抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理第1頁/共26頁主要內(nèi)容一、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景與現(xiàn)狀二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（1）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（2）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥、

外科手術(shù)預(yù)防用藥（3）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（3）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度（4）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（5）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估…第2頁/共26頁抗菌藥物的概念抗菌藥物抗菌藥物第3頁/共26頁一、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景與現(xiàn)狀抗菌藥物使用強(qiáng)度高(2009年數(shù)據(jù))

醫(yī)院抗菌藥物平均使用率為46.5%

住院患者抗菌藥物平均使用率為70%

外科手術(shù)患者使用率為70%Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比率高達(dá)96.9%抗菌藥物使用級別高第4頁/共26頁不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)無適應(yīng)癥使用、換用抗菌藥物手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng)給藥途徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤

頭孢呋辛鈉單劑量6g療程不足或過長：

膀胱炎血尿，無血尿即停藥不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用：

加替沙星+奧硝唑“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏實(shí)驗(yàn)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌

鈣+頭孢曲松鈉患者不適當(dāng)?shù)淖晕铱咕幬锸褂玫?頁/共26頁不合理應(yīng)用的危害細(xì)菌耐藥性迅速產(chǎn)生與流行

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌

多重耐藥、泛耐藥、超級細(xì)菌大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病醫(yī)療資源的浪費(fèi)第6頁/共26頁衛(wèi)生部相繼發(fā)布[2004年]285號文）、[2009年]38號文2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，從今年開始，衛(wèi)生部將開展為期3年的專項(xiàng)整治活動。

加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理勢在必行！抗菌藥物合理應(yīng)用已不再是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問題，開始納入由行政監(jiān)督管理新的地位。第7頁/共26頁二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第8頁/共26頁三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

—外科手術(shù)預(yù)防用藥第一問：為什么？第二問：哪些需要？第三問：如何選擇？第四問：怎么用？外科手術(shù)預(yù)防用藥第五問：用多久？第9頁/共26頁第一問：為什么？

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染。

手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。第10頁/共26頁第二問：哪些需要？外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則:手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后預(yù)期感染率＞5%的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物第11頁/共26頁Cruse統(tǒng)計(jì)1%7%20%40%無污染，不需使用預(yù)防性使用預(yù)防性使用治療性使用是否使用？*第12頁/共26頁Ⅰ類切口僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）異物植入手術(shù)

（如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等）病人有感染高危因素

（如高齡（＞70歲）、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良）*第13頁/共26頁第三問：如何選擇？視預(yù)防目的而定根據(jù)藥物特點(diǎn)第14頁/共26頁1.視預(yù)防目的而定：預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌預(yù)防手術(shù)器官感染，需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用第15頁/共26頁2.根據(jù)藥物特點(diǎn)，原則上選擇廣譜殺菌安全價(jià)廉頭孢菌素是最符合上述條件的。附：1.抑菌劑

2.喹諾酮類一般不作預(yù)防，僅尿路感染手術(shù)可考慮。

3.萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證。

4.器官移植患者：四代頭孢、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類迅速起效手術(shù)前無法確定哪一類細(xì)菌可能引起感染，盡可能覆蓋，但不是全部第16頁/共26頁附件常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）2009年38號文

對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。注第17頁/共26頁第四問：怎么用？給藥時(shí)機(jī)（污染發(fā)生之際或其后立即出現(xiàn)于組織之中，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。）

切開皮膚粘膜前30min，或麻醉開始時(shí)給藥＊剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎臍帶后立即給藥＊若用萬古霉素或喹諾酮類應(yīng)提前2h給藥，克林霉素提前2h？＊較小的手術(shù)如果選擇肌肉注射，應(yīng)于手術(shù)開始前30min給藥，若選擇口服應(yīng)提前1h給藥。給藥途徑（肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度）

靜脈給藥，且于30min內(nèi)滴完

＊萬古霉素、克林霉素、甲硝唑另有規(guī)定，按說明書執(zhí)行。追加劑量：

手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量超過1500ml

＊頭孢曲松第18頁/共26頁第五問：用多久？

抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，只需短程使用。清潔手術(shù)：24小時(shí)—48小時(shí)清潔-污染手術(shù)：24小時(shí)—48小時(shí)。污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長。感染手術(shù)：按治療性應(yīng)用而定。第19頁/共26頁經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級管理制度。

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級四、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度住院主治主任第20頁/共26頁抗菌藥物使用分級管理目錄

（征求意見稿）頭孢菌素類非限制使用限制使用特殊使用

頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢孟多

頭孢羥氨芐頭孢他啶頭孢米諾

頭孢拉定頭孢克肟頭孢地秦

頭孢唑林頭孢地尼頭孢匹胺

頭孢克洛頭孢哌酮/舒巴坦頭孢特侖酯

頭孢丙烯頭孢替安頭孢曲松/三唑巴坦

頭孢呋辛(酯)頭孢硫脒頭孢匹羅

頭孢曲松頭孢唑肟頭孢吡肟

頭孢西丁

頭孢泊肟第21頁/共26頁分類非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素美洛西林阿莫西林/氟氯西林

芐星青霉素哌拉西林/他唑巴坦

阿莫西林

阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類非限制使用限制使用特殊使用

紅霉素阿奇霉素泰利霉素

羅紅霉素克拉霉素

喹諾酮類非限制使用限制使用特殊使用

諾氟沙星左氧氟沙星加替沙星

環(huán)丙沙星莫西沙星司帕沙星

氧氟沙星洛美沙星硝基咪唑類非限制使用限制使用特殊使用

甲硝唑奧硝唑塞克硝唑

替硝唑

第22頁/共26頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第二十條：預(yù)防感染、治