暈厥的診斷治療精美

暈厥的診斷治療精美第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容

Part1：分類，流行病學(xué)和預(yù)后

Part2：診斷Part3：治療Part4：評估中的特殊問題第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五需要解決的主要問題暈厥病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？對于不同種類的暈厥患者其最佳的診斷檢查手段是什么？怎樣對暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層？什么時(shí)間患者需收治入院？怎樣的治療對防止暈厥復(fù)發(fā)是有效的？第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五評估方法（1）推薦的強(qiáng)度分以下3組：

ClassI:有臨床依據(jù)和/或共識認(rèn)為診斷程序或治療方法是有用的。

ClassII:診斷程序或治療方法的有效性尚不能很好地確立。ClassIII:被證實(shí)是無效的，或在某種程度上是有害的。第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五評估方法（2）

LevelofEvidenceA=資料來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析（meta-analyses）LevelofEvidenceB=資料來源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多個(gè)非隨機(jī)臨床研究LevelofEvidenceC=專家的一致意見第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五Part1：分類，流行病學(xué)和預(yù)后Classification,epidemiologyandprognosis第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五定義暈厥是一種臨床癥候群。是一種短暫的、自限性的意識喪失。相對而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。其潛在的發(fā)病機(jī)制是短暫的腦血流低灌注。通常情況下意識喪失無任何征兆，有時(shí)可有一些臨床先兆（如：輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊等）。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（第二版）暈厥是一組癥候群，常由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。只有在大腦從原來供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時(shí)才會發(fā)生。第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

暈厥的病理生理機(jī)制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬^寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。當(dāng)PO2↓或PCO2↑時(shí)，局部腦組織的代謝和化學(xué)調(diào)控可使腦血管舒張。當(dāng)心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時(shí)，可通過動脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動力學(xué)，從而保證腦血流的灌注。血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。當(dāng)保護(hù)機(jī)制暫時(shí)喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時(shí)間段，最終引起暈厥的發(fā)生。第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五分類真正或明顯的短暫意識喪失Syncope神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥作為原發(fā)病因的心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病Non-Syncope伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。不伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。┑?。第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走神經(jīng)性暈厥頸動脈竇暈厥情境性暈厥

—急性出血—咳嗽、噴嚏—胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛）—排尿（排尿后）—活動后—其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后）

舌咽及三叉神經(jīng)痛第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五暈厥病因二、直立性暈厥

自主性功能障礙—原發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴自主性功能障礙）—繼發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變）—藥物或酒精

血容量減少—出血、腹瀉、艾迪生病

第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五暈厥病因三、作為原發(fā)病因的心律失常

竇房結(jié)功能障礙（包括快—慢綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳綜合征（如：長QT間期綜合征、Brugada綜合征）

植入儀器（起搏器、ICD)障礙、藥物性心律失常第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五暈厥病因四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病

心臟瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主動脈夾層分離心包疾病/心包填塞肺動脈栓塞/肺動脈高壓五、腦血管疾病

血管盜血綜合征第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五非暈厥發(fā)作病因（誤診）伴有意識喪失或障礙的疾病

代謝性疾病#，包括：低血糖癥、缺氧、伴有低碳酸血癥的過度通氣。癲癇中毒脊椎基底動脈短暫缺血發(fā)作不伴有意識喪失的類似暈厥疾病

猝倒跌倒精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病)*頸動脈源性短暫腦缺血發(fā)作（TIA）第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病率

FraminghamStudy

自由生活者5209例，每2年隨訪一次，共26年。男2336人，女2873人至少發(fā)生一次暈厥事件的比例，男3%女3.5%初始發(fā)病年齡，男52歲（17—78歲）女50歲（13—87歲）SavageDDetal.Stroke1985;16:626-9第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷一、死亡率

1980s的臨床試驗(yàn)指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率是相當(dāng)高的，約18—33%，非心源性為0—12%，不明原因6%。猝死的發(fā)生率為24%，其它兩組為3—4%。因此心源性暈厥仍是預(yù)測死亡率和猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷

年輕健康沒有心臟疾病且ECG正常：第一年死亡率和猝死率很低（45歲）。雖然沒有年齡和性別配對對照研究，尚沒有證據(jù)證明這些病人有死亡率增長的危險(xiǎn)。這些病人中大部分是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥或不明原因暈厥。第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷

