遵循基層指南,加強血壓管理(簡版70張)

湖北省心臟介入質(zhì)控小組成員，湖北省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會委員，武漢市心血管學(xué)會高血壓學(xué)組副組長，武漢市醫(yī)療事故鑒定專家，武漢市健康管理學(xué)會理事，《臨床心血管病雜志》編委。主持完成湖北省科技廳、衛(wèi)生廳項目多項，參與完成國家和國際合作項目多項，目前主要參與研究國家“十二五”攻關(guān)項目2項，編寫專著3部，撰寫并發(fā)表論文60余篇。從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，擅長冠心病、高血壓、血脂異常、心力衰竭等常見病、多發(fā)病和心血管急危重癥的診斷、處理，還擅長心血管介入，尤其冠心病介入診斷治療。韓紅彥，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師，學(xué)科帶頭人，武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院內(nèi)科教研室主任、醫(yī)學(xué)碩士、碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會武漢市心血管分會常委、湖北省心血管分會委員、湖北省心電生理與起搏分會委員，第一頁，共70頁。目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1Clicktoaddtitleinhere2遵循基層指南，促進血壓達標3從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點第二頁，共70頁。中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.6億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例=5:1；治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多第三頁，共70頁。我國高血壓患病率持續(xù)增長

（全國每年新增高血壓1000萬人）

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率人群百分比(%)年份第四頁，共70頁。中國高血壓防治效果分析

1991 1 2600261200122802.820021.6 480030 4000 25 960 6.1年高血壓

知曉

治療

控制Total億N萬%N萬%N萬%

2012*2.6 1170045 1040040 400015*預(yù)測估算數(shù)據(jù)來自《中國高血壓防治指南》2010年基層版第五頁，共70頁。我國高血壓的負擔嚴重全國2.6億高血壓患者人群血壓水平升高20/10mmHg,心血管危險增加1倍

71%的卒中和53%的心梗死亡是高血壓造成的中國每年350萬人死于心血管病，其中58%與高血壓有關(guān)高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位第六頁，共70頁?；鶎痈哐獕悍乐螤顩r國家將高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是里程碑式的轉(zhuǎn)變基層高血壓防治管理狀況社區(qū)高血壓管理8500萬人（占30%）基層高血壓合理治療，效果評估的問題基層醫(yī)生狀況社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬個鄉(xiāng)村100多萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇和技能需要改善第七頁，共70頁?；鶎俞t(yī)生是高血壓防治的主力軍農(nóng)村50%大醫(yī)院10%城鎮(zhèn)社區(qū)40%我國2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村1億人1.3億人3千萬人第八頁，共70頁。25萬名在社區(qū)接受治療管理的高血壓患者相關(guān)情況的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在9萬余名接受藥物治療的患者中，有近一半接受聯(lián)合用藥治療?；鶎踊颊呓邮苤委煹挠盟幥闆r第九頁，共70頁。我國高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實第十頁，共70頁。目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1遵循基層指南，促進血壓達標32從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點第十一頁，共70頁。1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡單第十二頁，共70頁。高血壓治療策略的變遷：從治療到管理回顧高血壓指南的變遷，可以看到高血壓治療策略由治療到管理的變遷

關(guān)注血壓數(shù)值本身關(guān)注降壓質(zhì)量和遠期心腦血管事件的降低更關(guān)注疾病本身的管理，全方位的參與高血壓指南更新2013年第十三頁，共70頁。2014中國基層指南更新的最大亮點：

