第4章-精神分裂癥

現(xiàn)在是1頁\一共有126頁\編輯于星期四第一節(jié)概述現(xiàn)在是2頁\一共有126頁\編輯于星期四何為分裂？現(xiàn)在是3頁\一共有126頁\編輯于星期四精神活動與客觀環(huán)境的分裂各種精神活動之間的分裂同一精神活動內(nèi)部的分裂同一精神活動內(nèi)容的分裂現(xiàn)在是4頁\一共有126頁\編輯于星期四一、精神分裂癥概念的形成以前處理方法—收容，診斷—瘋子。19世紀前葉：對精神病進行了現(xiàn)象學描述，但精神疾病的分類混亂，標準不一。1860年Morel描述早發(fā)性癡呆：青年發(fā)病，表現(xiàn)退縮、怪異，最后衰退。1863年Kahlbaum描述：緊張癥1871年Hecker描述：青春癡呆現(xiàn)在是5頁\一共有126頁\編輯于星期四Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述所有疾病應歸于一類，即早發(fā)性癡呆。早發(fā)性癡呆的核心在于早期發(fā)病、慢性進行性病程和“癡呆”的結局。首次以疾病的自然過程——起病、病程、結局及臨床表現(xiàn)對精神疾病進行了分類，將精神病分為內(nèi)源性和外源性兩類，區(qū)分了早發(fā)性癡呆和躁郁癥等內(nèi)源性精神病和腦器質性精神病的診斷名稱?，F(xiàn)在是6頁\一共有126頁\編輯于星期四Bleuler（1）Bleuler的不同觀點：許多病人不一定是早期發(fā)病，其病程可能是急性或亞急性，結局也不一定是癡呆；Kraepelin未分析癥狀之間的內(nèi)存聯(lián)系和本質；Kraepelin認為心理因素只起臨時性的作用，更強調(diào)大腦結構與精神癥狀的關系，但Bleuler認為許多癥狀都有心理原因，癥狀更多地與環(huán)境應激有關。1908年，Bleuler首次提出精神分裂癥的概念。Bleuler認為精神分裂是“聯(lián)系線索的中斷”，是此類疾病的本質，是各種精神癥狀的核心?，F(xiàn)在是7頁\一共有126頁\編輯于星期四Bleuler（2）Bleuler進而提出了精神分裂癥的4A癥狀理論：聯(lián)想障礙（disturbanceofassociation）、情感淡漠（apathy）、自閉（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基礎癥狀，出現(xiàn)在所有精神分裂癥患者及各個階段，可作為診斷依據(jù)。缺點：該概念過于廣泛而模糊?，F(xiàn)在是8頁\一共有126頁\編輯于星期四Schneider1959年Schneider提出一級癥狀：①思維化聲；②爭論性幻聽；③評論性幻聽；④思維被奪；⑤軀體被動體驗；⑥思維被插入；⑦思維被廣播；⑧情感被動體驗；⑨沖動被動體驗；⑩妄想知覺；⑾思維阻塞。其余相關癥狀為二級癥狀。存在一級癥狀，無器質性原因，則分裂癥診斷成立。能更好地描述癥狀，提供可靠的分類系統(tǒng)。問題：“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質性精神障礙中均可見到；沒有一級癥狀也可診斷精神精神分裂癥。現(xiàn)在是9頁\一共有126頁\編輯于星期四80年代初，Harvey＆Walker，Crow提出精神分裂癥生物異質性的觀點，且以生物學和現(xiàn)象學相統(tǒng)一的觀點，進行了多維度的比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、怪異的行為紊亂。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意缺陷等?，F(xiàn)在是10頁\一共有126頁\編輯于星期四精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)?，F(xiàn)在是11頁\一共有126頁\編輯于星期四高發(fā)病率、高患病率、高致殘率。WHO：全球分裂癥平均發(fā)病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900萬患者。1993年全國流調(diào)：精神分裂癥的時點患病率5.31‰，終生患病率6.55‰，精神病總患病率14.05‰。美國：分裂癥的致殘率50%，占全部殘疾人的10%。二、精神分裂癥的流行病學研究現(xiàn)在是12頁\一共有126頁\編輯于星期四性別差異：女：男為1.6:1，以35歲以上年齡組較明顯；男性發(fā)病年齡比女性早4年。城鄉(xiāng)差異：城市＞郊區(qū)＞農(nóng)村；可能與環(huán)境因素在城市較多有關；無論城鄉(xiāng)，患病率均與家庭經(jīng)濟水平呈負相關。季節(jié)變化：春末夏初發(fā)病率高，“菜花開，癡子忙”。大多數(shù)病人在20~25歲之間第一次被診斷，對患者的社會適應、職業(yè)生涯造成嚴重、持久而深遠的影響。我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥。每年所造成的醫(yī)療費用支出、病人本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失十分驚人?，F(xiàn)在是13頁\一共有126頁\編輯于星期四第二節(jié)精神分裂癥的臨床癥狀

