課件顱腦損傷

顱腦損傷

(Craniocerebralinjury)濱州醫(yī)學(xué)院外科教研室李勐第一節(jié)概述(overview)特點(diǎn)：多發(fā)嚴(yán)重死亡率及病殘率高

發(fā)生率(incidence):

顱腦損傷發(fā)病率呈現(xiàn)三個高峰：5歲左右兒童15-45歲青壯年70歲以上老年人

概述

分類(distinguish)（1）頭皮損傷1.顱損傷（2）顱骨損傷

（1）原發(fā)性腦損傷2.腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷概述

分類

頭皮擦、挫傷頭皮血腫

（1）頭皮損傷

頭皮裂傷頭皮斯脫傷線性骨折

1.顱損傷①顱蓋骨折凹陷骨折

（2）顱骨損傷

顱前窩骨折②顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

概述分類

腦震蕩

原發(fā)性腦挫裂傷

2.腦損傷彌漫性軸索損傷

顱內(nèi)血腫

繼發(fā)性

腦水腫顱腦損傷機(jī)制（方式）1、致傷方式：

加速性直接損傷：減速性擠壓性傳遞傷間接損傷揮鞭傷

胸部擠壓傷顱腦損傷機(jī)制2、致傷機(jī)理：沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷對沖傷：受力對側(cè)腦損傷旋轉(zhuǎn)傷：軸索斷裂腦干損傷Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)

運(yùn)動反應(yīng)自行睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2不能回答3刺痛回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2無動作1【分型】輕型：13-15分，昏迷20分鐘內(nèi)中型：8-12分，20分鐘-6小時重型：3-7分，大于6小時特重型：3-5分優(yōu)點(diǎn)：簡明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。缺點(diǎn)：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)，眼球位置及活動，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。第二節(jié)頭皮損傷(scalpinjury)頭皮的解剖特點(diǎn)復(fù)習(xí)頭皮解剖(DissectionofScalp)一、頭皮血腫scalphematoma1、皮下血腫(ecchymoma)

表現(xiàn)：（1）局限（2）凹陷感處理（1）無需特殊處理（2）早期冷敷，減少出血、疼痛，24h后熱敷，促進(jìn)吸收。頭皮血腫(scalphematoma)2.帽狀腱膜下血腫表現(xiàn)：（1）范圍大，可達(dá)整個頭部，部分病人呈“牛頭征”。（2）部分可伴有休克。治療：（1）早期冷敷，加壓包扎。24-48h后熱敷，待自行吸收。（2）血腫巨大，可分次抽吸，加壓包扎。（3）預(yù)防感染。頭皮血腫3.骨膜下血腫(subperiostealhematoma)表現(xiàn)：（1）局限于單塊顱骨。不超過骨縫。（2）新生兒多見（產(chǎn)傷、胎頭吸引）。（3）可形成骨囊腫（4）成人可伴骨折治療：先冷敷，后熱敷。禁忌加壓包扎，可嚴(yán)格備皮消毒穿刺抽吸1-2次。感染時切開引流。二、頭皮裂傷scalplaceration治療:

1、止血壓迫止血2、探查有無骨折、碎骨片、CSF漏或腦組織外溢。3、清創(chuàng)縫合：因血運(yùn)豐富，時限可達(dá)24小時。三、頭皮撕脫傷scalpavulsion表現(xiàn)：1、大塊或整個頭皮自帽狀腱膜下或骨膜下一起撕下。2、可導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。治療：1、止血、止痛、預(yù)防休克、保護(hù)創(chuàng)面。2、清創(chuàng)縫合、植皮：（1）皮瓣血運(yùn)存在者清創(chuàng)縫合。（2）皮瓣脫落挫傷不重，吻合血管后縫合。（3）皮瓣脫落挫傷嚴(yán)重，中厚皮片植于骨膜。（4）皮瓣脫落骨膜保存，皮瓣轉(zhuǎn)移。（5）顱骨外露，皮瓣轉(zhuǎn)移后植皮。（6）上述方法失敗，傷后過久，顱骨間隔1cm鉆孔植皮。第三節(jié)顱骨骨折skullfracture一、顱蓋骨折（calvariafracture）1、線形骨折

診斷要點(diǎn)

