護(hù)理查房呼吸衰竭剖析

護(hù)理查房呼吸衰竭剖析第1頁/共40頁

呼吸衰竭病人的護(hù)理第2頁/共40頁目錄CONTENTS1概念2病因3發(fā)病機(jī)制4臨床表現(xiàn)5實(shí)驗(yàn)室檢查6護(hù)理措施第3頁/共40頁概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。第4頁/共40頁I型呼衰Ⅱ型呼衰血?dú)鈩?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，不伴PaCO2＞50mmHg動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg原因肺泡換氣功能障礙肺泡通氣功能障礙第5頁/共40頁①氣道阻塞性病變：如慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘等。②肺組織病變：如重癥肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺水腫等。③肺血管病變：如肺栓塞等。④胸廓與胸膜病變：如胸外傷所致的連枷胸、嚴(yán)重氣胸等。

⑤神經(jīng)肌肉病變：如腦外傷、腦血管疾病、重癥肌無力等。二.病因第6頁/共40頁三.發(fā)病機(jī)制①肺泡通氣不足②彌散障礙③通氣與血流比例失調(diào)④耗氧量增加第7頁/共40頁四.臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難急性呼吸衰竭：早期出現(xiàn)呼吸頻率增快，出現(xiàn)三凹征。慢性呼吸衰竭：表現(xiàn)呼氣費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸淺快，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。第8頁/共40頁（2）發(fā)紺典型部位：口唇、甲床（杵狀指）、舌

第9頁/共40頁（3）精神、神經(jīng)癥狀缺O(jiān)2：急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙

CO2潴留：先興奮后抑制興奮癥狀：如失眠、煩躁、躁動(dòng)（但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦?。┮种瓢Y狀：神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等第10頁/共40頁（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過速，長期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重缺氧，酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降，慢性呼吸衰竭，嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。第11頁/共40頁（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

肝腎功能損害。因應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。第12頁/共40頁動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)胸部影像學(xué)檢查五.輔助檢查

病史及癥狀X線檢查、CT檢查和放射性核素檢查等，可協(xié)助診斷呼吸衰竭的原因。呼酸合并代酸時(shí)，常伴有高鉀血癥呼酸合并代堿時(shí)，常有低鉀血癥和低氯血癥診斷呼吸衰竭的依據(jù)反映機(jī)體的代償狀況，代償性呼吸性酸中毒失代償性呼吸性酸中毒，PH小于7.45第13頁/共40頁六.護(hù)理措施1.一般護(hù)理患者安置在呼吸監(jiān)護(hù)病房或單人病室臥床休息，協(xié)助取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位。盡量減少自理活動(dòng)和不必要的操作，以減少體力消耗和降低耗氧量。給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。少量多餐。第14頁/共40頁2.保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，通過多飲水，靜脈輸液、霧化吸入、氣管內(nèi)滴入生理鹽水以達(dá)到濕潤氣道、稀釋痰液的目的。給予祛痰劑、翻身、拍背等已利痰液引流排出；對不能自行咳嗽的患者，經(jīng)口、鼻腔吸痰。對建立人工氣道者，加強(qiáng)氣道濕化護(hù)理，采用間斷或連續(xù)氣管內(nèi)滴注生理鹽水。六.護(hù)理措施第15頁/共40頁

3.病情觀察觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度監(jiān)測生命體征和意識(shí)狀況及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治隽?護(hù)理措施第16頁/共40頁

4.氧療護(hù)理給氧濃度：急性呼衰采用高流量、高濃度給氧；慢性呼衰采用持續(xù)低流量、低濃度給氧。觀察氧療效果注意事項(xiàng)：保持吸入氧氣濕化，妥善固定輸氧的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管，保持供氧設(shè)備清潔與通暢。六.護(hù)理措施第17頁/共40頁

5.呼吸興奮劑應(yīng)用護(hù)理保持呼吸道通暢靜脈滴注時(shí)速度不宜過快，可結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)滴速。注意觀察神志、呼吸頻率、節(jié)律的改變。六.護(hù)理措施第18頁/共40頁

6.機(jī)械通氣的護(hù)理注意呼吸機(jī)與人工氣道連接口是否緊密、合適觀察呼吸機(jī)機(jī)械部件運(yùn)轉(zhuǎn)情況監(jiān)測通氣量密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)、24h液體出入量、痰液引流等病情變化根據(jù)病情和血?dú)夥治霰O(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)六.護(hù)理措施第19頁/共40頁

7.并發(fā)癥護(hù)理消化道出血休克器官功能障礙綜合征(MODS)：是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭。六.護(hù)理措施第20頁/共40頁4B-13病歷第21頁/共40頁一般資料科室：重癥醫(yī)學(xué)科4B床號(hào)：13號(hào)