和診斷現(xiàn)在是14頁\一共有126頁\編輯于星期四BryanCharnley

(1949–1991)

英國畫家1967年，16歲時精神分裂癥發(fā)作經(jīng)過了長期治療（包括ECT）15BryanCharnley案例現(xiàn)在是15頁\一共有126頁\編輯于星期四Bryan在1991年時突發(fā)奇想，通過改變自己服用的藥物量來使自己體驗精神分裂癥狀，并繪制自畫像

161991年4月16日看起來不錯吧？此時的用藥為氟哌噻噸3mg，每日兩次，阿米替林25mg，每日兩次。我睡得很香現(xiàn)在是16頁\一共有126頁\編輯于星期四氟哌噻噸一代抗精神病藥物，現(xiàn)已基本不單獨使用，而是與三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸美利曲辛合用于抑郁癥、焦慮癥的治療。但會增加自殺風險維持劑量5-20mg最大劑量300mg阿米替林三環(huán)類抗抑郁藥，可加重精神病性癥狀維持劑量50-150mg最大劑量300mg17現(xiàn)在是17頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年4月20日17日我將氟哌噻噸減量為3mg。現(xiàn)在體驗到了很大的變化。我非常偏執(zhí)，樓上的人正在讀取我的思想。畫中巨大的兔子耳朵表示我對于人們說話的聲音很敏感。

18現(xiàn)在是18頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年4月23日我受了Louis

Wain的《貓》系列的影響，打算畫一系列我的自畫像。我覺得周圍的人都有特異功能，所以我與他們相比只是一個殘疾人（所以我在五官上打了叉）19現(xiàn)在是19頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年4月24日那些弧線表示嘴巴，頭部的那些點點是我的血弄到畫上形成的。我在抽煙。我沒有畫眼睛。我仍然在用3mg日一次的氟哌噻噸，但我知道我在這么低的藥量下堅持不了多久。20現(xiàn)在是20頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年4月29日我在24日吃了15片氟哌噻噸（45mg），但好轉不明顯。我想戒煙。看到那句話了嗎？Love

is

Strange（氟哌噻噸最大劑量300mg）21現(xiàn)在是21頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月2日

藥物開始起效了。我將氟哌噻噸降到了6mg，阿米替林60mg。我用那個雙頭人（有一個頭是鼻子）來表現(xiàn)我腦中爭斗的思想。晾衣繩表示我的思想正在被展覽著。那個戴帽子的人在監(jiān)視我。22現(xiàn)在是22頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月6日

我說的話不是我想要說的，我用嘴上的釘子來表現(xiàn)這一點。我很受傷。氟哌噻噸6mg，阿米替林50mg23現(xiàn)在是23頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月14日那條羅馬兵的腿表現(xiàn)了我的恐懼，但畫中那個折斷了脊柱的自殺少女不是意大利人。24現(xiàn)在是24頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月18日

我從10日開始，把阿米替林減為25mg了。我的腦子像一個大嘴，不再受我的控制。我的左邊有一顆破裂的心。嘴上的釘子還在。25現(xiàn)在是25頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月23日

