護(hù)理程序的步驟及方法

護(hù)理程序的步驟及方法第1頁/共37頁護(hù)理程序尚燕2011.9第2頁/共37頁護(hù)理程序的五個(gè)步驟

一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理計(jì)劃四、護(hù)理實(shí)施五、護(hù)理評(píng)價(jià)第3頁/共37頁一、護(hù)理評(píng)估定義從各方面有目的、有步驟、有計(jì)劃地收集護(hù)理對(duì)象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評(píng)估。第4頁/共37頁1、評(píng)估的范圍評(píng)估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度、心理、社會(huì)方面的反應(yīng)及護(hù)理體檢所見等。

第5頁/共37頁（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有無過敏史及家族史第6頁/共37頁（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)第7頁/共37頁（3）護(hù)理體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)第8頁/共37頁2、評(píng)估的方法交談?dòng)^察閱讀第9頁/共37頁3、評(píng)估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康的指導(dǎo)幫助現(xiàn)存的健康問題，提出護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并實(shí)施護(hù)理措施潛在性的健康問題，提出預(yù)期目標(biāo)，并采取措施進(jìn)行預(yù)防或觀察第10頁/共37頁4、評(píng)估的種類入院評(píng)估病人入院即開始，入院2小時(shí)內(nèi)完成，全面評(píng)估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并采取護(hù)理措施住院評(píng)估護(hù)士根據(jù)病人的病情對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、即時(shí)的評(píng)估，反映病人病情的動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)護(hù)理診斷的確立和修改、護(hù)理措施的實(shí)施、護(hù)理目標(biāo)的評(píng)價(jià)。出院評(píng)估包括總結(jié)病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對(duì)病人出院后進(jìn)行健康指導(dǎo)第11頁/共37頁二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。第12頁/共37頁名稱是對(duì)個(gè)體健康狀況概括性的描述定義是對(duì)名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù)是病人必須具有相應(yīng)的癥狀、體征以及病史支持做出的診斷。分主觀資料和客觀資料。相關(guān)因素指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素第13頁/共37頁（2）護(hù)理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PSE公式。二段式陳述法健康問題（P）+相關(guān)因素（E）/癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PE或SE公式。第14頁/共37頁4、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷可能性護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題第15頁/共37頁5、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。第16頁/共37頁5、護(hù)理診斷的分類交換溝通關(guān)系價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺第17頁/共37頁三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施第18頁/共37頁預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例：護(hù)理診斷為小便失禁，預(yù)期目標(biāo)可以是患者能夠控制小便1小時(shí)，第19頁/共37頁預(yù)期目標(biāo)的分類短期目標(biāo)指在較短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常指一周。長期目標(biāo)指在相對(duì)較長的時(shí)間內(nèi)能夠達(dá)到的目標(biāo)，分為兩種，一種是病人長期存在的問題，需要采取長期的護(hù)理措施能夠達(dá)到的目標(biāo)；另一種是為病人確認(rèn)的最終目標(biāo)，需要一系列短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，才能實(shí)現(xiàn)其長期的目標(biāo)。第20頁/共37頁確定預(yù)期目標(biāo)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對(duì)健康問題的反應(yīng)相一致預(yù)期目標(biāo)應(yīng)以病人為中心必須是切實(shí)可行的，不能超越病人的實(shí)際情況表述要準(zhǔn)確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動(dòng)詞預(yù)期目標(biāo)要有限性，以便于評(píng)價(jià)護(hù)理效果應(yīng)由病人參與制訂，以調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性第21頁/共37頁制訂護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行一系列的護(hù)理活動(dòng)以達(dá)到減輕、預(yù)防、消除其反應(yīng)，促進(jìn)健康的目的的對(duì)應(yīng)的活動(dòng)，也稱為護(hù)囑或護(hù)理處方。第22頁/共37頁護(hù)理措施的種類獨(dú)立性護(hù)理措施由護(hù)理人員制定并執(zhí)行委任性護(hù)理措施由護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑教育措施包括入院指導(dǎo)、健康知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)前/術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、特檢指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等第23頁/共37頁健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí).診斷性檢查的知識(shí)，如化驗(yàn)檢查等的目的、意義、方法、注意事項(xiàng).特殊治療的知識(shí)，如手術(shù)、牽引等治療的目的、方法、注意事項(xiàng)。用藥的知識(shí)。心理衛(wèi)生知識(shí)。第24頁/共37頁健康教育的程序評(píng)估制定教育計(jì)劃包括確定教育內(nèi)容、教育對(duì)象和教育方式實(shí)施：健康教育的實(shí)施需要護(hù)士科學(xué)的安排時(shí)機(jī)、時(shí)間和形式，不一定抽出專門的時(shí)間來進(jìn)行，可利用晨間護(hù)理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評(píng)估、評(píng)價(jià)病人的過程中也可以隨時(shí)進(jìn)行教育評(píng)價(jià)第25頁/共37頁四、護(hù)理實(shí)施第26頁/共37頁實(shí)施的內(nèi)容與方法對(duì)計(jì)劃中的護(hù)理措施組織實(shí)施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進(jìn)行健康教育，幫助病人獲取保持和增進(jìn)健康的知識(shí)做好護(hù)理記錄，以保證護(hù)理的連續(xù)性，并為護(hù)理教學(xué)和科研積累資料。實(shí)施過程需要其他人員的合作第27頁/共37頁實(shí)施過程體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化

在實(shí)施過程中，由于病人的病情不斷變化，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化

1、繼續(xù)執(zhí)行病人健康問題仍持續(xù)存在，措施適宜，計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行2、修訂病人的健康問題仍存在，但語氣目標(biāo)及護(hù)理措施不適宜，應(yīng)予修訂。3、停止執(zhí)行病人的問題已解決或危險(xiǎn)因素已消失，該計(jì)劃停止執(zhí)行。4、排除或確定隨著臨床資料的不斷完善，可能性問題被排除或確定。5、恢復(fù)已被解決的問題再度出現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)恢復(fù)。第28頁/共37頁護(hù)理記錄第29頁/共37頁護(hù)理記錄的原則簡明扼要，客觀詳實(shí)及時(shí)連貫，完整有序內(nèi)容保密，規(guī)范整潔第30頁/共37頁護(hù)理記錄的方法與格式敘述式記錄法PIO公式記錄法病人健康問題即護(hù)理診斷+措施+結(jié)果第31頁/共37頁五、護(hù)理評(píng)價(jià)第32頁/共37頁護(hù)理評(píng)價(jià)的目的了解病人病情明確護(hù)理效果總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)第33頁/共37頁護(hù)理評(píng)價(jià)的對(duì)象與方法評(píng)價(jià)病人在護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)分析預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因修訂護(hù)理計(jì)劃

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