抗高血壓藥物降壓以外的作用到底有多大

抗高血壓藥物降壓以外的作用到底有多大？第1頁(yè)/共39頁(yè)

高血壓嚴(yán)重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致

導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓第2頁(yè)/共39頁(yè)BPReductionsasSmallas2mmHgReduce

theRiskofCVEventsbyUpto10%Meta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-yearsProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofIHDmortality第3頁(yè)/共39頁(yè)Majorcardiovascularevents(per100patients-years)inalltreatedhypertensiveandinhypertensivepatientswithdiabetesinrelationtotargetbloodpressuresof90.85,and80mmHg.302520151050808590908580P=0.50fortrendP=0.005fortrendAllhypertensivepatients(n=18790)

Hypertensivewithdiabetes(n=1501)TargetbloodpressuregroupsMajorcardiovascularevents/1000patients-yearsHOTStudy:

糖尿病患者強(qiáng)化降壓獲益更多第4頁(yè)/共39頁(yè)嚴(yán)格降壓比降糖更多降低死亡率和事件發(fā)生率糖尿病

有關(guān)終點(diǎn)糖尿病

有關(guān)死亡心血管

終點(diǎn)卒中心血管

終點(diǎn)糖尿病

有關(guān)終點(diǎn)糖尿病

有關(guān)死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血壓控制N=3,867,10yearfollowupHbA1cachieved:7%vs7.9%N=1148,8.4yearfollowupMeanBPachieved:144/82vs154/87mmHgUKPDSUKPDS38.BMJ,Sep1998;317:703-713.UKPDS33.Lancet,Sep1998;352(9131):837-53.第5頁(yè)/共39頁(yè)既往關(guān)于ACEI/ARB的試驗(yàn)中存在的問(wèn)題眾多證明ACEI/ARB的腎保護(hù)作用優(yōu)于安慰劑的試驗(yàn)中，兩組血壓達(dá)標(biāo)情況常不相同，治療組降壓作用更強(qiáng)研究名稱兩組的血壓控制差異第6頁(yè)/共39頁(yè)血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.薈萃分析第7頁(yè)/共39頁(yè)ESH/ESC2007年高血壓指南糖尿病、心臟病、腎臟病，有腦卒中史和血管病者<130/80mmHg

根據(jù)：

PROGRESS(127/75ratherthan136/76mmHg)EUROPA（128/78ratherthan133/80mmHg）

CAMELOT（124/76ratherthan130/77mmHg)

冠心病和腦卒中后（即使無(wú)高血壓）的患者CV事件的減少，主要來(lái)自血壓的降低？還是藥物的非降壓作用？不是很清楚了嗎？第8頁(yè)/共39頁(yè)高危/極高?；颊呒皶r(shí)啟動(dòng)藥物治療糖尿病腎病啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療第9頁(yè)/共39頁(yè)

高血壓的現(xiàn)代治療的意義整個(gè)血壓范圍內(nèi)的血壓（超出115/75mmHg的范圍）都是CVD潛在危險(xiǎn)因子降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身對(duì)高CVD風(fēng)險(xiǎn)患者，無(wú)論是否屬于“高血壓”，都能夠從降低血壓的治療中獲益高危高血壓患者及早積極控制血壓至關(guān)重要第10頁(yè)/共39頁(yè)ESH/ESC2007高血壓防治指南在很多情況下，無(wú)論初始治療或聯(lián)合方案，某些藥物具有比其他藥物更有優(yōu)勢(shì)的證據(jù)；選擇某種藥物或避免使用某種藥物，應(yīng)考慮下列因素：藥物對(duì)患者伴隨的危險(xiǎn)因素的療效；根據(jù)患者靶器官的亞臨床損害情況及有無(wú)確診的心血管疾病、腎臟病、糖尿病等，選擇那些更加適合藥物；對(duì)某些伴隨疾病不適合的藥物；第11頁(yè)/共39頁(yè)Time(months)NumberatriskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504ProportionofPatientsWithFirstEvent(%)76543210VALUE:FatalandNon-Fatal

MyocardialInfarction0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Valsartan-basedregimenAmlodipine-basedregimenHR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02

JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第12頁(yè)/共39頁(yè)降壓外的作用？--卒中ACEI和CCB使卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降低28%和38%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進(jìn)行頭對(duì)頭對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)CCB在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于ACEI和傳統(tǒng)降壓藥BPLTC,Lancet2003;362:1527-45第13頁(yè)/共39頁(yè)藥物的非降壓作用有多大?