神經(jīng)介導(dǎo)綜合征：有大樣本的臨床試驗(yàn)表明，通過傾斜試驗(yàn)證實(shí)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其死亡率接近于0%。這些病人大部分沒有心臟疾病。研究中沒有病人突然死亡。第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷

直立性低血壓：直立性低血壓病人的死亡率取決于具體病因—血容量減少和藥源性因素是暫時(shí)性問題，隨著治療的進(jìn)行，而不至于引起長期不良后果?！灾飨到y(tǒng)疾患是良性的，其潛在的死亡率增長取決于疾病的嚴(yán)重程度?！橛兄绷⑿缘脱獕旱睦夏昊颊?，其預(yù)后很大程度上取決于患者的伴隨疾病。第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷

不明原因暈厥：第1年死亡率大約為5%，雖然死亡率很大程度上依賴于基礎(chǔ)疾病，但是這些患者的危險(xiǎn)性持續(xù)存在，可能需要對其生活方式和職業(yè)加以限制。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)后分層判斷二、復(fù)發(fā)

在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā)。傾斜試驗(yàn)陽性，并且超過6次暈厥發(fā)作的病人其隨后2年的復(fù)發(fā)率>50%。復(fù)發(fā)并不意謂著死亡率或猝死率的增加。但是相對于其他慢性病患者，其功能狀態(tài)是差的。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五住院費(fèi)用美國1993年統(tǒng)計(jì)193164例暈厥患者住院費(fèi)用平均為$4132復(fù)發(fā)患者為$5281

NymanJ,etal.PACE1999;22:1386-94第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五Part2:診斷Diagnosis第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五評估策略（流程圖）暈厥病史、體格檢查、立臥位血壓、基礎(chǔ)心電圖肯定或懷疑診斷評估/確定疾病診斷成立治療不能解釋暈厥初始評估器質(zhì)性心臟病或心電圖異常沒有器質(zhì)性心臟病或心電圖正常心臟評估+—治療經(jīng)常發(fā)生或嚴(yán)重一次或很少發(fā)生NMS評估不作進(jìn)一步評估+—治療再評估No第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五初始評估的主要問題意識喪失是否由暈厥引起？有否心臟疾病的存在？病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五重要病史特點(diǎn)一、關(guān)于暈厥前的具體情況

位置（臥位、坐位或站立位）活動情況（休息、體位改變、活動期間或之后、排尿時(shí)或之后、打噴嚏、咳嗽或吞咽）誘因（如：擁抱或溫暖的地方、長期站立、進(jìn)食后）和突發(fā)事件（如：恐懼、劇烈疼痛、頸部活動）第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五重要病史特點(diǎn)二、關(guān)于暈厥起始時(shí)惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五重要病史特點(diǎn)三、關(guān)于暈厥發(fā)作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識喪失持續(xù)時(shí)間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動（強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或輕微肌陣攣、自動）及持續(xù)時(shí)間、摔倒起始時(shí)活動情況、舌咬傷第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五重要病史特點(diǎn)四、暈厥后惡心、嘔吐、出寒、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、、大小便失禁。第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五重要病史特點(diǎn)五、關(guān)于背景資料猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡眠）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┯盟帲ń祲核帯⒖剐慕g痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于評估策略的推薦意見ClassI

對于暈厥是由于循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起，那么基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢測是唯一有效的適應(yīng)征。對于懷疑有心臟病，那么超聲心動圖、長時(shí)間的心電監(jiān)護(hù)是有效檢測方法。如果無法診斷，那么心電生理檢測被認(rèn)為是首選方法。對于心悸伴暈厥的患者，心電監(jiān)護(hù)和超聲心動圖是首選方法。意識喪失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，則應(yīng)激試驗(yàn)、超聲心動圖和心電監(jiān)護(hù)被推薦為首選評估方法。第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于評估策略的推薦意見（續(xù)）

對于沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者，傾斜試驗(yàn)首選。老年患者，頸動脈按摩首選。對于頸部轉(zhuǎn)向時(shí)發(fā)生暈厥的患者，頸動脈按摩不被推薦。對于有自主功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于初始評估的推薦意見ClassI初始評估（病史、體格檢查、立臥位血壓檢測和心電圖）用于診斷暈厥的具體推薦如下：如果突發(fā)事件如：恐懼、劇烈疼痛、情緒低落、演奏樂器或長期站立并伴有典型的前驅(qū)癥狀，則提示診斷迷走神經(jīng)性暈厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于初始評估的推薦意見（續(xù)）當(dāng)證實(shí)有直立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時(shí)，則提示診斷直立性暈厥。直立性低血壓的檢測方法：平臥5分鐘，然后直立位測定1分鐘或3分鐘及更長時(shí)間的血壓。如果血壓在3分鐘時(shí)仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性。站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀，收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至≤90mmHg，則為直立性低血壓。第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于初始評估的推薦意見（續(xù)）當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。心律失常相關(guān)性暈厥的心電圖表現(xiàn)如下：—竇性心動過緩

