護(hù)理病例討論糖尿病足精

護(hù)理病例討論糖尿病足精第1頁/共43頁護(hù)理病例討論

糖尿病足病人的護(hù)理第2頁/共43頁（一）主要內(nèi)容1、糖尿病的定義及分型2、糖尿病足的定義3、糖尿病足發(fā)病誘因4、簡(jiǎn)要病史介紹5、討論問題第3頁/共43頁一、（1）糖尿病的定義及分型1、糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動(dòng)的一種疾病。2、世界衛(wèi)生組織將糖尿病分為四種類型：a.1型糖尿?。菏怯捎讦录?xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足，一般30歲以下的青少年多見，有自發(fā)DKA的傾向。b.2型糖尿?。阂葝u素抵抗和胰島素分泌障礙。中老年人多見。c.特殊類型糖尿?。阂葝u素基因突變、內(nèi)分泌疾病所導(dǎo)致。d.妊娠糖尿?。河捎谌焉锲趮D女分泌的荷爾蒙所導(dǎo)致。第4頁/共43頁一（2）、足的定義首先讓我們認(rèn)識(shí)正常人的雙腳：腳是人身體上必不可少的重要組

成部分，人的日常行動(dòng)時(shí)刻都離

不開一雙健康的腳。保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環(huán)良好的感覺良好的功能和形態(tài)第5頁/共43頁三、糖尿病足的定義糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第6頁/共43頁三、糖尿病足發(fā)病誘因

鞋創(chuàng)傷、切割傷、溫度創(chuàng)傷、重復(fù)性應(yīng)激、壓瘡、醫(yī)源性創(chuàng)傷、血管堵塞、甲溝炎及其他皮膚病、皮膚水腫等。第7頁/共43頁四、簡(jiǎn)要病史介紹a.簡(jiǎn)要病史

