《全科醫(yī)療診療模式》

全科醫(yī)療

臨床診療思維

編輯ppt思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patientcentered）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（problemoriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidencebased）的臨床思維。編輯ppt國內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至反而有所上升，例如位于德國基爾市的Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究結(jié)果指示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此驗(yàn)證，這五個(gè)年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。(摘編自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)編輯ppt編輯ppt1959～1989與1999/2000年間德國一所大學(xué)附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗(yàn)證）1999/2000（100具尸檢驗(yàn)證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查2823713編輯ppt一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式編輯ppt■全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來

器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過程編輯ppt系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求全人照顧（whole-personCare)的四項(xiàng)基本要求:

照顧完整的人，Holisticperson,

整體的家庭保健，Holisticfamilycare,

連續(xù)性服務(wù)，continuityofcare,

多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinarycare在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮體現(xiàn)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境多維服務(wù)

Bybio-psycho-socialmodel編輯ppt■實(shí)施現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會(huì)、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題。■以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式，是防治結(jié)合的服務(wù)，一般1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù)（臨床預(yù)防、人群預(yù)防）?！鲠t(yī)患伙伴關(guān)系的互動(dòng)式、合作式共同參與的診療模式。編輯ppt二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式編輯ppt

以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。編輯ppt■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。編輯ppt常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物編輯ppt咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）編輯ppt吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識(shí)貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題常見問題編輯ppt表3.5漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）

疾病

累計(jì)百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結(jié)核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預(yù)防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.6編輯ppt社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段

（undifferentiatedstage）（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高

（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣

編輯ppt（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的

（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人

（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

編輯ppt圖：一個(gè)典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院編輯ppt以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案編輯ppt三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路編輯ppt

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。編輯ppt全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1.細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。編輯ppt4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。編輯ppt舉例：打嗝癥狀鑒別診斷（1）按概率診斷：食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病：腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的

膈下膿腫

心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥慢性腎功能衰竭編輯ppt（3）

易漏診的疾?。╬itfall）：酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾?。菏彻苎住⑾詽?、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大突然的溫度變化頸部囊腫和血管異常（4）還需考慮其他問題：

藥物問題

病人的情感因素編輯ppt5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。編輯ppt7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。編輯ppt四、臨床推理、診治思維方法編輯pptl

流程圖算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識(shí)別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)（一）臨床推理基本方法編輯ppt

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示編輯pptl

從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）

（二）三種基本的診斷思維方法：編輯ppt癥狀三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=

主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆?。–rohn病，局限性回腸炎）疲乏+肌無力+痛性痙攣=

低鉀血癥編輯ppt輔助診斷工具：清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)信息公司開發(fā)的《中國典型病例大全--輔助診療系統(tǒng)》《中國工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫（醫(yī)藥衛(wèi)生專集）》

編輯ppt●從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法●從系統(tǒng)入手的診斷思維方法編輯ppt★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段編輯ppt五、流行病學(xué)判斷方法編輯ppt當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）例：（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用編輯ppt概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。編輯ppt

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN（二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，編輯ppt１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪編輯ppt２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪編輯ppt高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對排除某病的臨床價(jià)值最大高特異度診斷試驗(yàn)適用于：①假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。

編輯ppt３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪編輯ppt４．假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪編輯ppt5．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。陽性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）編輯ppt心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽性（男）115

陽性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽性（男）14

陽性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03編輯ppt（三）預(yù)測值predictivevalue

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)

１．預(yù)測值的計(jì)算及意義

陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽性人數(shù)占試驗(yàn)陽性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。編輯ppt陽性預(yù)測值

陰性預(yù)測值

（１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：編輯ppt

（２）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測值

Bayes定理，用公式表示為：編輯ppt六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)編輯ppt診斷分類：l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。

編輯pptVINDICATE鑒別診斷法----成組思考問題：1.循環(huán)、血管疾病（vascular

disease）；2.炎癥（inflammatorydisease）；3.新生物、腫瘤（neoplasm）；4.退行性變（degenerative/deficiency）；5.中毒（intoxication）；6.先天性疾病（congenitaldisease）；7.自身免疫?。╝utoimmunedisease）；8.創(chuàng)傷（trauma）；9.內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrinedisease）編輯ppt七、臨床辯證思維與邏輯思維

編輯ppt（一）臨床辯證思維：◆1.

有病與無病◆2.