標題由“防治”改為“管理”《2009年基層版中國高血壓防治指南》更名為2014年《中國高血壓基層管理指南》，重點在于從“防治”到“管理”的更改，這種調(diào)整是對高血壓防治大趨勢的順應(yīng)中國高血壓防治指南（2009年基層版）中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）指南更新第十四頁，共70頁。大力提倡患者、醫(yī)生、護士、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理模式2013年ESH/ESC高血壓指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護士、社區(qū)、患者家屬等各個相關(guān)方面的有效、全方位的社會化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件社會化血壓管理模式患者醫(yī)生護士社區(qū)第十五頁，共70頁。我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)在我國初級慢性病管理中具有重要作用。自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務(wù)項目，規(guī)定對于高血壓患者每人每年面對面隨訪4次，對于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務(wù)項目：2004年啟動，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）經(jīng)過社區(qū)健康服務(wù)項目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個月，血壓控制率從32%提高到85%血壓控制率（%）9年間血壓控制率年ChenXJ,GaoXL,YouGY,etal.HigherbloodpressurecontrolrateinareallifemanagementprogramprovidedbythecommunityhealthservicecenterinChina[J].BMCpublichealth,2014,14(1):801.第十六頁，共70頁。1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡單第十七頁，共70頁。

高血壓的預(yù)防面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。提高人群高血壓知曉率（指南更新要點）指南更新2014年中國和世界高血壓日活動主題是“知曉您的血壓”。這一宣傳主題回到了1998年創(chuàng)立高血壓日時提出的第一個高血壓日活動主題：“了解您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強調(diào)使所有成年人都定期測量他們的血壓，可見，讓每一個居民了解自身血壓極其重要。第十八頁，共70頁。

普通人群與易患人群的篩查要求普通人群篩查

健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上患者實行首診血壓測量制度充分利用各種機會性篩查(單位體檢、普查等）

易患人群篩查易患人群具有危險因素的人群一般要求每半年測量血壓1次提倡家庭自測血壓利用各種機會性篩查測量血壓指南要點第十九頁，共70頁。3種不同血壓測量方法的特點來自《中國血壓測量指南》測量方式病情診斷預(yù)測后果正常高線（mmHg）評估長期療效血壓節(jié)律血壓變異價格操作方便診斷白大衣性或隱蔽性高血壓診室血壓是是140/90是否是（長時）便宜是不能家庭血壓是是135/85是否是（長時）便宜是能動態(tài)血壓是是135/85（白晝）受限是是（短時）較貴否能第二十頁，共70頁。根據(jù)危險分層將低危、中危、高危患者分為一、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同

測量前30分鐘不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分

鐘，測量時保持安靜，不講話坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40°角放于桌上裸露上臂，將型號合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動脈上，袖帶下緣

應(yīng)在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1～2指為宜。袖帶必須與心臟

保持同一水平老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平

均值。因為首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。規(guī)范化的血壓測量方法要點指南要點第二十一頁，共70頁。1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡單第二十二頁，共70頁。簡化管理目標值（指南更新要點）將血壓調(diào)整140/90目標值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心血管獲益。指南更新一般高血壓患者＜140/90mmHg老年（≥65歲）高血壓患者＜150/90mmHg如能耐受可＜140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可適當降低。普通高血壓患者＜140/90mmHg年輕人＜130/80mmHg糖尿?。?30/80mmHg腦血管?。?30/80mmHg穩(wěn)定型冠心?。?30/80mmHg慢性腎?。?30/80mmHg如能耐受血壓水平均可進一步降低2009年基層版指南2014年基層版指南第二十三頁，共70頁。簡化管理流程（指南更新要點）根據(jù)危險分層將低危、中危、高?；颊叻譃橐弧⒍?、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同指南更新2009年基層版指南2014年基層版指南根據(jù)患者血壓是否達標分為

