急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一個類型由于各種原因（除外左心衰竭）引起肺臟內(nèi)血管組織因液體交換功能紊亂，致肺含水量增加，肺順應(yīng)性減低肺泡萎陷，通氣、血流比例失調(diào)以嚴重低氧血癥和呼吸極度困難窘迫為典型癥狀。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概念的引出：1967年Ashbaugh第一次提出來成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性而非成人：adult→acute，急性能反應(yīng)ARDS的起病過程。急性肺損傷（ALI）：與ARDS是連續(xù)的病理生理過程，有助于早期識別，早期處理。ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。需要說明的問題第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ARDS實質(zhì)上是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭，它是一系列病理改變的連續(xù)變化過程其病理特點是ALI，屬重度的ALI，它由多種病因引起以廣泛肺泡損傷和血氣改變?yōu)椴±砩硖卣鳎憩F(xiàn)為蛋白性肺泡水腫和低氧血癥。二者的主要差別是ALI時PaO／FIO≤0.4kPaO（300mmHg）而ARDS時PaO／FIO≤26.7kPa（200mmHg）。ARDS與ALI（急性肺損傷）第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因休克創(chuàng)傷感染吸入有毒氣體誤吸藥物過量代謝紊亂血液系統(tǒng)疾病其他第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四休克各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷

多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等。第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四感染

肺臟或全身性的細菌、病毒、真菌原蟲等的嚴重感染。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類、煙霧等。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四誤吸胃液特別是pH值＜2.5、溺水、羊水等。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四藥物過量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。我國已有報道，值的注意！第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四代謝紊亂肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血液系統(tǒng)疾病大量輸人庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四其他

子癇或先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ADRS的三大誘因占70％－85％，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)。直接作用于肺的致病因子如胸部創(chuàng)傷、誤吸、吸人有毒氣體各種病原微生物引起的嚴重肺部感染和放射性肺損傷等。間接的因素有敗血癥。休克、肺外創(chuàng)傷藥物中毒、輸血、出血壞死型胰腺炎體外循環(huán)等。第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四機

理血管活性物質(zhì)白細胞血小板及其激活因子纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物氧中毒表面活性物質(zhì)缺第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血管活性物質(zhì)組胺、5一羥色胺、緩激肽前列腺素、花生四烯酸等。第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四白細胞在補體CS等介導(dǎo)下多核粒細胞在肺毛細血管內(nèi)聚集和激活，首先產(chǎn)生和釋放大量氧自由基（主要包括超氧陰離子、羥自由基和單線氧態(tài)）直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞誘發(fā)多核粒。細胞和巨噬細胞被激活釋放大量前炎癥反應(yīng)細胞因子（PIC）其中主要為腫瘤壞死因子（TNFA）后者再激活嗜中性粒細胞、內(nèi)皮細胞、血小板等進一步釋放多種炎癥介質(zhì)，形成瀑布效應(yīng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)另一方，面多核粒細胞的顆粒內(nèi)釋放大量彈性蛋酶，膠原酶組織蛋白酶等蛋白分解酶導(dǎo)致肺和間質(zhì)水腫。第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血小板及其激活因子血小板在肺內(nèi)聚集既有阻塞肺毛細的機械作用又能釋放膠原酶和彈性硬蛋白物質(zhì)，間質(zhì)破壞血管壁和增加血管通透性用。此外還通過釋放某些炎性介質(zhì)如組胺色胺前列腺素、溶體酶、肝素釋放因子等肺損傷。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物肺微血栓中纖維蛋白和纖維蛋白一血小板栓；它通過血栓素A（TXA）釋放引起肺血管收縮，增加肺血管阻力。纖維蛋白降解產(chǎn)物可增加血管透性。第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四氧中毒吸人高濃度氧首先損害肺巨噬細胞，釋放多種活化粒細胞因子，活化多核粒細胞并內(nèi)聚集釋放氧自由基導(dǎo)致肺損傷。第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四表面活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)缺乏時可引起肺微不張和漏出液進人肺泡，肺順應(yīng)性降低，通氣／血流比值失調(diào)加重呼吸衰竭。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理病變部位不均一病變過程不均一病因相關(guān)的病理改變多樣性病理學(xué)特征