患者，男，61歲，因“血糖升高10年，右足反復(fù)潰爛2年，頭暈1天”入院，入院前2年，患者無明顯誘因出現(xiàn)右足局部皮膚破潰后反復(fù)潰爛，伴持續(xù)性疼痛，間歇性跛行，入院前2月，右足潰爛面較前加重，潰爛面積、深度、疼痛程度較前加重，右足背遠(yuǎn)端皮膚發(fā)黑，部分皮膚破裂，有黃色液體溢出后于四川省人民醫(yī)院燒傷科就診，診斷為2型糖尿病，右足糖尿病足伴右足2、3、4趾壞疽，雷偌綜合癥。于2014年6月24日全麻下行右小腿中上1/3截肢術(shù)，術(shù)后予以抗感染、改善循環(huán)、短效胰島素控制血糖，出院時(shí)患者右下肢殘端未愈合。入院前1天，患者出現(xiàn)頭暈伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，量少，神志清楚，精神、睡眠、飲食差，大便量少，色黃，小便滴瀝，排便不暢，體重?zé)o明顯減輕。第8頁/共43頁查體：T：36.3，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/72mmhg，左足及左踝腫脹，右下肢下2/3殘端，遠(yuǎn)端敷料清潔、干燥。雙上肢局部皮膚色素沉著，較大者約5*5cm，居中部分皮膚發(fā)黑，肛周皮膚、陰囊皮膚發(fā)紅。輔助檢查：隨機(jī)血糖4.6mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速。血?dú)夥治觯篜H7.530K+2.5mmol/LPCO230.9mmhg,PO256mmhg第9頁/共43頁b.既往病史患者有糖尿病病史、前列腺增生病史，數(shù)年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前列腺部分切除術(shù)，現(xiàn)小便仍有滴瀝、排尿不暢，20年前因“急性化膿性闌尾炎”與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)。數(shù)年前因“右股骨頭壞死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第10頁/共43頁c.入院診斷1、糖尿病糖尿病足右小腿中上1/3截肢術(shù)后2、雷諾綜合征3、低氧血癥4、低鉀血癥5、頭暈原因待查：頸椎??？后循環(huán)缺血？6、腹痛原因待查：消化道出血第11頁/共43頁d.主要護(hù)理問題1、有感染的危險(xiǎn)：由于血糖控制不良，組織內(nèi)血糖升高，為細(xì)菌提供了培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致感染。2、體液不足：與疾病所致的脫水有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防與控制的知識(shí)4、舒適的改變：與疾病所致的一系列臨床表現(xiàn)有關(guān)5、焦慮：與疾病為終身疾病且并發(fā)癥多，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)：與胰島素分泌不足導(dǎo)致體內(nèi)代謝性紊亂相關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：周圍血管神經(jīng)病變及下肢血管病變，導(dǎo)致的組織營養(yǎng)代謝障礙，可引起組織缺血壞死，也為細(xì)菌的入侵提供了機(jī)會(huì)。這也是糖尿病足病的病因。第12頁/共43頁e.護(hù)理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，安置床旁心電監(jiān)護(hù)。2、指導(dǎo)患者急性期臥床休息，注意保暖。3、飲食宣教：低鹽低值糖尿病飲食，飲食定時(shí)定量，餐前規(guī)律注射胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的重要性。4、予以低流量吸氧，保持呼吸道通暢。5、做好患者口腔及皮膚的護(hù)理。6、予以心理護(hù)理7、給予糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教。8、行高危評(píng)估，預(yù)防跌倒、墜床發(fā)生，定時(shí)予以翻身，以防壓瘡形成。第13頁/共43頁f.護(hù)理目標(biāo)1、糖尿病足截肢處感染未發(fā)生。2、患者能了解疾病的發(fā)展、過程，維持正常的代謝。3、血糖得到有效控制，另外一條腿未發(fā)生感染。第14頁/共43頁g.護(hù)理及疾病發(fā)展過程2014年7月30日：17:40血?dú)夥治觯篜H7.53PCO230.9mmhgPO256mmhgSaO292%TCO227mmol/l，血糖4.6mmol/L血鉀2.5mmol/L，左足及左踝腫脹，右下肢下2/3殘端，遠(yuǎn)端敷料清潔、干燥。雙上肢局部皮膚色素沉著，較大者約5*5cm，居中部分皮膚發(fā)黑，肛周皮膚、陰囊皮膚發(fā)紅。血常規(guī)提示：白細(xì)胞9.53*10E9/E，紅細(xì)胞3.33*10E12/L，血紅蛋白為73.42g/L。腫標(biāo)：糖抗原125103U/ml.建立靜脈雙通道快速補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，安置床旁心電監(jiān)護(hù)及吸氧，P106次/分，R22次/分，SPO298%。予以床檔保護(hù)，行高危評(píng)估，定時(shí)予以翻身及皮膚護(hù)理，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，以防低血糖發(fā)生.近日根據(jù)患者飲食量注射胰島素。19:00血糖5.0mmol/l.第15頁/共43頁19:05檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：血鉀2.51mmol/L,告知醫(yī)生，之前已經(jīng)予以補(bǔ)鉀對(duì)癥治療，定期予以復(fù)查血鉀情況。