因為我減少了阿米替林的劑量，所以我很抑郁，所以畫面是藍色的。無線電波可以控制我。26現(xiàn)在是26頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年5月24日似乎我的心碎了是者一切的原因。那些毛茸茸的是蜘蛛的腿。19日我將氟哌噻噸降到了4.5mg，阿米替林25mg27現(xiàn)在是27頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年6月8日到處都是蜘蛛的腿。畫面中的白色部分代表我的思維。28現(xiàn)在是28頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年6月13日腦袋像雞蛋殼一樣被打碎，里面空空如也，沒有秘密可以隱瞞。到處都是評論我的嘴。我現(xiàn)在的藥量是每天4.5mg氟哌噻噸。我已經(jīng)把阿米替林完全停掉了，我很抑郁，想自殺。29現(xiàn)在是29頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年6月13日每個人都想把腳伸入我的門里，他們想開宴會嗎？我的嘴被訂住，舌頭被系起，表示我沒法回應他們30現(xiàn)在是30頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年6月27日我是透明的，有個人在我的腦里操縱我（你看見操縱桿了嗎？）。我在6月22日時，把氟哌噻噸減到了每日3.7mg。31現(xiàn)在是31頁\一共有126頁\編輯于星期四1991年7月12日，19日最后的兩幅自畫像沒有文字說明，它們是人們在畫家自殺后的畫室中發(fā)現(xiàn)的。32現(xiàn)在是32頁\一共有126頁\編輯于星期四（一）思維障礙病理性思維的判斷標準：思維內(nèi)容：是否與客觀現(xiàn)實一致；思維體驗：思維在出現(xiàn)、停止、消失時的體驗；思維形式：思維內(nèi)在的邏輯結構連貫的完整性；反思：病人對自己行為的評價；思維進程：思維進行的快慢、觀念的豐富。思維障礙臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。一、主要癥狀特征現(xiàn)在是33頁\一共有126頁\編輯于星期四1.思維形式障礙又稱言語紊亂，包括聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙，指患者思維與語言的組織出現(xiàn)問題，使人難以理解。分裂癥患者往往健康與異常思維并存（交替性）；表現(xiàn)形式多樣，常見的有思維散漫、思維破裂、語詞新作、象征性思維等。現(xiàn)在是34頁\一共有126頁\編輯于星期四思維散漫：指思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。表現(xiàn)為患者講話的內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯(lián)系，以致別人弄不懂他要闡述的是什么主題思想。對問話的回答不切題，以致檢查者感到交談困難。思維破裂：指聯(lián)想破裂，思維內(nèi)容缺乏內(nèi)在聯(lián)系，每句話的語法及語義無問題，但句與句之間無聯(lián)系。嚴重的思維破裂—語詞雜拌。區(qū)別：思維不連貫（意識障礙情況下）（腦器質性、軀體疾病所致）量