分期滲出期24—96h增生期3—7d纖維化期7—10d第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床分期損傷期

約在損傷后4~6h.臨床上以原發(fā)病表現(xiàn)為主，可出現(xiàn)輕微呼吸增快但無典型的呼吸窘迫。X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。相對穩(wěn)定期

約在損傷后6~48h.經(jīng)過對原發(fā)病的積極救治，患者循環(huán)功能得以穩(wěn)定而逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快，>30次/min而出現(xiàn)過度通氣，PACO降低。但肺部體征尚不明顯X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影，提示血管周圍液體積聚增多和因質(zhì)性肺水腫。呼吸衰竭期

約在損傷后24~48h.呼吸困難和發(fā)紺進行性加重，常伴有煩燥焦慮、多汗等，其呼吸困難的特點是不能用常規(guī)的氧療方法使之改善也不能用其他原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率加快。可達（35~50）次/min胸部聽診可聞及濕啰因，X線胸片可發(fā)現(xiàn)兩肺散在斑片狀陰影呈磨玻璃樣改變，可見支氣管充氣征可伴奇靜脈影增寬。由于低氧血癥引起過度通氣，PACO降低而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。終末期

極度呼吸困難和嚴重紫紺，出開山祖是經(jīng)精神癥狀，如嗜睡譫妄、昏迷等。X線胸片示融合大片狀浸潤陰影支氣管充氣征明顯。由于呼吸肌疲勞導(dǎo)致二氧化碳潴留，并產(chǎn)生混合性酸中毒最終可發(fā)生循環(huán)功能障礙。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理---肺泡上皮、肺毛細血管內(nèi)皮增加所致非心源性肺水腫肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量明顯下降肺順應(yīng)性降低通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)：

V/Q↓及真性分流：肺泡萎縮；間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮；廣泛肺不張，肺泡水腫（真性分流）V/Q↑（死腔樣通氣）：肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。肺循環(huán)改變：肺毛細血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫肺動脈高壓第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷1992年歐美聯(lián)席會議急性肺損傷（ALI)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性起病2.PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）3.胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤影ARDS：2.PaO2/FiO2≤200mmHg，其他項目均與ALI相同，但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴重第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四AECC診斷的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧和指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素?zé)o未考慮第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四柏林標(biāo)準(zhǔn)—2013年AECC標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)病程急性起病確定具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧和指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg未考慮PEEP水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來胸片雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險因素?zé)o考慮進來第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四柏林標(biāo)準(zhǔn)第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四柏林標(biāo)準(zhǔn)的有效性第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1-3天內(nèi)發(fā)生，常為原發(fā)病所掩蓋，極易誤診，易與肺部感染及右心衰竭所混淆。呼吸頻率（＞28次/分）急迫，吸氣時鎖骨上窩及胸骨上窩下陷咳血痰或血水樣痰缺氧癥狀:唇和指甲發(fā)紺越來越明顯，缺氧不因常規(guī)吸氧而改善發(fā)熱:多見膿毒血癥及脂肪栓塞引起的ARDS第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅音，或呼吸音減低早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線常無明顯改變，病情進展科有肺實變，即彌漫性肺浸潤無心功能不全證據(jù)第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四實驗室及物理檢查胸部X線檢查早期可無異常或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，以后逐漸出現(xiàn)斑片狀陰影相互融合呈毛玻璃樣，晚期兩肺陰影密度普遍增高，可見支氣管充氣征心影邊緣不清或消失，形成“白肺”。動脈血氣分析PaO2降低（＜60mmHg）和PCO2異常第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ARDS心源性肺水腫發(fā)病機制肺實質(zhì)細胞損害、肺毛細血管通透性增加肺毛細血管靜水壓升高起病較緩急病史感染、創(chuàng)傷、休克等心血管疾病痰的性質(zhì)非泡沫狀稀血樣痰粉紅色泡沫痰體位能平臥端坐呼吸胸部聽診早期可無啰音；后期濕啰音廣泛分布，不局限于下肺濕啰音主要分布于雙下肺X線檢查心臟大小正常常增大血流分布正常或?qū)ΨQ分布逆向分布葉間裂少見多見支氣管血管袖少見多見胸膜滲出少見多見支氣管氣象多見少見水腫液分布斑片狀，周邊區(qū)多見肺門周圍多見治療反應(yīng)強心利尿無效有效提高吸入氧濃度難以糾正低氧血癥可以改善低氧血癥ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷鑒別診斷第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療原則目前對ARDS尚無特效療法-純屬對癥治療和支持療法；積極治療原發(fā)病，糾正缺氧，改善肺泡換氣功能為首要的治療措施，一般需高濃度給氧，盡早用呼吸末正壓通氣（PEEP）或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP），維持有效循環(huán)，控制感染，營養(yǎng)支持。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)病的治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四呼吸支持治療—氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四有創(chuàng)機械通氣機械通氣的時機選擇–ARDS患者應(yīng)積極進行機械通氣治療肺保護性通氣策略肺復(fù)張策略第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肺保護性通氣策略小潮氣量、允許高碳酸血癥（PHC）

