醫(yī)院臨床路徑培訓(xùn)-劉院長

1臨床路徑管理雞西市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義一二三四臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

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高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷44醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費(fèi)用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服務(wù)醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設(shè)施設(shè)備5醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格6我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷6

在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品

如果僅僅控制藥品比,治療費(fèi)的上漲可能成為另一個(gè)重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

7我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是因?yàn)獒t(yī)院和個(gè)人的利益，幾千億醫(yī)療費(fèi)用支出部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)浪費(fèi)了!7

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評(píng)價(jià)和費(fèi)用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

8醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因8

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的同時(shí)

促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

9內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義一二三四臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1020世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展11在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。12

此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了20多年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的10年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。13臨床路徑的概念

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。14臨床路徑的效果◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對(duì)服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；

15臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)

規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)費(fèi)用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

16國家制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義一二三四臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)18臨床路徑是醫(yī)療模式的革新

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開展臨床醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。

19實(shí)施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)衛(wèi)生部出臺(tái)的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學(xué)的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對(duì)病種的臨床路徑文本進(jìn)行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布，在充分征求全國相關(guān)專家意見后，對(duì)路徑進(jìn)行修改完善，形成正式稿，其制定過程科學(xué)合理，為全國各家醫(yī)院臨床路徑的制定提供了依據(jù)。各醫(yī)院在衛(wèi)生部的文本的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際，組織專家對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。同時(shí)，衛(wèi)生部還公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等相關(guān)配套的管理方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施流程與管理評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，同時(shí)注重對(duì)檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全有益措施。1.降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全臨床路徑的作用和意義212.保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時(shí)間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動(dòng)的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機(jī)性。這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

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3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率

臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時(shí)間安排，避免了各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的勞動(dòng)，提高工作效率。同時(shí)，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。

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4、促進(jìn)溝通，增加合作與交流

臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護(hù)護(hù)之間的溝通與交流，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無間。

通過臨床路徑，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后康復(fù)計(jì)劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。

24總的說來，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對(duì)主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對(duì)住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥25內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義一二三四臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)26主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制271.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容

3.反饋與改進(jìn)成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定診療項(xiàng)目安排時(shí)間順序資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)過程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)文本評(píng)價(jià)實(shí)施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實(shí)施流程圖

在臨床路徑管理工作的各個(gè)階段中，涉及到多個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個(gè)管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。

不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？29計(jì)劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)30評(píng)估反饋后5W1HWhat-臨床路徑的實(shí)施Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率

控制不合理費(fèi)用）When-時(shí)間（具體工作時(shí)間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護(hù)人員、明確職責(zé)How-實(shí)施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評(píng)價(jià)與反饋）31病種選擇的適宜性：高容量——占我院住院床位的xx%以上。費(fèi)用——月人均醫(yī)療費(fèi)用xxxx元左右。治療護(hù)理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——診斷方法和治療方案相對(duì)明確。病源充足——每年收治xxxx人治療效果和住院日較明確——效果肯定醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)32臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本護(hù)理版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本33臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標(biāo)。（實(shí)施的病人數(shù)量、比例、效果、時(shí)間、費(fèi)用）確定時(shí)間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù)研究制定醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目，分別制定醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能科室及各醫(yī)技科室）學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本

文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學(xué)制定人耗費(fèi)節(jié)約合理利用財(cái)耗費(fèi)節(jié)約合理利用物耗費(fèi)節(jié)約合理利用時(shí)間耗費(fèi)節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨(dú)立、自主缺乏創(chuàng)新切合實(shí)際41醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項(xiàng)目和診療時(shí)間順序的表單，是一個(gè)指導(dǎo)性的文本，同時(shí)也是評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。醫(yī)師版臨床路徑文本42醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容病情評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診

檢查和化驗(yàn)醫(yī)療措施；治療和護(hù)理；43活動(dòng)；飲食；病情監(jiān)測(cè)；宣教；出院計(jì)劃；變異記錄；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。44醫(yī)師版臨床路徑住院時(shí)間的確定：

確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間是診療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進(jìn)每個(gè)診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。不能在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)完成的診療活動(dòng)，需要對(duì)原因進(jìn)行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀/客觀？45通過診療流程法確定時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間。

46臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對(duì)參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對(duì)性（人員的針對(duì)性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性）的進(jìn)行培訓(xùn)。47制定臨床路徑的評(píng)估方案

48三、臨床路徑實(shí)施過程中的變異分析與質(zhì)量控制

臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。49（一）臨床路徑的實(shí)施流程

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；503.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