質

現(xiàn)在是35頁\一共有126頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有126頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例男23歲精神分裂癥醫(yī)生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊?！眴枺骸澳憬鼇砗脝?？”，答：“我不是壞人，家中沒有房產(chǎn)，計算機病毒是誰搗的鬼，我想回家?！爆F(xiàn)在是38頁\一共有126頁\編輯于星期四詞語新作：指概念的融合、濃縮以及無關概念的拼湊?；颊咦詣?chuàng)一些新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的涵義。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表離婚。多見于精神分裂癥青春型?，F(xiàn)在是39頁\一共有126頁\編輯于星期四象征性思維：屬于概念轉換，即患者用普通的概念、動作或物品賦予某種特殊的意義，以無關的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。(“投胎”)正常人可以有象征性思維，如以鴿子象征和平。正常人的象征以傳統(tǒng)和習慣為基礎，彼此能夠理解，而且不會把象征當作現(xiàn)實的東西。現(xiàn)在是40頁\一共有126頁\編輯于星期四思維貧乏：指聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。患者常自述“腦子空空，沒什么可想，沒什么可說”。表現(xiàn)為沉默少語，缺少主動語言，對問話多為“是”，“不知道”，內(nèi)容空洞單調(diào)，回答簡單，類似電報式語言，缺少形容詞。重要的特征是，患者對此往往漠然處之，常伴情感淡漠，意志缺乏。多見于慢性精神分裂癥、腦器質性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。區(qū)別：回答時的語速并不緩慢（區(qū)別思維遲緩的要點）。思維遲緩多見于抑郁狀態(tài)和心境障礙抑郁發(fā)作?，F(xiàn)在是41頁\一共有126頁\編輯于星期四邏輯倒錯性思維：主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。如一患者說：“因為電腦感染了病毒，所以我要死了”?？梢娪诰穹至寻Y和偏執(zhí)狂等。現(xiàn)在是42頁\一共有126頁\編輯于星期四2.思維內(nèi)容障礙妄想指一種個人所獨有的和與自我有切身關系的堅信不移的觀念，不接受事實與理性的糾正。有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎，但患者堅信不移；可區(qū)別于正常人的錯誤認知，后者往往可以接受客觀事實的糾正。（三個耶穌的案例）②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關；區(qū)別于某些暫不為當代人接受的真理，如十七世紀的“日心說”。③妄想的內(nèi)容是個人所獨有的，與文化或亞文化群體的某些共同的信念（如迷信觀念、宗教觀念、偏見等）不同。④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩?，F(xiàn)在是43頁\一共有126頁\編輯于星期四被害妄想：將環(huán)境中的無害事件感覺為威脅，認為別人在侮辱他、傷害他，患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為?，F(xiàn)在是44頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例男38歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者近半年來覺得上下班的路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認為這些人在自己的辦公室和家中裝有微型攝像機監(jiān)視自己的行動，說：“他們懷疑我是特務，盜竊國家機密，嚇得我不敢外出?！爆F(xiàn)在是45頁\一共有126頁\編輯于星期四關系妄想：患者將環(huán)境中與他無關的事物都認為是與他有關的，又叫牽連觀念。現(xiàn)在是46頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例女22歲精神分裂癥患者近半年來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人的一舉一動都針對我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意貶低我；有的人看到我冷笑，認為我這人沒有修養(yǎng)，素質差；商店里的營業(yè)員對我態(tài)度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進辦公室，故意掃地，趕我出門。”現(xiàn)在是47頁\一共有126頁\編輯于星期四嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇?，F(xiàn)在是48頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例男42歲精神分裂癥患者近年來堅信妻子有外遇，認為妻子和她單位里的同事有染，經(jīng)常打電話了解妻子是否上班，有時到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時要檢查妻子的內(nèi)褲。弟弟勸告患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認為妻子和鄰居眉來眼去，肯定有不正當關系?，F(xiàn)在是49頁\一共有126頁\編輯于星期四影響妄想：又稱被控制感?；颊哂X得他自己的思想、情感和意志行為受到外界某種力量的控制而不能自主或產(chǎn)生不舒服的感覺。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀。

很多精神分裂癥患者抱怨他們的思維以某種方式被擺弄，這類妄想與影響妄想有關，包括：思維廣播、思維插入?，F(xiàn)在是50頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例男42歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者3年來始終感到外部有一種特殊的儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包括大小便，認為自己處于“全控制”狀態(tài)。當受到控制時，頭腦非常難受、有緊束感、反應遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發(fā)熱難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛(wèi)生。而當儀器關掉時，才是一個自由人?，F(xiàn)在是51頁\一共有126頁\編輯于星期四非血統(tǒng)妄想：無故認為自己不是父母親生的。妄想可分為原發(fā)性妄想（妄想知覺、妄想心境）和繼發(fā)性妄想。妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，至少有3/4的患者有妄想的癥狀。妄想并非精神分裂癥所獨有?，F(xiàn)在是52頁\一共有126頁\編輯于星期四被動體驗（異己體驗）：正常人對自己的精神和軀體活動有著充分的自主性，即能夠自由支配自己的思維和運動，并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中，常常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題?；颊邌适Я酥涓?，相反，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。3.思維體驗障礙現(xiàn)在是53頁\一共有126頁\編輯于星期四被動體驗常常會與影響妄想聯(lián)系起來。患者對這種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋?！笆艿侥撤N射線影響”“被騙服了某種藥物”“身上被安裝了先進儀器”?，F(xiàn)在是54頁\一共有126頁\編輯于星期四一位病人這樣表述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的。”現(xiàn)在是55頁\一共有126頁\編輯于星期四思維被插入：指患者感到有某種思想不屬于自己，不受他的意志所支配，是別人強行塞入其腦中。思維擴散和思維被廣播：患者體驗到自己的思想即使不講出來，別人也能夠知道，為思維擴散。如果患者認為自己的思想是通過廣播而擴散出去，為思維被廣播?，F(xiàn)在是56頁\一共有126頁\編輯于星期四妄想知覺：患者突然對正常知覺體驗賦以妄想性意義，屬于原發(fā)性妄想。思維云集：又稱強制性思維，患者體驗到大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想強制性地涌現(xiàn)在腦內(nèi)。往往突然出現(xiàn)，迅速消失?，F(xiàn)在是57頁\一共有126頁\編輯于星期四（二）知覺障礙精神分裂癥最突出的知覺障礙是幻覺，74%的分裂癥患者有幻覺?；糜X：指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺?；寐犑亲顬槌Ｒ姷幕糜X，70%的分裂癥患者有幻聽。其他精神障礙如腦器質性障礙時也可出現(xiàn)幻覺，藥物也可誘發(fā)幻覺。一、主要癥狀特征現(xiàn)在是58頁\一共有126頁\編輯于星期四評論性幻聽：聲音不斷對患者所作所為品頭論足。命令性幻聽：聽到有聲音命令自己去做某事。如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”，患者就隨口編了一個假名。爭論性幻聽：幻聽內(nèi)容與患者無關，患者聽到兩個聲音在爭論，有時也可以以患者為爭論的中心，但均以“他”來稱呼患者。思維鳴響：腦內(nèi)出現(xiàn)與思維內(nèi)容一樣的言語，表現(xiàn)為患者能聽到自己所思考的內(nèi)容。