一、二級管理。血壓達標者，每3個月隨訪1

次。血壓未達標者，每2～4周隨

訪1次。根據(jù)危險分層將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，

定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻

率各不相同。第二十四頁，共70頁?；鶎痈哐獕褐委煿芾砹鞒虉D

（指南更新要點）社區(qū)人群高血壓檢查評估評估危險因素靶器官損害并存臨床疾患檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓低危隨訪3個月；血壓高于140/90mmHg，開始藥物治療一級管理：3個月一次中危隨訪1個月；血壓高于140/90mmHg，開始藥物治療二級管理：2-4周一次立即開始藥物治療血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療規(guī)范治療隨訪管理上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒危險分層常規(guī)隨訪高血壓急癥血壓達標：收縮壓<140和舒張壓<90高危血壓未達標：收縮壓≥140和/或舒張壓≥90隨訪內(nèi)容：血壓、治療、不良反應(yīng)、危險因素干預(yù)等確定治療方案，轉(zhuǎn)回社區(qū)血壓連續(xù)3次達標血壓波動大維持治療；長期達標隨訪中血壓達標情況初期評估開始用降壓藥時機指南更新第二十五頁，共70頁。簡化治療方案（參考借鑒）病人登記循證指南質(zhì)量性能指標醫(yī)療助理血壓測量SPC美國KPNCKPNC5要素示意圖美國加州KPNC高血壓控制計劃啟動至今10余年，它簡化了治療路徑，包括5個要素：病人登記循證指南質(zhì)量性能指標醫(yī)療助理血壓測量SPC2005年SPC作為初始治療之一以及無法控制血壓的強烈推薦方案被納入?yún)^(qū)域臨床實踐指南美國KPNC高血壓控制計劃簡化治療路徑：血壓控制率從2001年44%提升到2009年的80%，其中SPC是其中不可或缺的促成因素JaffeMG,LeeGA,YoungJD,SidneyS,GoAS.Improvedbloodpressurecontrolassociatedwithalarge-scalehypertensionprogram.JAMA2013；310：699-705第二十六頁，共70頁。總結(jié)：基層指南更新要點指南標題由“防治”改為“管理”定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率強調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3個月隨訪一次，未達標者2-4周隨訪一次治療策略：從治療到管理血壓監(jiān)測：從診斷到評估降壓治療：從復(fù)雜到簡單指南更新第二十七頁，共70頁。互動環(huán)節(jié)第二十八頁，共70頁。目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1Clicktoaddtitleinhere2從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點3遵循基層指南，促進血壓達標第二十九頁，共70頁。指南更新：降壓目標為降低卒中發(fā)生指南更新高血壓治療基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中。第三十頁，共70頁。簡化危險分層項目內(nèi)容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目內(nèi)容1級：140-159/90-992級：160-179/100-1093級：≥180/110年齡吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖左心室肥厚頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病指南要點第三十一頁，共70頁。根據(jù)心血管總體危險量化

估計預(yù)后危險度分層表其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ：無其它危險因素低危中危高危Ⅱ：1-2個危險因素中危中危高危Ⅲ：≥3個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國高血壓防治指南2010》中的高危和很高危合并為高危。指南要點第三十二頁，共70頁。何時啟動藥物降壓治療危險分層治療措施高危患者立即開始服降壓藥，并堅持健康的生活方式低危、中?；颊吒纳粕罘绞讲⒈O(jiān)測血壓及其它危險因素1-３個月，血壓值如果降到正常，就暫時不需要服降壓藥；若血壓仍≥140/90mmHg則開始服降壓藥初診斷的高血壓患者，要根據(jù)CVD危險分層來決定何時開始服用降壓藥指南要點第三十三頁，共70頁。根據(jù)危險分層將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同指南要點小劑量開始

采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對2級以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。（新增）盡量用長效藥為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長效藥物。聯(lián)合用藥為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。指南強調(diào)盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑盡量使用長效藥加強隨訪管理及時調(diào)整治療措施指南推薦促進血壓達標的四大措施用藥原則《2014年中國高血壓基層管理指南》第三十四頁，共70頁。盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑指南推薦的促進血壓達標措施第三十五頁，共70頁。聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓聯(lián)合治療干預(yù)多種機理，而單藥只干預(yù)一種機理減少或抵銷不良反應(yīng)兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制，而不良反應(yīng)最少不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間聯(lián)合用藥的意義第三十六頁，共70頁。起始聯(lián)合治療對2級或2級以上高血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑指南要點第三十七頁，共70頁。指南要點聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)