夜間血糖波動(dòng)在6.7~12.6mmol/L。7月31日病員神志清楚，貧血貌，尾骶部受壓皮膚發(fā)紅，定時(shí)予以翻身，加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的食物。截肢部敷料清潔、干燥。22:33測(cè)血糖30.3mmol/L遵醫(yī)囑給予皮下注射諾和銳6個(gè)單位。8月1日病員神志清楚，顏面部、四肢皮膚輕度水腫?；颊吒蓄^暈、腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，食欲有所提高，0:13復(fù)查血糖32.9mmol/L，遵醫(yī)囑給予微量泵入胰島素50IU+0.9%NS50ml，速度為5ml/L。1:00復(fù)查血糖為22.6mmol/L，告知醫(yī)生，調(diào)整微量泵的速度為4ml/L。2:00血糖13.2mmol/L，停止泵入胰島素。第16頁/共43頁夜間血糖波動(dòng)在9.7~12.4mmol/L?？崭寡?2.4mmol/L，血糖控制差，波動(dòng)性大。12:00血糖28.7mmol/L，遵醫(yī)囑給予皮下注射門冬胰島素10個(gè)單位。13:00復(fù)查27.4mmol/L。餐前未注射胰島素，20:00血糖為30.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予再次泵入胰島素。20:30血糖為32.1mmol/L，21:30血糖為28.2mmol/L。23:30血糖22.5mmol/L,8月2日1：30血糖為15.2mmol/L，停止泵入胰島素。3:30測(cè)血糖15.2mmol/L,5:30血糖20mmol/L，遵醫(yī)囑給予皮下注射胰島素6IU。第17頁/共43頁8月1日輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)側(cè)腦室前角腦軟化，腦萎縮、白質(zhì)脫髓鞘改變；下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化。雙側(cè)腘動(dòng)脈-頸后輕度狹窄？治療的過程中患者胃口較差，血糖波動(dòng)較差，患者及家屬的依從性較差，餐前未正規(guī)注射胰島素，導(dǎo)致餐后血糖高，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，使血糖得到有效的控制，對(duì)截肢部位傷口的恢復(fù)才有利。通過有效溝通后，后期患者配合治療，血糖控制較前好轉(zhuǎn)，規(guī)律注射胰島素及監(jiān)測(cè)血糖，入院時(shí)的頭暈、腹痛、缺氧、低鉀癥狀已得到改善。于8月5日好轉(zhuǎn)出院，行糖尿病健康教育。第18頁/共43頁五、討論的問題1、糖尿病足的分類及分級(jí)2、糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)，避免發(fā)生糖尿病足。3、小劑量胰島素的治療4、如何預(yù)防病人發(fā)生低血糖？第19頁/共43頁1、糖尿病足的分類和分級(jí)A、Wagner分級(jí)：第20頁/共43頁糖尿病足的分類和分級(jí)糖尿病足的分級(jí)主要有0-5級(jí)，具體介紹如下：0級(jí)皮膚無開放性病灶。0級(jí)糖尿病足的癥狀：足麻木，刺痛，灼痛，發(fā)涼。外觀：足皮膚蒼白、干燥、變薄，發(fā)亮或呈紅紫色、紫色，腳跖骨頭下陷，趾關(guān)節(jié)彎曲，形成典型的彎形足，雞爪趾，跖部有胼胝。檢查：足的皮溫低，皮膚感覺減退或消失。1級(jí)皮膚有開放性病灶，未累積深部組織，表現(xiàn)為淺表性潰瘍。2級(jí)病變已侵及深部肌肉等軟組織，但肌腱、韌帶尚未被破壞。表現(xiàn)為蜂窩組織炎，多發(fā)性膿性灶，竇道形成，感染致肌間隙擴(kuò)大，形成足底至足背貫穿性深部潰瘍，膿性分泌物增多。第21頁/共43頁糖尿病足的分類和分級(jí)3級(jí)足的肌腱及韌帶等組織破壞，但骨質(zhì)破壞尚不明顯，表現(xiàn)為大的膿腔，膿性分泌物及壞死組織多。4級(jí)嚴(yán)重壞疽已造成骨質(zhì)破壞。表現(xiàn)為骨質(zhì)壞死、缺損，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或形成假關(guān)節(jié)，部分趾及足嚴(yán)重濕性或干性壞疽。5級(jí)足的大部分或全部感染、缺血導(dǎo)致嚴(yán)重濕性或干性壞疽。肢端發(fā)黑，干尸樣，常可累及踝關(guān)節(jié)及小腿。分病情：干性壞疽，濕性壞疽，混合型壞疽!第22頁/共43頁B、按病因分類：1.神經(jīng)性：周圍神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔茫貉h(huán)良好，這類足通常是麻木的、干燥的、痛覺不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果，一是形成神經(jīng)性潰瘍，主要發(fā)生于足底，這與足底壓力的異常有關(guān);二是形成神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，主要形成Charcot關(guān)節(jié)。2.缺血性：下肢血管缺血病變?cè)斐芍藟木摇?.混合性(神經(jīng)一缺血性)：患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，這類患者的足通常發(fā)涼，可伴間歇性跛行或靜息痛，足部有潰瘍或壞疽形成。第23頁/共43頁C、按臨床病變程度分類分級(jí)：按病變程度進(jìn)行分類分級(jí)的方法，在臨床上對(duì)于傷口病情的判斷、預(yù)后的分析有很好的指導(dǎo)意義：