器質(zhì)性與功能性◆3.

疾病的一元與多元，病因是單個(gè)，還是多個(gè)？◆4.

常見與少見◆5.

全身與局部◆6.

個(gè)性與共性，典型與非典型“同病異癥，同癥異病”◆7.

良性與惡性◆8.

診斷問號(hào)與句號(hào)◆9.

動(dòng)與靜◆10.

診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷。編輯ppt辯證處理臨床診斷的基本原則■實(shí)事求是的原則：避免主觀臆想，減少誤診；■“一元論”原則：盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)；■用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則：診斷時(shí)首先考慮常見病、多發(fā)??；■先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了疾病的治療時(shí)機(jī)；■首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能。■簡化思維程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征，在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷，以給病人最及時(shí)的處理。

編輯ppt注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式：為避免誤診，漏診，按照唯物辯證法的要求，一定要力求：■避免先入為主，自圓其說的主觀性思維；■抓住一點(diǎn)，不及其余的片面性思維；■只見樹木，不見森林的表現(xiàn)性思維；■固守初見，一成不變的靜止性思維；■套用模式，僵化處理的習(xí)慣性思維；■過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法，過高地評(píng)價(jià)所謂的特異性檢查，甚至達(dá)到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出，已成為重要的誤診原因。

編輯ppt（二）邏輯推理

l

基本定律：同一律、矛盾律、排中律l

一般邏輯方法的應(yīng)用：演繹，從一般到個(gè)別的推理歸納，從個(gè)別到一般的推理l

穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：編輯ppt1.科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律

（1）按照同一律的要求，在同一思維過程中，必須在同一意義上使用概念和判斷，不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷。為此在研究一個(gè)問題時(shí)首先要界定其概念，范圍，明確其定義，工作目標(biāo)（題目）應(yīng)與內(nèi)容一致。選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人。編輯ppt（2）按照矛盾律的要求，在同一思維過程中，對同一對象不能同時(shí)作出兩個(gè)矛盾的判斷，不可既肯定它，又否定它。要求思維前后連貫，不能自相矛盾。（3）按照排中律的要求，在同一時(shí)間和同一條件下，對同一對象所作的兩個(gè)矛盾判斷不能同時(shí)都假，必有一真，非此即彼。要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能騎墻，模棱兩可，模糊不清。

編輯ppt2.歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法歸納是一種從個(gè)別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法，而演繹卻是一種從一般到個(gè)別、從普遍到特殊的邏輯推理方法。人們對事物的認(rèn)識(shí)總是一個(gè)從個(gè)別到一般，又從一般到個(gè)別，如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程。歸納必須以一般原理為指導(dǎo)，依賴演繹確定其研究目的和方法；演繹必須以歸納為基礎(chǔ)，依賴歸納為其提供推理的前提，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。編輯ppt

3.穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：l

求同法l

差異法l

同異并用法l

共變法l

剩余法編輯ppt八、診療工作流程編輯ppt（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。編輯ppt（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1．診斷鑒別分類（diagnostictriage）中triage一詞原意是指，對傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。

特別要判斷是危、急、重病人嗎（highrisk）？編輯ppt癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病危險(xiǎn)癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

編輯ppt2．危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flagapproach），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本-效果好的方法。編輯ppt“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿編輯ppt“redflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力編輯ppt（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。

編輯ppt流程圖的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

（四）全科醫(yī)療的基本診療流程

編輯ppt九、明確治療目標(biāo)編輯pptu

根治性（治愈）療法u

支持性療法u

對癥治療u

姑息治療（PalliativeMedicine,緩和醫(yī)學(xué)）u

預(yù)防性治療u

康復(fù)治療◆等待◆轉(zhuǎn)診u

診斷性治療U

臨終關(guān)懷照顧

所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識(shí)和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會(huì)影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。編輯ppt謝謝各位！編輯ppt編輯ppt編輯ppt以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示

診斷假設(shè)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔(dān)心和期望生物層面心理層面社會(huì)層面編輯ppt多維診斷舉例：有一男子死于肺癌，醫(yī)生認(rèn)為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)；神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻不和的原因是因?yàn)槿送∫皇?，夫妻常因?yàn)閷先?、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵；三代人同住一室是因?yàn)樽》繐頂D。其生物學(xué)診斷是“肺癌”，心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)”，家庭診斷是“夫妻不和”，社會(huì)