姓名：***

病案號(hào)：*****性別：女

年齡82歲

入院時(shí)間：2016-06-2010:02轉(zhuǎn)入日期：2016-08-03轉(zhuǎn)入天數(shù)：8天

病歷記錄時(shí)間：2016-08-11第22頁/共40頁入ICU的原因2016年8月3日，患者凌晨3:00在床上解大便后突發(fā)大汗，喘憋，病人意識(shí)可，呼之能應(yīng)，HR80次/分，BP145/44mmHg,吸氧3L/min狀態(tài)下SaO260%-70%,血糖9mmol/L，查體可聞及雙肺支氣管明顯痰鳴音，后患者SaO2迅速下降至最低為40%，考慮為痰液堵塞導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，迅速給予面罩吸氧10L/min，SaO2回升至78%，給予吸痰，吸出黃白色痰液5ml，SaO2仍波動(dòng)于75%-80%。緊急聯(lián)系麻醉科進(jìn)行氣管插管，插管后患者SaO2恢復(fù)至100%，生命體征亦平穩(wěn)，后將患者轉(zhuǎn)入6C監(jiān)護(hù)進(jìn)一步治療，同日又從6C轉(zhuǎn)入4B。第23頁/共40頁1324護(hù)理評(píng)估現(xiàn)給予患者鹽酸右美托咪20μg/h泵入，神志清楚，安靜合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3.2mm，對光反射靈敏。予經(jīng)口氣管插管，距門齒刻度23cm，插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+PS,PC15cmH2O，f10次/分，PS15cmH2O，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO240%，監(jiān)測RR23次/分，VT300ml，SpO2100%，按需吸痰，定時(shí)膨肺松氣囊，痰液黃白粘稠，量5ml左右。持續(xù)心電監(jiān)測，示波竇性，HR59次/分，ART147/45mmHg。維持右下肢及右上肢外周靜脈輸液治療，輸液速度為20-120ml/h，并予以愛倍2mg/h泵入，優(yōu)泌林R1μg/h泵入，定時(shí)抗感染治療?；颊呓?jīng)鼻留置胃管現(xiàn)給予夾閉。留置尿管通暢，接無菌集尿器，色淡黃約50ml。患者骶尾有一3*3cm破皮，破皮周圍處皮膚有散在壓紅，壓之，褪色，會(huì)陰水腫，定時(shí)予患者翻身，左側(cè)臥位及皮膚清潔護(hù)理，予患者雙下肢穿彈力襪及靜脈泵治療。第24頁/共40頁護(hù)理評(píng)估既往史：高血壓病20年，口服硝苯地平和和纈沙坦控制血壓。糖尿病史20年，現(xiàn)優(yōu)泌樂早10μ，中10μ，晚10μ，來得時(shí)睡前10μ控制血糖。冠心病1年。左側(cè)大腿因外傷置入鋼板術(shù)后6年，右側(cè)乳腺腫物7個(gè)月，病理穿刺考慮纖維腺瘤。第25頁/共40頁護(hù)理評(píng)估輔助檢查：2016-08-04普通細(xì)菌培養(yǎng)（直腸拭子）肺炎克雷伯桿菌陽性2016-08-09普通細(xì)菌培養(yǎng)（痰液）鮑曼不動(dòng)桿菌少量2016-08-10真菌培養(yǎng)

白色念珠菌中量2016-08-10生化21總蛋白52.2g/L，白蛋白31.6g/L2016-08-10全血細(xì)胞分析

血紅蛋白含量103g/L，血小板73*109/L2016-08-10ICU血?dú)饧按x測定

酸堿度7.496，二氧化碳分壓29.5mmHg,氧分壓107.7mmHg，肺泡內(nèi)與動(dòng)脈血氧分壓之差140.5mmHg。2016-08-10凝血分析凝血酶原時(shí)間16.9s，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比率1.56第26頁/共40頁治療調(diào)節(jié)心率：愛倍注射液30mg，always,泵入，2mg/h抗炎：

特治星粉針4.5g+0.9%氯化鈉溶液100ml，Q8H2，靜脈輸液

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，Q12H，靜脈輸液改善微循環(huán)：天普洛安粉針10.0MI，Q8H2，靜脈小壺祛痰：

沐舒坦注射液30mg，Q8H2，靜脈小壺抗血栓：

法安明注射液5000.0IU，QD2，皮下注射鎮(zhèn)靜：

鹽酸右美托咪定注射液200μg+0.9%氯化鈉注射液48ml，always,泵入，2μg/h

丙泊酚0.5g，always,泵入，20mg/h擴(kuò)容：

5%葡萄糖注射液500ml，always，靜脈輸液腸內(nèi)營養(yǎng)：瑞能乳劑500ml，QD2，鼻飼降糖：

優(yōu)泌林R注射液20IU+0.9%氯化鈉注射液19.8ml,always,泵入,1U/h第27頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃1開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

有傳染的危險(xiǎn)：與患者細(xì)菌及真菌感染有關(guān)評(píng)估患者所感染細(xì)菌與真菌的傳染性；患者和藏頭床尾懸掛標(biāo)識(shí)；限制探視；診療物品專用，所有廢物均按醫(yī)療廢物處理，雙層包裝；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和防護(hù)措施，接觸患者時(shí)戴帽子，手套和口罩，穿隔離衣分組進(jìn)行診療護(hù)理病房內(nèi)的所有物品每日用500mg/L的含氯消毒劑擦拭一遍。

