護(hù)理評(píng)估與護(hù)理文書書寫

護(hù)理評(píng)估與護(hù)理文書書寫第1頁(yè)/共51頁(yè)副標(biāo)題內(nèi)容——演示文件制作部門——2012年11月11日護(hù)理評(píng)估與護(hù)理文書書寫

第2頁(yè)/共51頁(yè)概念

評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。

評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。第3頁(yè)/共51頁(yè)內(nèi)容包含42條標(biāo)準(zhǔn)，共178個(gè)要素第4頁(yè)/共51頁(yè)內(nèi)容四史五方面六心理、社會(huì)精神狀態(tài)七體檢第5頁(yè)/共51頁(yè)四史現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)過(guò)去史遺傳史過(guò)敏史第6頁(yè)/共51頁(yè)五體檢生命體征身高體重意識(shí)皮膚第7頁(yè)/共51頁(yè)六心理、社會(huì)精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況第8頁(yè)/共51頁(yè)七方面飲食身體功能排泄認(rèn)知感知疼痛風(fēng)險(xiǎn)篩查第9頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估關(guān)注重點(diǎn)患者評(píng)估在門診、住院部、科室以及臨床教學(xué)等活動(dòng)中是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程?；颊咦o(hù)理評(píng)估定義為三個(gè)主要過(guò)程：收集有關(guān)病人生理、社會(huì)和健康史的信息和資料;通過(guò)分析資料和信息，包括實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷的結(jié)果，明確病人護(hù)理的需求；制定治療計(jì)劃，滿足病人護(hù)理的需求。各級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最有效地實(shí)施這些評(píng)估流程。

第10頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估要求資料收集完整準(zhǔn)確體格檢查系統(tǒng)全面第11頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估知識(shí)點(diǎn)1.護(hù)士如何做營(yíng)養(yǎng)、功能、心理康復(fù)篩查護(hù)士對(duì)所有門診、住院患者都進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、功能、心理及康復(fù)篩查，記錄于護(hù)理首頁(yè)評(píng)估單中。發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)告知醫(yī)師。護(hù)士給予心理評(píng)估及篩選，篩選陽(yáng)性者報(bào)告主管醫(yī)生。陽(yáng)性者是指病人存在自殺自殘傾向或心理疾病。護(hù)士用自理能力評(píng)定（ADL）給予初始評(píng)估篩選，如自理能力評(píng)定（ADL）≤60分則上報(bào)醫(yī)生，ADL評(píng)定不適用的兒童（年齡≤6歲），護(hù)士不進(jìn)行初篩，醫(yī)生綜合患者病情決定是否需要康復(fù)科會(huì)診并記錄。第12頁(yè)/共51頁(yè)

輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

2.疼痛指數(shù)評(píng)估的方法有哪些？

14歲以上病人，使用疼痛數(shù)字等級(jí)量表（NRS10分量表）評(píng)估疼痛指數(shù)，病人要能夠指出其疼痛的程度，總分為10分。1-14歲的病人及無(wú)法自述的病人，使用面部表情疼痛評(píng)分量表（TheWong-BakerFacesPainScale）來(lái)評(píng)估疼痛指數(shù)。012345678910AOP知識(shí)點(diǎn)第13頁(yè)/共51頁(yè)AOP知識(shí)點(diǎn)1歲以下的嬰幼兒使用新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale）來(lái)評(píng)估病人的疼痛指數(shù)。第14頁(yè)/共51頁(yè)AOP知識(shí)點(diǎn)

評(píng)估內(nèi)容評(píng)估人時(shí)限要求急診分檢護(hù)士盡快住院首次評(píng)估護(hù)士8小時(shí)內(nèi)住院再次評(píng)估病區(qū)護(hù)士輕度疼痛（1-3分）：每日評(píng)估并記錄一次疼痛評(píng)分中度疼痛（4-6分）：每班評(píng)估重度疼痛（7-10分）：每小時(shí)評(píng)估，直至疼痛評(píng)分≤6分