點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點是使

用方便，有利于提高患者的治療依從性第三十八頁，共70頁。*復(fù)方制劑通常價格更加便宜“+”=優(yōu)勢“－”=劣勢單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合相比有更多優(yōu)勢單片復(fù)方制劑兩藥同時服用治療的便利性+–依從性+–療效++耐受性+–價格

+*–靈活性+++第三十九頁，共70頁。與單藥序貫治療和階梯治療相比

起始單片復(fù)方制劑治療血壓達標率更高MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治療9個月的血壓達標率一項為期9個月的隨機雙盲研究，入組533例單純原發(fā)性高血壓患者血壓達標率（％）P=0.01P=0.005第四十頁，共70頁。

ACCELERATE:起始單片復(fù)方制劑治療

降壓效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合BrownMJ,etal.Lancet2011;377:312–320.起始聯(lián)合治療組8～24周降壓幅度比單藥治療組大6.5mmHg,

p<0.0001時間/周第四十一頁，共70頁。與自由聯(lián)合相比

單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生GuptaAK,etal.Hypertension,2009與自由聯(lián)合相比，接受SPC治療的患者顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢第四十二頁，共70頁。單片復(fù)方制劑可全面降低患者的醫(yī)療費用Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50年平均醫(yī)療費用(US$)兩組藥物治療所需醫(yī)療費用平均總成本比較（2002年）NS：差異無顯著性*p＜0.0001N=2336N=336831795236NS***第四十三頁，共70頁。單片復(fù)方制劑(n=2,839)自由聯(lián)合(n=3,367)藥物持有比率（MPR）p<0.000188.0%69.0%0%20%40%60%80%100%研究隨訪365天使用藥物的總體數(shù)量Wanovichetal.AmJHypertens2004;17:223A(poster)單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)合改善患者的依從性第四十四頁，共70頁。我國復(fù)方制劑概念早于國際提出70年代初，知識分子響應(yīng)毛主席的號召到基層鍛煉、為工農(nóng)服務(wù)，當時我國醫(yī)學(xué)家專家們在北京東郊工廠開展人群疾病防治工作時發(fā)現(xiàn)，高血壓及腦卒中是造成缺勤和致殘的最主要原因。當時，曾貴云教授克服重重困難研制出國產(chǎn)新藥“降壓靈”（蘿芙木總堿），結(jié)束了我國從印度進口“壽比南”（蘿芙木總堿）的歷史。為進一步提高療效、方便患者，上海高血壓研究所鄺安堃教授根據(jù)中醫(yī)“輕可去實”的論點突破當時國際盛行的美國學(xué)者的“階梯療法”，提出小劑量、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的“小復(fù)方”構(gòu)想，并研制出“復(fù)方降壓片”，開創(chuàng)了用固定復(fù)方制劑治療高血壓的先河。后來阜外醫(yī)院劉力生教授等人研制了“降壓靜”片。接著，吳英愷院士、洪昭光教授在華羅庚教授“運籌學(xué)”、“優(yōu)選法”的指導(dǎo)下，我們研制出“降壓0號”。在當時，北京降壓0號年產(chǎn)只有幾百萬片，主要供給國家領(lǐng)導(dǎo)人服用，能服用降壓0號的人并不多，并且只有到達一定的級別才能買到降壓0號。從“復(fù)降片”問世以來，經(jīng)過50年臨床實踐，聯(lián)合用藥已成為高血壓治療的主流思想，單片復(fù)方制劑被各大高血壓指南推薦。第四十五頁，共70頁。