（1）外傷史。（2）局部表現(xiàn)。（3）X線片（單發(fā)、多發(fā)、粉碎）（4）骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，注意硬膜外血腫的發(fā)生。

治療骨折線通過氣竇者，可致顱內(nèi)積氣，應(yīng)預(yù)防感染。顱骨骨折一、顱蓋骨折

2、凹陷性骨折（depressedfracture）

診斷要點(diǎn)：（1）外傷史（2）局部表現(xiàn)與頭皮血腫鑒別（3）可有腦受傷表現(xiàn)（4）X線切線位（5）顱腦CT凹陷性骨折

治療1、對癥治療2、手術(shù)指征（1）大骨片陷入顱腔，致顱內(nèi)壓升高，CT示中線移位，有腦疝可能者，急癥手術(shù)。（2）壓迫癥狀，引起神經(jīng)功能障礙，骨折復(fù)位、取出。（3）非功能區(qū)面積小，無顱內(nèi)壓升高，深度大于1cm者，擇期手術(shù)。（4）位于靜脈竇處骨折，無顱內(nèi)壓升高及明顯壓迫癥狀，不宜手術(shù)。若手術(shù)要做好大出血準(zhǔn)備。（5）開放性骨折，急癥手術(shù)。碎骨片取出，硬膜修補(bǔ)。顱骨骨折二、顱底骨折（basalskullfracture）

診斷：1、外傷史。2、體征主要依據(jù)CSF漏、遲發(fā)性淤血斑。3、X線30-50%陽性。CT顱內(nèi)積氣，眼眶、視神經(jīng)管骨折，腦損傷。注意：CSF與血液鑒別1、凝固2、葡萄糖測定各部位顱底骨折的特點(diǎn)及鑒別淤血班CSF漏顱神經(jīng)損傷顱內(nèi)積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏、鼻漏

—Ⅰ~ⅡⅡ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

+

+

—

顱底骨折治療：1、本身無需特殊治療，2、腦及顱神經(jīng)損傷的治療。3、CSF漏的治療：（1）體位頭高位、臥床。（2）“四忌”堵、沖洗、擤鼻涕、腰穿。（3）抗生素預(yù)防感染。（4）手術(shù)a、大于1個月。b、疑為碎骨片或血腫壓迫引起視力下降，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等。第四節(jié)腦損傷【發(fā)生機(jī)制】外力頭部、顱骨腦組織損傷（加速性、減速性損傷）外力頭部腦組織與顱骨之間做相對運(yùn)動腦組織損傷（減速損傷常見）顱前凹、顱中凹底凹凸不平易發(fā)生腦損傷【分類】1、原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷2、開放性腦損傷、閉合性腦損傷一、腦震蕩

【臨床表現(xiàn)】1、傷后立即昏迷。數(shù)秒、數(shù)分鐘，小于30分；2、立即出現(xiàn)短暫腦干癥狀：面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸減慢、肌張力下降、生理反射遲鈍或消失；3、遺行性健忘；4、傷后綜合癥：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等；5、神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性發(fā)現(xiàn)。6、腰穿ICP正常，CSF正常。EEG、CT無異常?！局委煛繉ΠY處理，預(yù)后良好。二、腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】1、意識障礙：時間長短不一，數(shù)分鐘、幾小時甚至數(shù)日，醒后癥狀重。2、頭痛、惡心、嘔吐：頭痛常見，顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血；嘔吐早期與嘔吐中樞、腦膜刺激、前庭系統(tǒng)有關(guān)，晚期由于顱內(nèi)壓增高。3、生命體征：重癥病人-庫欣（Cushing）反應(yīng)。4、局灶癥狀和體征：損傷部位相應(yīng)神經(jīng)功能障礙體征。

腦挫裂傷【診斷】1.病史、體格檢查（損傷部位相應(yīng)神經(jīng)功能障礙體征）。2輔助檢查：首選CT——部位、范圍、腦水腫程度、腦室受壓、中線移位等情況。MRI：急性期少用，輕微的腦挫裂傷由于CT。X線：對致傷機(jī)制、傷情判斷有幫助。腰椎穿刺檢查：血性腦脊液，但顱內(nèi)壓增高應(yīng)謹(jǐn)慎。腦挫裂傷【治療和預(yù)后】1、密切觀察病情2、一般處理（1)頭位與體位：頭高15-20??，定時翻身，預(yù)防褥瘡。（2）保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)。（3）營養(yǎng)支持：

