重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治

中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治第一頁(yè)，共70頁(yè)。目的要求中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治第二頁(yè)，共70頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測(cè)技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)第三頁(yè)，共70頁(yè)。顱內(nèi)壓形成腦組織（1400g）腦血液（100~150ml）腦脊液（75~150ml）顱內(nèi)壓

腦脊液介于顱腔壁腦組織間，腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓腦脊液形成與重吸收平衡沒有伸縮性的半封閉顱腔第四頁(yè)，共70頁(yè)。高顱內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn)成人正常顱內(nèi)壓<15mmHg顱內(nèi)壓輕度升高15~20mmHg顱內(nèi)壓中度升高20~40mmHg顱內(nèi)壓重度升高>40mmHg第五頁(yè)，共70頁(yè)。顱內(nèi)壓形成腦組織腦脊液血液占位顱腔80~85%顱腔10%顱腔2~10%CPP=MAP-ICP第六頁(yè)，共70頁(yè)。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)第七頁(yè)，共70頁(yè)。顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化程度和速度第八頁(yè)，共70頁(yè)。影響顱內(nèi)壓因素PaCO2：20~60mmHgBCF變化明顯呈線性關(guān)系（2ml/mmHg）

PaO2：<50mmHg,ICP與BCF平行增加ABP：60~150mmHg，ICP自動(dòng)調(diào)節(jié)CVP和CIP第九頁(yè)，共70頁(yè)?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”：引流、采樣和局部給藥，可校正零點(diǎn)創(chuàng)傷和感染，腦室穿刺成功率感染發(fā)生率較低，操作簡(jiǎn)單快速，不損傷腦實(shí)質(zhì)準(zhǔn)確性有限，管路堵塞可放置到多個(gè)部位，易于固定和轉(zhuǎn)運(yùn)，ICP波形顯示良好，創(chuàng)傷性小感染率低漂移，置入后無(wú)法校正零點(diǎn)，價(jià)格昂貴各種顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方式第十頁(yè)，共70頁(yè)。顱內(nèi)壓波形A波（高原波）：60~75mmHg壓力波構(gòu)成腦血管舒縮自動(dòng)調(diào)節(jié)消失，失代償B波：5~10mmHg陣發(fā)性低幅波，顱內(nèi)壓順應(yīng)性降低C波：偶發(fā)單一低/中波形，無(wú)意義第十一頁(yè)，共70頁(yè)。ElfK,etal.Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead-injuredpatients:acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy.Neurosurgery2005;56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.CPP作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)1995：CPP>80mmHg2000：CPP>70mmHg（AANS）2007：CPP>60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg水平以上，否則增加水腫危險(xiǎn)第十二頁(yè)，共70頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測(cè)技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)第十三頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流的生理學(xué)特點(diǎn)極高的代謝率腦重量占體重的2~3%CBF（750~1000ml/min）占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲(chǔ)備無(wú)氧無(wú)糖6min→不可逆損害一旦處理不及時(shí)，后果將是災(zāi)難性的!第十四頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流變化病理生理CBF45~60（54）ml/100g·minCBF<24ml/100g·min，ECG異常CBF<20ml/100g·min，腦組織水腫CBF<16ml/100g·min，腦活動(dòng)衰竭CBF<10ml/100g·min，離子泵衰竭第十五頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流的調(diào)節(jié)

CBF=CPP/CVR

CPP高于正常30~40%CPP低于正常30~50%CBF保持不變CBF依靠自身的調(diào)節(jié)機(jī)制而維持穩(wěn)定主要是通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力來(lái)完成第十六頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流的調(diào)節(jié)第十七頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流的調(diào)節(jié)CrCBF調(diào)節(jié)與腦活動(dòng)和腦代謝相關(guān)BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強(qiáng)力腦血管床擴(kuò)張劑當(dāng)PaCO2在20~60mmHg之間變化時(shí)，CBF變化與其呈線性關(guān)系

第十八頁(yè)，共70頁(yè)。CPP、CVR和CBF關(guān)系-自身調(diào)節(jié)第十九頁(yè)，共70頁(yè)。腦血流監(jiān)測(cè)1945：N2O-Fick原理1960：Xenon-133Xenon計(jì)算機(jī)斷層掃描：Xe-CT正電子衍射斷層掃描：PET單電子衍射CT：SPECTCT灌注成像MRI灌注成像第二十頁(yè)，共70頁(yè)。transcranialDoppler-TCD經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)TCD特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)傷、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)第二十一頁(yè)，共70頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測(cè)技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)第二十二頁(yè)，共70頁(yè)。腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis第二十三頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2第二十四頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2SjvO2降低SaO2降低CBF降低腦氧耗升高SaO2SjvO25575%第二十五頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)未被腦組織利用的氧，反映大腦半球氧代謝狀況SjvO2正常值為55~75%SjvO2>75%，DO2大于VO2SjvO2<50%，CBF灌注不足SjvO2<40%，提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38第二十六頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)PaCO2對(duì)腦氧供需平衡影響PaCO225，30，35mmHg（n=66）PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明顯降低CEO2增高，37.5%患者SjvO2<50%PaCO230，35mmHg，維持腦氧供需平衡PaCO230mmHg最適過(guò)度通氣界限ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):78~80第二十七頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)20例患者胰島素對(duì)腦內(nèi)糖代謝影響Insu0.1μg·kg-1·h-1，0、100、200minCon:BGa、BGjv和Da-jvBG明顯增高Insu（200min）：BGjv、BGa基本不變Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/L外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平ChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):143~5第二十八頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)低溫CBF呈線性降低，CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO2＞20，SjvO2增加深低溫CPP、CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，CBF隨CPP變化低溫腦奢侈灌注第二十九頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護(hù)復(fù)溫CMRO2進(jìn)行性增加，不與CBF平行SjvO2下降，腦脫氧合復(fù)溫過(guò)程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點(diǎn)Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136第三十頁(yè)，共70頁(yè)。頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676第三十一頁(yè)，共70頁(yè)。腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis第三十二頁(yè)，共70頁(yè)。NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度之差，反映腦氧供需平衡指標(biāo)-腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度