<40次/分，或反復(fù)竇房阻滯，或竇性停搏>3秒—莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯—交替出現(xiàn)左束支和右束支傳導(dǎo)組滯—快速的陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速—因心臟停搏而安置的起搏器發(fā)生故障第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五提示心律失常性暈厥的心電圖異常

雙束支阻滯（定義為左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯）其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS≥0.12秒）莫氏II度1型房室傳導(dǎo)組滯無癥狀性竇性心動過緩（

<50次/分）或竇房阻滯預(yù)激綜合征長QT間期右束支傳導(dǎo)組滯伴V1—V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（Brugada綜合征）右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ε波和心室晚電位提示至心律失常性右室發(fā)育不良

Q波形成提示心肌梗死第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五意識喪失病因及相關(guān)臨床癥狀

癥狀或發(fā)現(xiàn)可能病因突然出現(xiàn)令人不愉快的景物、聲音或氣味迷走神經(jīng)性長期站立或擁擠、溫暖地方迷走神經(jīng)性或自主功能障礙暈厥伴惡心、嘔吐迷走神經(jīng)性進(jìn)食后1小時(shí)之內(nèi)進(jìn)食后暈厥（自主功能障礙）

活動后迷走神經(jīng)性或自主功能障礙暈厥伴喉嚨或面部疼痛舌咽或三叉神經(jīng)痛頭部轉(zhuǎn)動、壓迫頸動脈竇自發(fā)性頸動脈竇暈厥（如：腫瘤、剃須刀、緊縮領(lǐng)口）在站立活動數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生直立性低血壓開始藥物治療或調(diào)整劑量藥物源性運(yùn)動或臥位時(shí)發(fā)生心源性暈厥之前伴有心悸快速性心律失常第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五意識喪失病因及相關(guān)臨床癥狀（續(xù)）癥狀或發(fā)現(xiàn)可能病因

猝死家族史長QT綜合征、Brugada綜合征

右室發(fā)育不良、心臟肥大伴有眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視腦干短暫缺血發(fā)作（TIA）

肢體活動鎖骨下盜血兩側(cè)上臂血壓或脈搏不同鎖骨下盜血或夾層分離發(fā)作后意識模糊超過5分鐘癲癇發(fā)作強(qiáng)直-陣攣活動、自動癥、舌咬傷、癲癇發(fā)作沮喪面、癲癇先兆伴軀體性主訴的頻繁發(fā)作精神病無器質(zhì)性心臟病第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五超聲心動圖

有明顯心力衰竭的心肌病收縮動能障礙（EF

<40%）

有急性心梗發(fā)生的缺血性心臟病右室發(fā)育不良肥厚性心肌病先天性心臟病心臟腫瘤流出道梗阻肺動脈栓塞動脈夾層分離第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于超聲心動圖推薦意見適應(yīng)證：ClassI

對于懷疑有心源性暈厥的患者，推薦心超檢查。診斷：ClassI

心超有助于對心臟疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估。心超是主動脈縮窄和心房粘液瘤的唯一檢測方法。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五頸動脈按摩適應(yīng)證和方法ClassI

年齡超過40歲，初始評估不能明確暈厥病因的患者，可進(jìn)行頸動脈按摩。假如有頸動脈疾病存在，則這種方法需避免采用。操作時(shí)需心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血壓監(jiān)測。按摩時(shí)間5—10秒鐘。在臥位和立位都需重復(fù)執(zhí)行。第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五頸動脈按摩診斷ClassI按摩期間或之后出現(xiàn)心臟停搏>3秒鐘或收縮壓下降≥50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為試驗(yàn)陽性。在缺乏其他鑒別診斷時(shí)，陽性反應(yīng)有助于暈厥的病因診斷。第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五傾斜試驗(yàn)方法學(xué)推薦ClassI