●早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達(dá)高峰2-3W體重下降30%。

●主張早期靜脈，而后鼻飼。（4）躁動和癲癇的處理：“冷靜”（警惕腦疝）明確原因，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。抗癲癇藥物（5）高熱：“冷靜”（6）腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)：巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺、能量合劑等。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。腦挫裂傷腦挫裂傷3、防治腦水腫或腦腫脹（1）脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。（2）激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦水腫無效。（3）過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。（4）其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。4、手術(shù)指征（1）繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效，病情惡化者。（2）顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外了顱內(nèi)其他部位血腫。（3）腦挫裂傷灶或血腫清除后，病情一度好轉(zhuǎn)，又惡化出現(xiàn)腦疝?！袷中g(shù)方法腦挫裂傷灶清除、內(nèi)外減壓術(shù)等。腦挫裂傷預(yù)后相關(guān)因素①腦損傷部位、程度、范圍；②有無腦干或下丘腦損傷；③是否合并其他臟器損傷；④年齡；⑤診治是否及時恰當(dāng)。三、彌漫性軸索損傷

機(jī)理：加速性旋轉(zhuǎn)暴力剪應(yīng)力腦白質(zhì)發(fā)生神經(jīng)軸索斷裂、腫脹一系列病理生理變化。病理：主要位于腦的中軸部（胼胝體、腦白質(zhì)、腦干上段、背外側(cè)及小腦上腳）的挫傷、出血、水腫為主。鏡下為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變。

【分級】Ⅰ級顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球，分布于軸索聚集區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主。Ⅱ級除具Ⅰ級特點(diǎn)外，肉眼可見胼胝體有撕裂出血灶。Ⅲ級除具Ⅱ級特點(diǎn)外，尚可見腦干上端背外側(cè)組織撕裂出血灶。彌漫性軸索損傷【臨床表現(xiàn)】1.意識障礙即刻發(fā)生長時間的嚴(yán)重的意識障礙。損傷級別越高，意識障礙越重、持續(xù)時間越長。2.瞳孔和眼球運(yùn)動變化單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，眼球可向損傷側(cè)和向下凝視，無特異性。彌漫性軸索損傷

目前推崇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、傷后持續(xù)昏迷大于六小時；2、CT示腦組織撕裂出血或正常；3、顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；4、無顱腦明確結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài)；5、創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮；6、尸檢可見體征性病理改變?！局委熀皖A(yù)后】治療仍無突破，關(guān)鍵是及時處理繼發(fā)損傷。致死率（64%）、致殘率高植物狀態(tài)的1/3。

原發(fā)性腦干損傷

最重的（Ⅲ級）彌漫性軸索損傷。

腦震蕩

最輕的（Ⅰ級）彌漫性軸索損傷。

第五節(jié)顱內(nèi)血腫顱腦損傷中最常見的繼發(fā)損傷【發(fā)生率】閉合性顱腦損傷（10%）重型顱腦損傷（40%-50%）【分類】一、按癥狀出現(xiàn)時間急性（<3日）、亞急性（3日后-三周）、慢性（>三周）二、按部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫一、硬腦膜外血腫

（epiduralhematoma）

來源：腦膜中動脈、腦膜中靜脈、靜脈竇板障靜脈、腦膜前動脈和篩動脈。部位：顳區(qū)74.7％，額頂11.9％,枕頂5.9％。出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、出現(xiàn)癥狀

約占顱內(nèi)血腫的30%，多為急性BloodVesselsoftheSkullThebrainrequiresarichbloodsupply,andthespacebetweentheskullandcerebrumcontainsmanybloodvessels.Thesebloodvesselscanberupturedduringtrauma,resultinginbleeding.Grooveformiddlemeningealartery硬腦膜外血腫[臨床表現(xiàn)]１、意識障礙①原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。②原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。③原發(fā)傷嚴(yán)重，持續(xù)昏迷。④原發(fā)傷輕，血腫未導(dǎo)致腦疝，一直神志清楚。2、顱內(nèi)壓增高3、瞳孔改變4、神經(jīng)體系體征

硬腦膜外血腫

【診斷】1、頭部外傷史；2、意識障礙；3、X線顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇；4、CT---顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形、梭形或弓形高密度影。