現(xiàn)在是59頁\一共有126頁\編輯于星期四精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。如有的患者在幻聽的影響下辱罵甚至毆打親人，有的患者為了躲避幻聽的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關部門拆除安裝在自己腦子里的“播音器”?，F(xiàn)在是60頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例女26歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常對醫(yī)生講聽到空氣中傳播流言蜚語，說：“我（指患者）這個女人不正經(jīng)，作風不正派，講我在家炒菜時加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要來找我，叫我立即離開上海。”現(xiàn)在是61頁\一共有126頁\編輯于星期四（三）情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡，是分裂癥典型的陰性癥狀。1.表情呆板、缺乏變化。2.自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚頓挫。3.眼神接觸減少，多茫然凝視前方。4.幽默感及對幽默的反應喪失，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑。5.親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關痛癢。一、主要癥狀特征現(xiàn)在是62頁\一共有126頁\編輯于星期四一位住院的女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母在來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上的傷痕不聞不問。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見?，F(xiàn)在是63頁\一共有126頁\編輯于星期四（四）意志與行為障礙緊張癥：是本能內(nèi)驅力和運動技能方面的障礙，表現(xiàn)為運動、姿勢和行為的不自主性，如木僵、自動癥、作態(tài)等。一、主要癥狀特征現(xiàn)在是64頁\一共有126頁\編輯于星期四1.木僵狀態(tài)：指患者的動作和行為明顯減少或抑制。嚴重時病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應。在木僵病人中，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，特征是病人的肢體可任人擺布，即使被擺成不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不變。如將病人的頭部抬高,好像枕著枕頭，病人也能保持這樣的姿勢一段時間，稱之為“空氣枕頭”。木僵病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮?，F(xiàn)在是65頁\一共有126頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁\一共有126頁\編輯于星期四2.違拗癥：患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。若患者的行為反應與醫(yī)生的要求完全相反時稱作主動違拗。若患者對醫(yī)生的要求都加以拒絕而不作出行為反應，稱作被動違拗。多見于精神分裂癥緊張型?，F(xiàn)在是67頁\一共有126頁\編輯于星期四（3）緊張性自動癥：動作是根據(jù)外界的作用或影響表現(xiàn)的作態(tài)與特殊姿態(tài)：做一些幼稚而又愚蠢的姿態(tài)、表情、步態(tài)和動作?，F(xiàn)在是68頁\一共有126頁\編輯于星期四（4）作態(tài)與怪異行為：作態(tài)又稱裝相，表現(xiàn)為在表情、動作、姿態(tài)。語言等方面矯揉造作，裝腔作勢，很不自然，意義不為別人所理解，顯得非常愚蠢和幼稚。怪異行為表現(xiàn)為作鬼臉，噘嘴，特殊的體位，不規(guī)則的動作。例如一個女病人在夜深人靜時脫光衣服在病室中像猴子一樣爬行，看到人也沒有羞愧感?，F(xiàn)在是69頁\一共有126頁\編輯于星期四（5）重復與刻板到動作表現(xiàn)為動作一開始，便持續(xù)不變地重復幾次（稱為“重復動作”）或無休止的重復（稱為“刻板動作”）。這些動作顯然是非常機械、毫無意義的，如在院子內(nèi)不停地兜圈子，在草地上踩出一條路徑或用手掌不停地拍膝?；颊邔@些重復刻板的動作不以為苦，也不想控制它?，F(xiàn)在是70頁\一共有126頁\編輯于星期四（6）多動或興奮：患者突然出現(xiàn)運動性興奮，行為沖動，不可理解。如突然起床砸物、傷人，無目的地在室內(nèi)徘徊，不停地原地踏步等?，F(xiàn)在是71頁\一共有126頁\編輯于星期四緊張癥常伴有各種軀體異常表現(xiàn)，如肢端冰涼、低血壓等。木僵病人雖幾乎不能活動，也不能說話，但他們的意識是清晰的，甚至感覺很敏銳，病人可以非常敏感地察覺周圍所發(fā)生的事，但自己卻無法投入其中，因此他們是非常痛苦的。心理動力學理論認為緊張癥是由于自我受到了最嚴重的精神威脅，又無力防御時所做出的表現(xiàn)，如患者之所以出現(xiàn)刻板癥是為了證實自己仍有一定的行為能力。現(xiàn)在是72頁\一共有126頁\編輯于星期四（五）自知力障礙自知力：又稱領悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神狀態(tài)的認識能力，即能否覺察或辨識自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能夠正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)和體驗中哪些屬于病態(tài)。在臨床上一般以精神癥狀消失，并認識自己的精神癥狀是病態(tài)的，需要接受治療，作為自知力恢復的標準。一、主要癥狀特征現(xiàn)在是73頁\一共有126頁\編輯于星期四二、精神分裂癥的診斷現(xiàn)在是74頁\一共有126頁\編輯于星期四CCMD-3中精神分裂癥診斷標準1．癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；二、精神分裂癥的診斷1.診斷標準現(xiàn)在是75頁\一共有126頁\編輯于星期四CCMD-3中精神分裂癥診斷標準6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。現(xiàn)在是76頁\一共有126頁\編輯于星期四CCMD-3中精神分裂癥診斷標準3．病程標準：1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷?，F(xiàn)在是77頁\一共有126頁\編輯于星期四2.精神分裂癥的量表評定用于分裂癥的診斷、評估和研究；常用量表：簡明精神病量表（BPRS）（18題）、陰性陽性癥狀量表（PANSS）（33題）。近一周的精神癥狀評定輔助作用現(xiàn)在是78頁\一共有126頁\編輯于星期四1982年Andreasen在Crow工作的基礎上制定了陰性癥狀評定量表和陽性癥狀評定量表。1992年Stanley等制定了陰性和陽性癥狀評定量表（PANSS），對陰性、陽性癥狀的定量化評定和研究提供了較好的工具。按照陰、陽性癥狀分型，優(yōu)點在于將生物學、現(xiàn)象學結合在一起，且對臨床治療藥物的選擇有一定的指導意義?，F(xiàn)在是79頁\一共有126頁\編輯于星期四第三節(jié)分裂癥的類型、