rScO2的正常值為64%±3.4%rScO2<55%，提示異常

rScO2<35%嚴(yán)重腦組織缺氧性損害

第三十三頁(yè)，共70頁(yè)。NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

影響rScO2主要因素缺氧顱內(nèi)壓（ICP）升高灌注壓（CPP）下降rScO2對(duì)于腦缺氧，CBF非常敏感第三十四頁(yè)，共70頁(yè)。腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis第三十五頁(yè)，共70頁(yè)。腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài)PbtO2正常范圍16~40mmHgPbtO2

10~15mmHg輕度腦缺氧PbtO2<10mmHg則為重度缺氧

第三十六頁(yè)，共70頁(yè)。腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）用于判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度，治療效果顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測(cè)腦氧代謝變化腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除前、后監(jiān)測(cè)畸形附近腦組織PbtO2的變化，判斷療效

第三十七頁(yè)，共70頁(yè)。腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis第三十八頁(yè)，共70頁(yè)。腦代謝監(jiān)測(cè)Microdialysis（微透析）第三十九頁(yè)，共70頁(yè)。微透析測(cè)定項(xiàng)目能量代謝相關(guān)參數(shù)葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、天冬氨酸、GABA組織損傷和炎癥反應(yīng)參數(shù)甘油、鉀離子、細(xì)胞因子外源性物質(zhì)藥物濃度第四十頁(yè)，共70頁(yè)。微透析臨床應(yīng)用反映腦缺血的敏感指標(biāo)乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖濃度<0.8mmol/LHilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-第四十一頁(yè)，共70頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測(cè)技術(shù)及意義顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)第四十二頁(yè)，共70頁(yè)。腦電生理監(jiān)測(cè)

腦電圖（electroencephalogram，EEG）誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）

第四十三頁(yè)，共70頁(yè)。腦電圖腦電雙頻指數(shù)（BIS）反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān)興奮抑制？第四十四頁(yè)，共70頁(yè)。MonitorDigitalSignalConverter（DSC）PIC（PatientInterfaceCable）Sensor腦電雙頻指數(shù)（BIS）第四十五頁(yè)，共70頁(yè)。腦電雙頻指數(shù)（BIS）1009080706050403020100BIS范圍指導(dǎo)原則焦慮中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜清醒對(duì)正常聲音的反應(yīng)對(duì)大聲命令或輕度刺激/搖動(dòng)的反應(yīng)較少出現(xiàn)確切的回憶對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng)爆發(fā)抑制平直線腦電圖第四十六頁(yè)，共70頁(yè)。BIS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識(shí)程度*硫噴妥鈉*咪噠唑侖*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼

第四十七頁(yè)，共70頁(yè)。BIStoasscssdepthofscdationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298第四十八頁(yè)，共70頁(yè)。ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BISICU患者鎮(zhèn)靜治療策略持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度

鎮(zhèn)靜：減輕焦慮，減少躁動(dòng)，催眠誘導(dǎo)順行性遺忘記憶：內(nèi)隱記憶外顯記憶ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）第四十九頁(yè)，共70頁(yè)。Paul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性29例輕度（GCS13~15）、中度（GCS9~12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測(cè)BIS與GCS呈直線相關(guān)

r=0.67，p<0.001第五十頁(yè)，共70頁(yè)。ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BISBIS用于嚴(yán)重昏迷腦死亡診斷56例嚴(yán)重昏迷患者（GCS<5）腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=044例BIS值為20~2927例演變成腦死亡（25h~29d），BIS=017例BIS>35，臨床未進(jìn)展為腦死亡第五十一頁(yè)，共70頁(yè)。ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP大劑量抑制循環(huán)、無(wú)進(jìn)一步中樞作用11例顱腦外傷，EEGvsBISBIS6~15，最佳抑制深度準(zhǔn)確率81%BIS<6，預(yù)測(cè)藥物過(guò)量準(zhǔn)確率85%BIS>15，預(yù)測(cè)抑制不足準(zhǔn)確率93%BIS6~15，最佳藥物劑量ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制第五十二頁(yè)，共70頁(yè)。腦電生理監(jiān)測(cè)腦電圖（electroencephalogram，EEG）誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）

第五十三頁(yè)，共70頁(yè)。誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）聽覺誘發(fā)電位（AEPindex）視覺誘發(fā)電位（VEP）第五十四頁(yè)，共70頁(yè)。誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)聽覺誘發(fā)電位（AEP）auditoryevokedpotentialindex第五十五頁(yè)，共70頁(yè)。腦電雙頻譜指數(shù)

（Bispectrialindex，BIS）WithpermissionfromC.Thornton第五十六頁(yè)，共70頁(yè)。尚無(wú)研究證實(shí)任何監(jiān)測(cè)手段可改善患者轉(zhuǎn)歸腦功能監(jiān)測(cè)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)壓力腦電血流代謝ICPEEGTCDSjvO2CPPEPLDF微透析TDFNIRSPbtO2第五十七頁(yè)，共70頁(yè)。目的要求中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治第五十八頁(yè)，共70頁(yè)。腦出血高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征：高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥神經(jīng)定位體征（“三偏”）第五十九頁(yè)，共70頁(yè)。腦出血救治一般治療：就地診治，密切監(jiān)測(cè)，維持呼吸通暢脫水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/4~6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持CPP，SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亞低溫治療：32~35℃，減輕腦水腫和I