1.濕性壞疽：臨床所見糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4.，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷、感染化膿，局部常有紅、腫、熱功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適、毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)，痛覺常減退或消失。

(1)濕性壞疽前期(高危足)：常見肢端供血正?；虿蛔?，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，感覺麻木、遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，常不能引起患者的注意。

第24頁/共43頁按臨床病變程度分類分級(jí)：

(2)濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。

(3)輕度濕性壞疽：感染已波及皮下肌肉組織，或已經(jīng)形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道，膿性分泌物增多。

(4)中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉、肌腱、韌帶破壞嚴(yán)重，足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。

(5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可形成假關(guān)節(jié)。

(6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。第25頁/共43頁按臨床病變程度分類分級(jí)：2.干性壞疽：近年來臨床所見糖尿病足干性壞疽日漸增多.多發(fā)生在糖尿病患者下肢動(dòng)脈，肢端動(dòng)脈硬化、狹窄、管腔閉塞或動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈供血的遠(yuǎn)端肢體相應(yīng)區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，出現(xiàn)干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞的部位和程度有關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。

(1)干性壞疽前期：常有肢端動(dòng)脈供血不足，患足涼，皮溫低，肢端皮膚菲薄、干枯、麻木、刺痛或感覺喪失。出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，多呈持續(xù)性。第26頁/共43頁按臨床病變程度分類分級(jí)：(2)干性壞疽初期：常見皮膚蒼白、紫紺，水皰、血皰或凍傷后形成淺表的干性痂皮。多發(fā)生在足趾末端或足跟部。

(3)輕度干性壞疽：足趾末端或足跟局灶性干性壞死。

(4)中度干性壞疽：少數(shù)足趾或足跟局部較大塊干性壞死灶，已波及深部組織。

(5)重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色變?yōu)榛液稚?，繼而變?yōu)楹谏珘乃溃⒅饾u與健康皮膚界限清楚。

(6)極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣干尸，部分患者繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康皮膚組織間局部可見膿性分泌物。第27頁/共43頁按臨床病變程度分類分級(jí)：

3.混合性壞疽：比較多見，約站糖尿病足病人的1/6，因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢。引起干性壞疽，而另一部位感染化膿引起濕性壞疽。其特點(diǎn)是：干、濕性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。這種類型壞疽一般病情較重，潰爛部位多，面積大，常累及大部或全部肢端。感染嚴(yán)重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，發(fā)生毒血癥或敗血癥。第28頁/共43頁A、糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護(hù)理趾甲護(hù)理保護(hù)性的舒適鞋襪2、糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)，避免發(fā)生糖尿病足。第29頁/共43頁B、足部日常檢查重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。有良好的光線如果眼睛不好，戴上眼鏡看不清楚的地方使用鏡子或請(qǐng)人幫忙第30頁/共43頁1、各種損傷、擦傷、水皰

2、皮膚干燥、鄆裂

3、雞眼和胼胝（老繭）

4、皮膚溫度、顏色

5、趾甲異常

6、腫脹、潰湯、感染

7、霉菌感染

C、足部日常檢查內(nèi)容第31頁/共43頁D、堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳不要過分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或溫度計(jì)測(cè)量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間

因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽

擦拭處理第32頁/共43頁E、選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常

行走活動(dòng)，而選擇塌車、游泳之類的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病。第33頁/共43頁F、保持足部皮膚的健康神經(jīng)損害使汗液分泌減少，這能使皮膚干燥，裂傷，甚至導(dǎo)致感染使用皮膚護(hù)理膏或霜．同時(shí)適當(dāng)按摩足部，注意

不要將護(hù)理霜涂抹于足趾

間或潰瘍傷口上。嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使

用含尿素的特殊皸裂霜。第34頁/共43頁剪趾甲時(shí)應(yīng)注意

確保能看得很清楚

直著修剪，避免邊上剪得過深

剪去尖銳的部分

不要讓趾甲長得過長

不要到公共浴室修腳!

出現(xiàn)問題及時(shí)找醫(yī)生

G、細(xì)心修剪趾甲第35頁/共43頁H、選擇一雙舒適的鞋保護(hù)你的雙腳不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來保護(hù)你的雙腳。第36頁/共43頁研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽Marc.R,DiabetesCare1994;17(9):1002-1004JeremyRich,WOUNDS2000;12(4):82-87第37頁/共43頁I、買鞋及穿鞋時(shí)的注意事項(xiàng)應(yīng)在下午時(shí)間買鞋，因?yàn)槟_在下午都會(huì)有一定

的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。買鞋時(shí)，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時(shí)試穿。穿鞋時(shí)動(dòng)作要慢。對(duì)于新鞋，穿20～30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。對(duì)于新鞋，從每天穿1～2小時(shí)開始，逐漸增加穿戴時(shí)間，確保及時(shí)