缺點：1.腦血管擴張及外周血管擴張，近期發(fā)生腦血管意外、腦水腫、顱內(nèi)高壓患者禁忌使用。2.清醒患者不能耐受，要使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。

優(yōu)點：防止氣壓傷有關(guān)PHC中PaCO2及pH的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無一致意見。一般認為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四最佳呼氣末正壓（PEEP）1.防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣。2.消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生的剪切力，防止氣壓傷。3.減少肺泡毛細血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。

根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肺復(fù)張策略肺保護性通氣仍存在大量肺泡萎陷。因此多數(shù)學(xué)者提出“肺復(fù)張策略”肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張肺開放策略的主要內(nèi)容開放萎陷肺泡----肺復(fù)張手法

使已開放的肺泡盡量維持于開放狀態(tài)----適當(dāng)PEEP維持肺泡開放常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PVC）肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響：復(fù)張手法的壓力和時間設(shè)定、ARDS病因、ARDS病程等第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四其他半臥位

若無禁忌癥，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，可顯著降低機械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣

常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣。可通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。

做法：每2-3h，改變體位1次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。

常見的并發(fā)癥：動靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動或脫落，頭面部皮膚受壓，一過性血流動力學(xué)不穩(wěn)等。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四自主呼吸ARDS患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四液體通氣多以全氟碳化物（PFC）作為O2和CO2的載體，PFC具有以下特點：1）表面張力低，而粘度與水相似；2）飽和蒸汽壓低；3）氣體溶解度高，1個大氣壓，37°C條件，100mlPFC可溶解O253ml，CO2210ml；4）為惰性液體，不能通過細胞膜，不會因灌注肺內(nèi)而“溺死”；5）尚未發(fā)現(xiàn)毒作用。

方法：在機械通氣時向肺泡內(nèi)引入這種液體，取代肺殘氣量，以改善氣體交換，尤其適用于常規(guī)機械通氣無效者。

并發(fā)癥：氣胸和黏液栓形成。

目前正在進行隨機對照研究中。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體外膜氧合技術(shù)（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)ECMO并不改善ARDS患者的預(yù)后第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS藥物治療液體管理減少血管的容量和壓力，可以減少肺水腫，改善肺功能。但通過利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血量，以保證心輸出量和周圍組織灌注，特別是在應(yīng)用高水平PEEP時。通常以液體輕度負平衡（-300～-500ml/24h）為比較合理的選擇。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療可能有效。此外，感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護作用。有研究發(fā)現(xiàn)：ARDS發(fā)?。?4d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率。可見，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。研究證實：NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此，吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。

不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療！第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肺泡表面活性物質(zhì)AR