傾斜前患者仰臥位時(shí)間：沒有靜脈插管者

>5分鐘，有插管者

>20分鐘。

傾斜角度60—70度傾斜階段為20—45分鐘如果傾斜階段為陰性反應(yīng)，則可采用藥物激發(fā)，靜滴異丙腎上腺素或舌下含服硝酸甘油，藥物維持15—20分鐘。靜滴異丙腎上腺素從小劑量逐漸增加，1—3μg/min。直至平均心率增加超過基礎(chǔ)心率的20—30%。用藥時(shí)不要將患者改為仰臥位。400μg硝酸甘油舌下含服或噴霧吸入。試驗(yàn)終點(diǎn)：誘發(fā)暈厥或傾斜階段沒有發(fā)作（包括藥物激發(fā)）；暈厥發(fā)生者為試驗(yàn)陽性。ClassII

對于誘發(fā)暈厥前癥狀尚有不同意見。第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)分類

1型（混合型）暈厥時(shí)心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持續(xù)時(shí)間少于10秒（伴或不伴心臟停搏<3秒）。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。

2A型（沒有心臟停搏的心臟抑制型）心室率下降至少至40次/分持續(xù)超過10秒，但是沒有出現(xiàn)心臟停搏超過3秒。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。

2B型（有心臟停搏的心臟抑制型）心臟停搏發(fā)生超過3秒。在心率下降同時(shí)或之前發(fā)生血壓降低。

3型（血管減壓型）在暈厥發(fā)生時(shí)，心率下降沒有超過其峰值的10%。

例外1心率變異適應(yīng)不良。傾斜試驗(yàn)期間沒有明顯的心率增加。（如：心率增長<傾斜前心率的10%）

例外2過度心率升高?？梢园l(fā)生在直立位或暈厥前（如：心率>130次/分

）第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五對于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證ClassI對于有高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的不明原因單次暈厥發(fā)作的患者，或沒有器質(zhì)性心臟病而反復(fù)暈厥發(fā)作的患者，或有器質(zhì)性心臟病但已排除心源性暈厥的患者。對于懷疑有神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者具有臨床診斷價(jià)值。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五對于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證ClassII

當(dāng)需改變治療方法時(shí)，應(yīng)對暈厥時(shí)血流動力學(xué)變化情況進(jìn)行了解。抽搐反射運(yùn)動與癲癇發(fā)作的鑒別診斷。對于不明原因反復(fù)發(fā)作暈厥患者的評估。對于反復(fù)發(fā)生暈厥前癥狀或頭暈患者的評估。第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五對于傾斜試驗(yàn)的推薦意見適應(yīng)證ClassIII

評估治療

沒有受傷的單次發(fā)作性暈厥，并且患者不處于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)。當(dāng)臨床懷疑為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥而無需改變治療時(shí)，用于明確診斷是否有迷走神經(jīng)反射特征。第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五對于傾斜試驗(yàn)的推薦意見診斷ClassI

在沒有器質(zhì)性心臟病患者中，傾斜試驗(yàn)可考慮用于診斷，試驗(yàn)中發(fā)生自發(fā)性暈厥則不必再行進(jìn)一步檢查。在傾斜試驗(yàn)陽性提示神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前，需排除器質(zhì)性心臟病、心律失常、或其他心臟疾病原因。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五心電監(jiān)護(hù)適應(yīng)證ClassI

Holter用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病心律失常源性暈厥第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五心電監(jiān)護(hù)診斷ClassI

ECG監(jiān)測用于明確暈厥與心電圖異常（慢或快性心律失常）之間的關(guān)系。當(dāng)暈厥與竇性心律有關(guān)時(shí)，ECG監(jiān)測用于排除心律失常原因。需排除以下情況：—清醒時(shí)室性停搏>3秒

—清醒時(shí)出現(xiàn)莫氏II型或III度房室傳導(dǎo)組滯—快速的陣發(fā)性室性心動過速第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五電生理檢查適應(yīng)證ClassI

侵襲性電生理檢查用于初始評估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴ECG異常或暈厥伴心悸或有猝死家族史）ClassII

當(dāng)已確定心律失常是暈厥病因后，用于評估心律失常的確切特性。心臟疾患、心律失常源性需接受治療、高危險(xiǎn)職業(yè)，需排除心臟源性暈厥。ClassIII

對于ECG正常和沒有心臟疾病和沒有心悸患者，電生理檢查不作為常規(guī)檢查方法。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五電生理檢查診斷ClassI