定位、計算血腫量硬腦膜外血腫【治療和預(yù)后】1、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；②CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；③幕上血腫量>40ml、顳區(qū)>20ml、幕下血腫量>10ml。手術(shù)方式2、非手術(shù)治療；無意識障礙，病情穩(wěn)定，CT提示血腫量未達(dá)到手術(shù)要求。預(yù)后最好，死亡率低。影響因素①診治延誤、腦疝已久，腦干發(fā)生不可逆損害；②血腫清除不徹底或止血不善再度形成血腫；③遺漏其他部位血腫；④并發(fā)嚴(yán)重腦損傷或其他合并傷。二、硬腦膜下血腫

（subduralhematoma）【發(fā)生機(jī)制】來源皮層血管(復(fù)合性血腫，伴腦挫裂傷，額極、顳極、顱底）橋靜脈、靜脈竇（單發(fā)性血腫，廣泛覆蓋于大腦表面）慢性硬膜下血腫出血來源、發(fā)生機(jī)制不完全清楚。出血量多少不一，較少的血腫即可出現(xiàn)癥狀。約占顱內(nèi)血腫的30%，多為急性或亞急性

硬腦膜下血腫【臨床表現(xiàn)】1、意識障礙。2、顱內(nèi)壓增高。3、瞳孔改變。4、神經(jīng)體系體征。慢性硬腦膜下血腫：進(jìn)展緩慢、病程長、數(shù)月甚至數(shù)年。①顱內(nèi)壓增高癥狀為主，缺乏定位體征；②以病灶癥狀為主；③以智力和精神癥狀為主。

易與顱內(nèi)腫瘤和神經(jīng)癥或精神病混淆硬腦膜下血腫【診斷】1、較重頭部外傷史；2、即有意識障礙并逐漸加重，或出現(xiàn)中間意識清醒期；3、顱內(nèi)壓增高癥狀4、確診—CT示腦表面出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，多伴腦挫裂傷表現(xiàn)。慢性硬腦膜下血腫：①老年人，有或無輕微外傷史；②慢性顱內(nèi)壓升高癥狀：③智力和精神異常；④病灶癥狀；⑤確診——CT顯示腦表面低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影象，MRI為短T1、長T2信號。硬腦膜下血腫【治療和預(yù)后】急性血腫1、治療原則與硬腦膜外血腫相仿。2、但應(yīng)注意，可同時發(fā)生于沖擊傷與對沖傷部位。3、注意伴發(fā)腦挫裂傷的處理。慢性血腫凡有明顯癥狀應(yīng)手術(shù)，手術(shù)方式—鉆孔引流。預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫預(yù)后差于硬腦膜外血腫慢性硬腦膜下血腫手術(shù)效果好。三、腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）較少見，發(fā)生率0.5%-1.0%，多見于對沖傷部位。【發(fā)生機(jī)制】1、淺部血腫

出血來源-挫傷皮層血管破裂，常伴有硬腦膜下血腫。

部位-額極、顳極及其底面。2、深部血腫

出血來源-腦深部血管破裂。

部位-無特異性，腦表面無明顯挫裂傷，少見。三、腦內(nèi)血腫【臨床表現(xiàn)與診斷】1、臨床表現(xiàn)與伴有腦挫裂傷的硬腦膜下血腫癥狀相似，且常常同時存在2、CT掃描確診-腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則形高密度影。【治療和預(yù)后】1、治療原則同硬腦膜下血腫。2、預(yù)后較差，病情發(fā)展較急者死亡率50%左右。第六節(jié)開放性顱腦損傷

（opencraniocerebralinjury）概念非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。一、非火器性開放性顱腦損傷【致傷機(jī)制】1、銳器傷—損傷限于局部，對周圍影響小。2、鈍器傷—類似于閉合性顱腦損傷中的加速傷?！九R床表現(xiàn)】1、意識障礙：銳器傷輕，鈍器傷重。2、腦局灶癥狀。3、生命體征改變：銳器傷及腦干、丘腦；鈍器致廣泛性腦損傷；失血多致休克。4、腦脊液、腦組織外溢。一、非火器性開放性顱腦損傷【治療】與閉合性顱腦損傷相似。1、防治休克2、插入顱腔的致傷物的處理3、突出腦組織的