高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng)單片復(fù)方制劑作用多種降壓機制第四十六頁，共70頁。硫酸雙肼屈嗪利血平氫氯噻嗪氨苯蝶啶擴張小動脈血管腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)減少水鈉潴留阻斷中樞興奮性傳導(dǎo)避免鉀離子丟失0號組分及作用機理第四十七頁，共70頁。硫酸雙肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg）血管擴張劑交感神經(jīng)抑制劑降壓作用較強，起效快，維持時間短降壓作用溫和，起效慢，維持時間長舒張壓降低較多，收縮壓降低較少收縮壓降低較多，舒張壓降低較少使心率加快使心率減慢使血漿腎素活性增強使血漿腎素活性降低有水鈉潴留作用，影響降壓有水鈉潴留作用，影響降壓1、基礎(chǔ)降壓藥相輔相成，互相彌補2、利尿藥協(xié)同降壓，降低基礎(chǔ)降壓藥用量，減輕副作用氫氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg）作用于遠曲小管及髓袢升支皮質(zhì)部作用于遠曲小管上皮細胞排K＋、H＋潴K＋、H＋傳統(tǒng)固定配比復(fù)方降壓制劑，配方科學(xué)合理

劑量精心優(yōu)選，作用溫和——以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號）為例第四十八頁，共70頁。北京降壓0號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比研究報告納入患者n=216，隨訪8周，北京降壓0號組vs.苯磺酸氨氯地平組0號降壓有效率、達標率均優(yōu)于氨氯地平降壓總有效率：0號組91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P＜0.05血壓降至＜140/90mmHg者，兩組比例相似，未達統(tǒng)計學(xué)意義血壓降至＜130/85mmHg者，0號組比例高于氨氯地平，P＜0.05《中國臨床藥理學(xué)雜志》2002年6月第18卷第三期（總第77期）第四十九頁，共70頁。我國傳統(tǒng)固定配比復(fù)方制劑廣泛用于基層全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理9萬例社區(qū)高血壓患者降壓藥應(yīng)用率（%）（%）利尿劑βBCCBACEIARB復(fù)方制劑第五十頁，共70頁。盡量使用長效藥指南推薦的促進血壓達標措施第五十一頁，共70頁。什么是長效降壓藥物長效降壓藥物應(yīng)該能夠在24小時內(nèi)持續(xù)有效降壓，從而防止在劑量末清晨血壓控制不良導(dǎo)致的心腦血管事件。NeutelJM.Blood

PressureMonltoring2001;6:9-16.第五十二頁，共70頁。長效降壓藥物的優(yōu)勢減少血壓波動改善依從性改善清晨血壓第五十三頁，共70頁。血壓波動直接引起多個靶器官損傷與血壓相比，BPV是心臟損害、腎臟病變和主動脈肥厚，更為重要的決定因素，強烈提示：控制BPV對保護心、腎、主動脈靶器官具有重要意義MiaoCY，XieHH,zhanLS,etal.Bloodpressurevariabilityismoreimportantthanbloodpressurelevelindeterminationofend-organdamageinrats[J].JournalofHypertension,2006,24(6):1137-1146.第五十四頁，共70頁。高血壓治療組與未治療組及正常對照組血壓變異性比較正常對照組未治療組長效制劑組中效制劑組短效制劑組收縮壓變異性11.40±3.2315.23±3.01*13.34±3.04**15.11±3.0717.41±3.14**舒張壓變異性11.21±2.9614.97±3.17*13.25±2.9514.65±2.8017.07±3.13***與正常對照組比較：p＜0.01；**與高血壓未治療組比較：p＜0.01，N=80長效制劑可顯著減少血壓波動與中短效制劑相比，長效制劑顯著減少血壓波動，即顯著降低BPV熊世熙,曹萍,李軍,等.拜新同,艾克地平及心痛定對高血壓患者血壓變異性的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2001.第五十五頁，共70頁。我國高血壓整體控制率低、

患者服藥依從性差是關(guān)鍵原因一份關(guān)于全球17個國家1259名全科醫(yī)生進行的全球性調(diào)查研究顯示：62%患者血壓控制良好，41%血壓控制不佳。單一用藥的患者為41%，其中71%后期轉(zhuǎn)為聯(lián)合用藥。血壓控制不佳的原因最主要的是患者依從性差。BramlageP,ThoenesM,KirchW,etal.Clinicalpracticeandrecentrecommendationsinhypertensionmanagement:reportingagapinaglobalsurveyof1259primarycarephysiciansin17countries[J].CurrentMedicalResearchandOpinion2007Apr;23(4):783-791.第五十六頁，共70頁。*p＜0.05（與依從性低組相比）注：依從性低（依從天數(shù)比例≤40%）依從性中（40%＜依從天數(shù)比例＜80%）依從性高（依從天數(shù)比例≥80%）增加依從性可顯著提高血壓達標率、