4.疼痛初次評(píng)估完成時(shí)限及再次評(píng)估頻率第15頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估知識(shí)點(diǎn)5.在患者入院時(shí)進(jìn)行了哪些風(fēng)險(xiǎn)篩查？壓瘡跌倒管道營(yíng)養(yǎng)自殺走失第16頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估知識(shí)點(diǎn)6.壓瘡、跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群的確定及再評(píng)估時(shí)限？壓瘡：Braden評(píng)分≤18分，為壓瘡高危人群應(yīng)填寫壓瘡高危人群評(píng)估跟蹤表并同時(shí)自動(dòng)登記于科室壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群登記表中。15—18分每周評(píng)估一次，13—14分每周評(píng)估兩次，10-12分每天評(píng)估一次并同時(shí)自動(dòng)上報(bào)壓瘡管理表，≤9分每班評(píng)估一次；跌倒：＞14歲跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥8分，＞4歲、≤14歲的患兒跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞4分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，需填寫跌倒墜床評(píng)估量表并同時(shí)自動(dòng)登記于科室跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群登記表中。每周評(píng)估一次，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)后或產(chǎn)后下床活動(dòng)前、病情發(fā)生變化時(shí)需再評(píng)估?！?歲的患者無(wú)需評(píng)估即為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群需采取預(yù)防措施。第17頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估知識(shí)點(diǎn)7.如何進(jìn)行管道評(píng)估？凡患者入院時(shí)有管道或住院時(shí)帶管道，則需填寫住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，每周至少評(píng)估一次。評(píng)分≥8分為導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)采取預(yù)防措施，每周評(píng)估兩次；第18頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估小結(jié)1：建立一個(gè)評(píng)估體系（制度、流程）；2：醫(yī)護(hù)雙方聯(lián)動(dòng)（信息互通、共享）；3：3級(jí)評(píng)估（護(hù)士篩查-主管醫(yī)師再評(píng)-?？漆t(yī)師評(píng)估）4：4個(gè)步驟（初評(píng)-分析信息、明確需求-制訂計(jì)劃、提供服務(wù)-再評(píng)）

第19頁(yè)/共51頁(yè)

二、護(hù)理文書書寫第20頁(yè)/共51頁(yè)什么叫護(hù)理文書？是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)圖表等資料的總和。第21頁(yè)/共51頁(yè)基本要求1.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。2.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。3.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任。5.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用藍(lán)黑筆修改并簽名。6.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。第22頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。第23頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫說(shuō)明1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。第24頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫說(shuō)明

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－7－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如8-1），其余只填寫日期。第25頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫說(shuō)明（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

第26頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫說(shuō)明

3.生命體征繪制欄：體溫脈搏描記呼吸記錄區(qū)

疼痛評(píng)分第27頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。第28頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫在相應(yīng)位置④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

第29頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。第30頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫⑥新入院、手術(shù)后、危重、發(fā)熱的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次。體溫在39℃以上每日測(cè)量體溫6次。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“拒測(cè)”、“外出”，前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。第31頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫(2)脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。第32頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。第33頁(yè)/共51頁(yè)體溫單生命體征欄填寫（4）疼痛①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述疼痛評(píng)分，記錄在疼痛欄目?jī)?nèi)。②疼痛0-3分，每日記錄兩次疼痛評(píng)分，10-10；疼痛4-6分，每日記錄四次疼痛評(píng)分，2-10-2-10；疼痛≥7分，每1小時(shí)評(píng)估一次，記錄在疼痛護(hù)理記錄單上。第34頁(yè)/共51頁(yè)體溫單填寫說(shuō)明4.特殊項(xiàng)目欄包括：大便、體重、身高、血壓、入量、尿量、引流量等需觀察和記錄的內(nèi)容。第35頁(yè)/共51頁(yè)體溫單特殊項(xiàng)目欄填寫（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨嫌涗浽谧o(hù)理記錄單上。第36頁(yè)/共51頁(yè)體溫單特殊項(xiàng)目欄填寫（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。

第37頁(yè)/共51頁(yè)體溫單特殊項(xiàng)目欄填寫

（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③“※”表示小便失禁。第38頁(yè)/共51頁(yè)體溫單特殊項(xiàng)目欄填寫（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1/1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁。第39頁(yè)/共51頁(yè)體溫單特殊項(xiàng)目欄填寫（5）排出量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 （6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄。每周測(cè)量一次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。第40頁(yè)/共51頁(yè)護(hù)理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。3.護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。第41頁(yè)/共51頁(yè)護(hù)理記錄單書寫要求4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。第42頁(yè)/共51頁(yè)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1.出、入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察