電生理檢查正常并不能完全排除心律失常性暈厥，需進(jìn)一步評估。當(dāng)電生理檢查異常，有時(shí)尚不能診斷暈厥的病因。當(dāng)電生理檢查結(jié)果出現(xiàn)如下情況，則不必進(jìn)一步檢查：—竇性心動過緩和CSNRT明顯延長—雙束支阻滯和：—基礎(chǔ)HV間期≥100ms,或—在心房起搏出現(xiàn)II度或III度His-Purkinje傳導(dǎo)阻滯，或—通過靜注普魯卡因胺或丙比胺可誘發(fā)高度His-Purkinje傳導(dǎo)阻滯—既往有心肌梗死和誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速—致心律失常性右室發(fā)育不良并誘發(fā)快速性室性心動過速—誘發(fā)快速性室上性心律失常并產(chǎn)生低血壓或癥狀第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五電生理檢查診斷ClassII

以下情況是否有臨床診斷價(jià)值有待爭議：—HV間期70—100ms—在心肌缺血或擴(kuò)張型心肌病患者中，誘發(fā)多形性室性心動過速或室顫—Brugada綜合癥第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五ATP試驗(yàn)ClassII

試驗(yàn)中需一次快速推注20mgATP。心臟停搏超過6秒或房室傳導(dǎo)阻滯超過10秒，被視為異常。部分不明原因暈厥患者中ATP試驗(yàn)可產(chǎn)生異常反應(yīng)，而在對照組中沒有。試驗(yàn)的診斷和預(yù)測價(jià)值尚有爭議，沒有足夠的依據(jù)說明ATP試驗(yàn)可作為診斷檢查的終點(diǎn)。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證ClassI

對于運(yùn)動時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，推薦應(yīng)用。ClassIII

對于運(yùn)動期間沒有出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，不推薦。診斷ClassIECG和血流動力學(xué)有異常，同時(shí)運(yùn)動時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥的患者，運(yùn)動試驗(yàn)可用于診斷如果在運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯，則為陽性。第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證ClassI當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。ClassIII冠脈造影很少單獨(dú)用于暈厥病因的診斷。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五腦電圖一些臨床試驗(yàn)表明，在非選擇的暈厥病人中，腦電圖監(jiān)測幾乎是沒有用的.（B）

既往有短暫的意識喪失，用腦電圖來明確暈厥原因，不推薦。對于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五CT和MRI

CT和MRI用于沒有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的暈厥患者，應(yīng)避免。（B）

當(dāng)病史和體格檢查提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時(shí)，那么影象學(xué)檢查可能是必須的。而這基于臨床神經(jīng)系統(tǒng)評估。

第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)和精神評估適應(yīng)癥ClassI

神經(jīng)系統(tǒng)評估用于那些有意識障礙而非暈厥的患者。如果是原因不明的暈厥，可能是自主性功能障礙或腦血管盜血綜合癥，則神經(jīng)系統(tǒng)評估是有正當(dāng)理由的。當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾?。┗蚧颊哂芯癫r(shí)，推薦精神評估。ClassIII

除上述情況的其他所有暈厥患者，神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查不于推薦。第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五Part3:治療Treatment第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五一般原則治療的原則性目標(biāo)廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)防及減少死亡的危險(xiǎn)。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定：關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。（見Part2）

估計(jì)暈厥復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)計(jì)患者暈厥相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定的。（見Part1）與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險(xiǎn)性。暈厥反復(fù)發(fā)作對職業(yè)和業(yè)余愛好的影響（如：患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題）。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，例如汽車駕駛員、飛行員等。估計(jì)所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥在開始特異性治療之前，先評估暈厥原因以心臟抑制為主還是以血管抑制為主是很有價(jià)值的。有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者（如：商業(yè)汽車駕駛員、機(jī)器操作工、飛行員、商業(yè)油漆工、競技運(yùn)動員），值得對治療作特殊的考慮。對于這類病人在治療上是否與其他神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥病人不同，及治療效果如何，沒有這方面的資料。對于那些單次暈厥發(fā)作和沒有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者沒有必要治療。第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥ClassI

對于血管性暈厥，應(yīng)盡可能地了解其危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)情況。情境性暈厥要盡可能地避免觸發(fā)，或減輕潛在的觸發(fā)程度。調(diào)整或停用治療中出現(xiàn)伴隨癥狀的降壓藥物。心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合