大幅降低心血管事件發(fā)生率MazzagliaG,etal.Adherencetoantihypertensivemedicationsandcardiovascularmorbidityamongnewlydiagnosedhypertensivepatients[J].Circulation,2009Oct20;120(16):1598-605.第五十七頁，共70頁。長效制劑可顯著提高患者依從性(n=45)(n=42)(n=43)*#與硝苯地平控釋片組相比，*p<0.05，#p<0.01吳鏗,彭曉東.硝苯地平控釋片的單藥降壓控制率和治療依從性[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2001,10(6):354-357.選取130例高血壓患者隨機分為3組，分別是硝苯地平控釋片組(n=45)給予硝苯地平控釋片30～60mg,qdpo；依那普利組（n=42）給予依那普利5～10mg,bidpo；硝苯地平片組給予硝苯地平片10～20mg,tidpo，隨訪12個月結(jié)果顯示：長效降壓組（硝苯地平控釋片組）患者依從性顯著優(yōu)于短效降壓組（依那普利組、硝苯地平組）第五十八頁，共70頁。清晨血壓的重要性清晨是24h中血壓最高的時段此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段腦血管事件風險是其他時段的4倍，心血管死

亡風險比其他時段增加70%清晨血壓最容易被忽視患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段清晨血壓第五十九頁，共70頁。使用半衰期24h以及以上，真正長效每日1次服藥能夠控制24h的血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24h血壓的藥物，提高患者的治療依從性對于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時間使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善患者的生存質(zhì)量。長效藥物是清晨血壓藥物治療的有效途徑中華心血管病雜志.2014；42（9）《建議》提出的清晨血壓治療原則清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓組第六十頁，共70頁。長效制劑的指標依據(jù)：谷峰比值美國FDA規(guī)定一天一次給藥的長效降壓藥物，其谷/峰比值必須大于0.5。第六十一頁，共70頁。0號谷峰比值77％，每日1片24小時平穩(wěn)降壓0號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓。北京降壓0號24小時平穩(wěn)降壓孫寧玲，呈彥，洪昭光.北京降壓0號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗.中國臨床藥理學(xué)雜志，2002,81（6）：171-173.第六十二頁，共70頁。0號是傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑中唯一長效制劑復(fù)方降壓片復(fù)方羅布麻珍菊降壓片北京降壓0號組方成分利血平0.32mg0.1mg可樂定0.03mg氫氯噻嗪3.2mg1.6mg5mg12.5mg氨苯蝶啶12.5mg肼苯噠嗪3.2mg1.6mg12.5mg異丙嗪1.05mg……成分數(shù)量9種成分10種成分5種成分4種成分服藥次數(shù)每日2-3次每日3次每日2-3次每日1次依從性×××√第六十三頁，共70頁。及時調(diào)整藥物指南推薦的促進血壓達標措施第六十四頁，共70頁。藥物的維持與調(diào)整藥物(一)

指南要點長期維持治療長期達標，不要隨意調(diào)換藥物加量或加服另一種降壓藥聯(lián)合治療或服用固定復(fù)方制劑更換其它種類降壓藥。如：痛風停用噻嗪類利尿劑；高血鉀者停用ACEI或ARB可將藥物適當減量血壓穩(wěn)定血壓控制不良或不穩(wěn)輕度中、重度無不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)第六十五頁，共70頁。藥物的維持與調(diào)整藥物(二)

藥物服用一般頻率長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每

天用2～3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或在睡前加用中

長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有

利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。長期隨訪的藥物調(diào)整

長期隨訪中不可隨意中斷治療。

如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。

如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)

測血壓,如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。