根據(jù)以往循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，鈣離子拮抗劑（CCB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與其他藥物比較，要在降低中風(fēng)和心肌梗死事件的發(fā)生方面顯示超出降壓以外的10―15%的益處，分別需要150000到180000例隨機(jī)化分組的患者，并隨訪3–5年。

第14頁(yè)/共39頁(yè)AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16項(xiàng)）ARB（5項(xiàng)）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI組104,933ARB組32,6032005BPLTTC薈萃分析

ACEI與ARB比較第15頁(yè)/共39頁(yè)

BloodPressureIndependentEffectsof

ACEIvsARB減少腦卒中

ACEI=ARB減少充血性心衰

ACEI=ARB減少心肌梗死或冠心病導(dǎo)致的死亡率

ACEI優(yōu)于ARB(p=.001)

ACEI額外降低MI或CAD作用為9%[-14%to-3%];2005年在米蘭會(huì)議上發(fā)布第16頁(yè)/共39頁(yè)薈萃分析結(jié)果顯示：

ACEI在降壓以外額外降低MI和CV死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12％

CCB在降壓以外額外降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14％Hypertension2005;46:386-392第17頁(yè)/共39頁(yè)BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958第18頁(yè)/共39頁(yè)CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEIARBBPLTTC.JHypertens.2007;25:951-958第19頁(yè)/共39頁(yè)

2007BPLTTC

最新薈萃分析結(jié)果

.JHyperten.2007;25:951–8.ACEI在降壓以外降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)益處為9%相對(duì)其它降壓方案，降壓以外冠心病風(fēng)險(xiǎn)p=0.002第20頁(yè)/共39頁(yè)

結(jié)論：降壓藥的選擇

ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β-阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平ACEI、CCB降壓外的治療益處只占9%-14%）。中國(guó)高血壓防治指南(2005）修訂本第21頁(yè)/共39頁(yè)2007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536第22頁(yè)/共39頁(yè)

自由辯論部分第23頁(yè)/共39頁(yè)

提問(wèn)一第24頁(yè)/共39頁(yè)0.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)Favors

FirstListedFavors

SecondListedMajorCVeventsCVmortalityTotalmortality1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.BP-LoweringTreatmentTrialists

ComparisonsofDifferentActiveTreatments第25頁(yè)/共39頁(yè)第26頁(yè)/共39頁(yè)MultipleCVRiskManagementResults

inDramaticReductionsinCVD10%Reduction

inBP10%Reduction

inTC+45%Reduction

inCVD=“Attentionshouldbemovedfromknowingone’sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone’sabsoluteCVriskanditsdeterminants.”

–J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.第27頁(yè)/共39頁(yè)

提問(wèn)二第28頁(yè)/共39頁(yè)

Kaplan-MeierCurvesforthePrimaryOutcom

intheThreeStudyGroups

NEnglJMed2008;358:1547-1559

第29頁(yè)/共39頁(yè)ReasonsforPermanently

StoppingStudyMedicationsRamN=8576Ram+TelN=8502Ram+Telvs.RamRRPHypotension1494062.75<0.0001Syncope15291.950.032Cough3603921.100.1885Diarrhea12393.280.0001Angioedema25180.730.30RenalImpairment60941.580.0050AnyDiscontinuation209924951.20<0.0001第30頁(yè)/共39頁(yè)積極降壓已使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)降低近40%積極降壓要使致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)同樣降低30－40％？不要讓抗高血壓藥物承擔(dān)所不能承受之重!

第31頁(yè)/共39頁(yè)降壓聯(lián)合降脂等多重危險(xiǎn)因素干預(yù)

的策略才是正確之道

治療目標(biāo)是降低CHD和卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不僅僅是血壓只要用某類(lèi)藥物的降壓以外作用就能全方位、多環(huán)節(jié)阻斷心血管事件鏈嗎？

NO需要對(duì)多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)嗎？

YES第32頁(yè)/共39頁(yè)

一向標(biāo)榜降壓以外作用的：

ARB顯著增加MI風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8％（11項(xiàng)研究薈萃分析結(jié)果）

請(qǐng)問(wèn)對(duì)方辯友如何解釋？MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

第33頁(yè)/共39頁(yè)