第28頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃2開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

酸堿平衡紊亂：與呼吸功能不佳，輔助呼吸有關(guān)評(píng)估患者現(xiàn)在的酸堿平衡程度通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察選擇合適的呼吸機(jī)模式按需為患者吸痰，避免出現(xiàn)痰液阻塞及時(shí)觀察患者病情變化，關(guān)注每天的血?dú)馇闆r

第29頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃3開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

完全生活自理能力缺陷：與呼吸機(jī)輔助呼吸及身體衰弱有關(guān)評(píng)估患者的自理能力及合作程度為患者做好晨間護(hù)理，排便后的處理協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，及時(shí)為患者翻身及時(shí)為患者穿脫彈力襪觀察患者病情及表情，及時(shí)得知患者需要，及時(shí)更換輸液

第30頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃4開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

皮膚完整性受損：與長期臥床，皮膚彈性差有關(guān)評(píng)估患者的皮膚情況及壓瘡程度加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身并應(yīng)用氣墊床每日床上擦浴，保持皮膚清潔干燥每日更換床單位，保持床單位整潔改善病人全身的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或敷膜

第31頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃5開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

潛在并發(fā)癥：有出血的危險(xiǎn)與抗血栓藥物的應(yīng)用有關(guān)評(píng)估患者所用溶栓藥物的目的、劑量、濃度和時(shí)間間隔；評(píng)估患者凝血功能注意用藥反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血情況，并動(dòng)態(tài)觀察凝血功能。觀察注射部位、皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)加強(qiáng)生活護(hù)理

第32頁/共40頁護(hù)理計(jì)劃6開始時(shí)間簽名護(hù)理問題護(hù)理措施停止時(shí)間簽名2016-08-1012:00

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與疾病消耗及不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況每日進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔精確計(jì)算每日所需熱量，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，定時(shí)觀察胃液的性質(zhì)，量監(jiān)測患者的生化指標(biāo)，如總蛋白，白蛋白。

第33頁/共40頁護(hù)理記錄2016-08-1008：00參加交班，評(píng)價(jià)患者病情。BP155/48mmHg.R28次/分，P78次/。分08：20給予患者晨間護(hù)理.控洗全身，協(xié)助洗頭。08：40協(xié)助帶教老師患者予吸痰，痰液為黃白粘液，量約5ml。09：30老師的指導(dǎo)下予患者鼻飼營養(yǎng)液，速度30ml/h，并予抬高床頭約30°，未見患者嗆痰及反流。09：45給予患者翻身，右側(cè)臥位，皮膚護(hù)理。10：00BP159164mmHg，P69/分，T37.1°，R20次/分，SpO298°入量共1136ml出量共300ml，平衡+836ml（給患者測體溫）11：00予患者菜湯100ml鼻飼。第34頁/共40頁11：45給予患者翻身，左側(cè)臥位，皮膚護(hù)理。14：00給患者測體溫37.5℃遵醫(yī)囑續(xù)觀，BP164/153mmHg，P64次/分，R28次/分，SpO2100%，入量共976ml，出量共500ml，平衡+476ml。15：00協(xié)助帶教老師給予患者吸痰，痰液為黃白粘液，量約7ml，暫停鼻飼，沖管后夾閉胃管。16：00出入平衡+426ml，遵醫(yī)囑續(xù)觀。將患者胃管接胃腸減壓。16：30胃腸減壓器中規(guī)胃內(nèi)容物引出，予患者繼續(xù)鼻飼瑞能300ml/h，抬高床頭30°，未見患者嗆痰及返流。17：00予患者翻身，左側(cè)臥位，活動(dòng)下肢。第35頁/共40頁護(hù)理記錄2016-08-1108：00參加交班，評(píng)估患者病情變化，BP147147mmHg，HR59次/分RR23次/分08:20予患者晨間護(hù)理，擦洗體身。09:00患者鼻飼完畢，沖管后夾閉胃管。09:15給予患者胃管接胃腸減壓。09:30胃腸減壓后未見液體及胃內(nèi)容物引出，繼續(xù)予給瑞能鼻飼，30ml/h抬高床頭30°，患者未見嗆痰及反流。10:00為患者測體溫36℃，BP129141mmHg，HR65次/分RR30次/分，患者2h尿量50ml，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑續(xù)觀。入量共159ml，出量150ml，平衡+1440ml。11:00為患者鼻飼100ml米湯，第36頁/共40頁14:00為患者測體溫37°c，BP141/43mmHG，HR59次/分，R30次/分。記錄患者尿量，2h50ml，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑續(xù)觀，入量1700ml，出量200ml，平衡+1500ml。15:00暫停鼻飼，沖管后夾閉胃管。15:10協(xié)助帶教老師為患者吸痰，痰液為黃白粘稠量為5ml。15:15將胃管接胃腸減壓。15:30未見胃內(nèi)容物引出，繼續(xù)給予鼻飼，未見患者嗆咳及反流。15:55給予患者面部清潔。16:00為患者記尿量60ml，出入量平衡+1310ml，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑續(xù)觀。第37頁/共40頁護(hù)理記錄2016-08-1208