病程和預后現(xiàn)在是80頁\一共有126頁\編輯于星期四一、分裂癥的分型現(xiàn)在是81頁\一共有126頁\編輯于星期四I型綜合征特點

以陽性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應較好常無智力缺陷，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征預后良好病理機制可能是D2功能增加II型綜合征特點以陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應不佳有時存在智力減退和某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征

預后差病理機制可能為腦結構異常，DA功能低下（一）分型現(xiàn)在是82頁\一共有126頁\編輯于星期四神經(jīng)系統(tǒng)軟體征一組定義模糊的軀體所見，并可假設其反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟或亞臨床損傷。通常包括視覺精確度不良、說話不順暢、明顯的笨拙、舞蹈形式的運動或鏡像運動、肌腱反射亢進及左右混淆。與神經(jīng)系統(tǒng)硬體征相對而言，軟體征沒有明確的臨床意義或定位價值。見：注意缺陷障礙?，F(xiàn)在是83頁\一共有126頁\編輯于星期四急性與慢性現(xiàn)在是84頁\一共有126頁\編輯于星期四醫(yī)學名詞陽性：有異常。陰性：無異?！，F(xiàn)在是85頁\一共有126頁\編輯于星期四（二）臨床分類（DSM-IV）1．偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留?，F(xiàn)在是86頁\一共有126頁\編輯于星期四李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志?！吧傩！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型現(xiàn)在是87頁\一共有126頁\編輯于星期四2．緊張型以明顯的精神運動紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢。本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程。以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見（或亞木僵狀態(tài)）。此型預后較好?，F(xiàn)在是88頁\一共有126頁\編輯于星期四3．青春型（瓦解型）

本型約占群體普查資料的11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后現(xiàn)在是89頁\一共有126頁\編輯于星期四4.殘留型過去符合精神分裂癥診斷標準，目前殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀，但癥狀相對穩(wěn)定，近一年無明顯好轉或惡化。5.未分化型患者無法被歸入上述分型中的任一類別，或同時存在有多種類型的部分癥狀，又有明顯的陽性癥狀。現(xiàn)在是90頁\一共有126頁\編輯于星期四單純型（CCMD-3）起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期，常不引起重視，甚至會誤認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診?，F(xiàn)在是91頁\一共有126頁\編輯于星期四少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差現(xiàn)在是92頁\一共有126頁\編輯于星期四典型病例佟某，男，29歲，19歲進父親所在的工廠當工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應，偶爾以點頭、搖頭表達意見。在病房內(nèi)多獨處一隅，基本不與他人交往。入院診斷：精神分裂癥，單純型現(xiàn)在是93頁\一共有126頁\編輯于星期四類型發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預后偏執(zhí)型青壯年、中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型青較急不協(xié)調(diào)癥狀較快緊張型青、中較急木僵緊張癥狀較快較好單純型少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢未分化型現(xiàn)在是94頁\一共有126頁\編輯于星期四（三）其他精神病性障礙

1.精神分裂癥樣障礙：CCMD-3稱為分裂樣精神障礙，指除了病程上不足1個月(CCMD-3)或6個月（DSM-Ⅳ）外，符合精神分裂癥其他診斷標準的一類精神障礙。

2.分裂情感性精神障礙。此型患者同時具有精神分裂癥和情感障礙如抑郁癥、雙相情感障礙或混合型躁狂癥的癥狀。特征為顯著的心境癥狀(抑郁或躁狂)和精神分裂癥癥狀，由于分裂情感性障礙常伴有功能障礙，往往須予以綜合治療(包括藥物，心理療法和社區(qū)支持)?，F(xiàn)在是95頁\一共有126頁\編輯于星期四3.妄想性精神障礙。主要指有1個月以上并不怪異的妄想和與妄想主題有關的觸、嗅幻覺，但沒有其他精神分裂癥癥狀，不符合精神分裂癥的癥狀標準的一類精神障礙。

4.短暫精神病性障礙。指有一項以上的精神分裂癥癥狀，病程超過1天但少于1個月，最后能完全充分恢復的一類精神障礙。

5.分享（感應）性精神病性障礙。主要指患者在于其有密切關系的另一個人出現(xiàn)妄想之后，也表現(xiàn)出于其妄想內(nèi)容相似的癥狀?，F(xiàn)在是96頁\一共有126頁\編輯于星期四二、病程與預后病程演變形式大致可歸為以下幾類：

