十七頁，共43頁。5．小腦出血：

(1)手術(shù)指征：

①小腦血腫>10ml；

②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。

(2)手術(shù)方法：

幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。

(3)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：

同基底節(jié)區(qū)腦出血。第三十八頁，共43頁。6．手術(shù)治療禁忌證：

(1)嚴(yán)重凝血功能障礙；

(2)確認(rèn)為腦死亡者。第三十九頁，共43頁。六、復(fù)發(fā)的預(yù)防高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究(PROGRESS)證實(shí)，對(duì)于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時(shí)開始降壓治療對(duì)于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果。目前尚無專門研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓目標(biāo)值。參考美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)(JNC一8)的建議，合理的血壓目標(biāo)值為，≥60歲：<150／90mmHg；<60歲但≥18歲：<140／90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：<140／90mmHg。第四十頁，共43頁。七、早期康復(fù)急性腦出血后必須及早進(jìn)行康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復(fù)治療，發(fā)病后3個(gè)月是黃金康復(fù)期，6個(gè)月是有效康復(fù)期?？祻?fù)治療的方法包括：基礎(chǔ)護(hù)理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、Et常生活功能訓(xùn)練(ADL訓(xùn)練)、語言功能的康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)治療等。第四十一頁，共43頁。八、臨終關(guān)懷為終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA,／ASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者的聲明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有嚴(yán)重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應(yīng)能貫穿于整個(gè)疾病治療過程，并應(yīng)為其“量身定制”姑息療法∞7|。我國腦出血的臨終關(guān)懷服務(wù)剛剛起步，尚缺乏科學(xué)研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護(hù)人員。第四十二頁，共43頁。共識(shí)編寫委員會(huì)成員(按姓氏漢語拼音排序)：

陳勁草(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科)；馮華(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科)；何小軍(中華急診醫(yī)學(xué)雜志編輯部)；胡錦(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科)；賈旺(中華神經(jīng)外科雜志編輯部，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科)；蔣宇鋼(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科)；康德智(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科)；劉鳴(四川大學(xué)