病歷培訓(xùn)講座-糖尿病科許吉梅

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

解讀醫(yī)務(wù)部2010版內(nèi)容提要基本要求1門（急）診病歷書寫2住院病歷書寫3新舊版本對(duì)比4基本要求

明確幾個(gè)概念病案病歷運(yùn)行病歷（動(dòng)態(tài)病歷）環(huán)節(jié)病歷打印病歷電子病歷非病歷收錄類醫(yī)療文件基本要求第二條定義病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切、及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（擴(kuò)展內(nèi)容很多）第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第七條修改要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名※不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡基本要求第八條簽名要求

由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。-？第九條時(shí)間要求阿拉伯?dāng)?shù)字※書寫日期和時(shí)間24小時(shí)制記錄※基本要求第十條診斷要求

病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則基本要求第十一條簽署知情同意書※對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)不具備完全民事行為能力因病無法簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況無近親屬或者近親屬無法簽署--患者本人（可采取多種方式-指紋等。）--其法定代理人--授權(quán)的人員--醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人--告知患者近親屬、由患者近親屬簽署、記錄--法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危（重）通知書各類有創(chuàng)操作知情同意書門（急）診病歷一定要有：養(yǎng)成良好習(xí)慣，形成診查→記錄（病歷）→處置、治療的必然順序。項(xiàng)目要全，及時(shí)完成，事件記錄到分。急診留觀要求：入出標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)限。住院病歷書寫住院病歷書寫第十七條內(nèi)容住院病案首頁入院記錄病程記錄各種同意書、手術(shù)、麻醉、輸血治療、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料體溫單住院病歷書寫病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成-及時(shí)性首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次上級(jí)查房：48小時(shí) 首次主任查房：72小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)搶救記錄：搶救后6小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周住院病歷書寫第十八條入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切※及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄--24小時(shí)內(nèi)；

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄—出院、死亡后24小時(shí)住院病歷書寫第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。發(fā)病節(jié)氣：記錄到節(jié)氣（前或后第幾天）入院記錄書寫（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。就診的最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)，按照發(fā)生的先后次序列出1~2句，不超過20字特殊情況，已明確診斷，住院目的為某項(xiàng)特殊治療，可用病名，如白血病入院化療一般是引出第一診斷入院記錄書寫（三）※現(xiàn)病史--本次疾病的發(fā)生、演變、診療，按時(shí)間順序書寫，結(jié)合中醫(yī)問診主要癥狀：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變伴隨癥狀：描述伴隨癥狀及與主癥的關(guān)系診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別一般情況：結(jié)合中醫(yī)十問與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄書寫（五）※個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：出生地、長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，有無冶游史?；橛罚夯橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。月經(jīng)史：經(jīng)帶胎產(chǎn)史，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。入院記錄書寫（六）※中醫(yī)診查情況-中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部，頸部，胸部，腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢神經(jīng)系統(tǒng)（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r入院記錄書寫（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄※其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查符合互認(rèn)項(xiàng)目、互認(rèn)醫(yī)院患者基本信息合格應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)患者須在化驗(yàn)單空白處簽字“此檢查為本人真實(shí)檢查”

入院記錄書寫（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名關(guān)鍵點(diǎn)：如何簽名？誰簽名？權(quán)限？筆跡？

病歷書寫中需明確的名詞：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師授權(quán)醫(yī)師第二十條再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。要與病案首頁相對(duì)應(yīng)第二十一條24小時(shí)內(nèi)入出院記錄入院不足24小時(shí)出院姓名、性別、年齡、職業(yè)入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。建議：已完成首程的，可以不寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，但須書寫出院記錄（未診療而出院、未產(chǎn)生任何費(fèi)用—退院）第二十二條24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。建議：已完成首程的，可以不寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，但須書寫死亡記錄。第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄?；颊叩牟∏樽兓闆r及證候演變情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定（一）首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病例特點(diǎn)：擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。本人體會(huì)就是指能導(dǎo)出第一（或主要）診斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈，即客觀資料。對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析；診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)；鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。本人認(rèn)為即主觀分析并導(dǎo)出診斷。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師※簽名先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容病?；颊?-隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘病重患者--至少2天病情穩(wěn)定--至少3天日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等※

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄--48小時(shí)內(nèi)內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析※

、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析※及診療意見等。應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

三級(jí)查房制如何完成三級(jí)查房確定醫(yī)師身份單病歷完善第一次主任（或副主任）醫(yī)師查房明確三級(jí)醫(yī)師（四）疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見：經(jīng)治醫(yī)生病情介紹（包括中醫(yī)的診療）、病情分析（引入中醫(yī)辨證分析）、難點(diǎn)分析、下一步診療意見等。主持人小結(jié)意見※等（五）交（接）班記錄經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更（是指長(zhǎng)期變更）交班記錄--交班醫(yī)師接班記錄--接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外？）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。有必要條件——時(shí)限要求（一周以內(nèi)）（八）搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明※

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄※指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄在操作完成后即刻書寫內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫※（八大本之一）申請(qǐng)會(huì)診記錄：會(huì)診意見記錄：會(huì)診記錄內(nèi)容：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況※病情及診療情況申請(qǐng)會(huì)診理由、目的申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等申請(qǐng)及會(huì)診醫(yī)師級(jí)別要求

常規(guī)會(huì)診--※

48小時(shí)內(nèi)急會(huì)診--會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成（謹(jǐn)慎）會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。擇期手術(shù)—術(shù)前，急診手術(shù)—首程內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等※注意術(shù)者與經(jīng)治醫(yī)生的關(guān)系。

（十二）術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大（如何界定）手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持?jǐn)M實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、應(yīng)對(duì)措施內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見※

、討論日期、記錄者的簽名避免“非計(jì)劃再次手術(shù)”（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄※是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄-新增可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。意義：麻醉醫(yī)師的權(quán)力（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄※

麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況※

、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期※

、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理※

、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)當(dāng)另頁書寫特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等（十六）手術(shù)安全核查記錄※

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字?！樽韼煈?yīng)書寫的內(nèi)容麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記麻醉記錄（麻醉復(fù)蘇）手術(shù)安全核查記錄（十八）術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)術(shù)后72小時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)※

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醫(yī)師簽名等要求由經(jīng)治醫(yī)師完成醫(yī)務(wù)部（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。要求由經(jīng)治醫(yī)師完成醫(yī)務(wù)部（二十二）死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。建議：盡快完成。醫(yī)務(wù)部（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。醫(yī)務(wù)部第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名

最為重要的知情同意書建議簽名的同時(shí)加按手印（錄音可能無效）醫(yī)務(wù)部第二十五條麻醉同意書※是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)務(wù)部第二十六條輸血治療知情同意書※是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。注意是每次都要簽。醫(yī)務(wù)部第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意※檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名什么是特殊檢查、治療？醫(yī)務(wù)部第二十八條病危（重）通知書※是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。注意針對(duì)不同的病情變化可多次“通知”醫(yī)務(wù)部履行告知義務(wù)醫(yī)務(wù)部告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知四項(xiàng)：醫(yī)務(wù)部告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加

“其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？醫(yī)務(wù)部知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書項(xiàng)目不全/錯(cuò)位/錯(cuò)誤由未被授權(quán)者簽署知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜醫(yī)務(wù)部