單次發(fā)作，完全持久的恢復（20%~30%）多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重現(xiàn)在是97頁\一共有126頁\編輯于星期四1.前驅期機能逐漸減退，沒有明確地發(fā)病時間前驅期開始的越早，預后越困難逐漸學習成績或工作開始業(yè)績下降，表現(xiàn)粗心大意，情緒變得簡單，不合時宜，往往得不到他人的注意急性患者前驅不一定很明顯98（一）病程現(xiàn)在是98頁\一共有126頁\編輯于星期四2.發(fā)作期出現(xiàn)明顯的精神分裂癥狀癥狀一般出現(xiàn)兩個左右，沒有患者會出現(xiàn)所有癥狀不經(jīng)治療發(fā)作期可能持續(xù)幾個月到幾年3.殘留期行為類似于前驅期，以陰性癥狀為主所有陽性癥狀消失社會適應能力依然很差4.完全緩解發(fā)病結束，回到正常的狀態(tài)99現(xiàn)在是99頁\一共有126頁\編輯于星期四精神分裂癥病人的結局大致有以下5種形式：完全持久的恢復正常；病情多次復發(fā)，間歇期正?；蚧菊?；社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促；維持在慢性狀態(tài)；衰退至終末期。多數(shù)隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結局。（二）預后現(xiàn)在是100頁\一共有126頁\編輯于星期四預后良好急性起病發(fā)作短暫既往無精神病史顯著情感癥狀中年以后起病已婚，有家庭性心理正常病前個性正常工作良好社交關系良好預后不良漸隱起病發(fā)病期長既往有精神病史情感平淡青少年期起病獨身、分居、鰥寡、離婚性心理適應不良病前個性異常工作不佳，失業(yè)、無業(yè)社會隔離與精神分裂癥預后有關的因素現(xiàn)在是101頁\一共有126頁\編輯于星期四第四節(jié)分裂癥的病因現(xiàn)在是102頁\一共有126頁\編輯于星期四SCH遺傳心理社會神經(jīng)生物化■確切的病因未明現(xiàn)在是103頁\一共有126頁\編輯于星期四精神分裂癥病因有如下共識：一是病因不是一個；二是致病因素沒有一個單獨導致疾病形成；三是多因素共同作用顯而易見。現(xiàn)在是104頁\一共有126頁\編輯于星期四一、遺傳因素

1.雙生子研究雙生子研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。2.家庭研究本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，且血緣關系越近，發(fā)病率越高。3.寄養(yǎng)子研究精神分裂癥母親所生子女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高的患病率，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。4.染色體與基因研究目前并未有一致公認的結果?，F(xiàn)在是105頁\一共有126頁\編輯于星期四

二、神經(jīng)生化研究精神分裂癥神經(jīng)生化基礎方面的研究，主要有三個方面的假說：（1）多巴胺（DA）假說：20世紀60年代提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即認為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。該假說有不少支持的證據(jù)。長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因的主要神經(jīng)藥理學作用是可以升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀?，F(xiàn)在是106頁\一共有126頁\編輯于星期四多項研究提示精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；PET研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，因此推測腦內(nèi)多巴胺功能亢進與精神病癥狀有關。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用的。研究還進一步證實傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價與D2受體的親和力有關。現(xiàn)在是107頁\一共有126頁\編輯于星期四60年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現(xiàn)中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說

陽性癥狀可能與DA功能亢進有關陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀現(xiàn)在是108頁\一共有126頁\編輯于星期四（2）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關的假說。最近10年來，非典型（新型）抗精神病藥在臨床上的廣泛應用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視?，F(xiàn)在是109頁\一共有126頁\編輯于星期四非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關。5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應的減少均有關系?，F(xiàn)在是110頁\一共有126頁\編輯于星期四精神分裂癥可能與中樞5-HT功能異常有關，然而既往有關研究結果一致性不高5-HT2A受體與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA的釋放有關5-HT2A受體的拮抗劑可能與陰性癥狀的改善有關

現(xiàn)在是111頁\一共有126頁\編輯于星期四綜上所述中樞DA功能亢進5-羥色胺（5-HT）亢進現(xiàn)在是112頁\一共有126頁\編輯于星期四三、大腦及腦影像學研究

病理發(fā)現(xiàn)中前顳葉（海馬、嗅外皮質、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴大和溝回的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開始之前就已經(jīng)存在。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試狀態(tài)如進行威斯康星卡片歸類試驗（應當由額葉完成的活動）時，并不出現(xiàn)額葉活動的增強，提示患者存在額葉功能低下歸納匯總：由于前額葉-丘腦-小腦通路的發(fā)育障礙?，F(xiàn)在是113頁\一共有126頁\編輯于星期四四、社會