早期膿毒癥新進(jìn)展

早期膿毒癥新進(jìn)展第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Sepsis2.0第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

SIRS診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的特異性低第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Of1,171,797patients,atotalof109,663hadinfectionandorganfailure.Amongthese,96,385patients(87.9%)hadSIRS-positiveseveresepsisand13,278(12.1%)hadSIRS-negativeseveresepsis.約有1/8的患者(12%)為SIRS陰性嚴(yán)重全身性感染或感染性休克。第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Overaperiodof14years,thesegroupshadsimilarcharacteristicsandchangesinmortality第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SIRS標(biāo)準(zhǔn)診斷全身性感染的實(shí)際敏感性較低。SIRS標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)遺漏很多全身性感染患者。這項(xiàng)研究表明，一部分嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患者即便不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)，仍然需要立即接受積極地治療。第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

Sepsis的定義應(yīng)以器官衰竭為核心Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭并威脅生命。Sepsis重新定義的目的：感染不在僅僅是感染，而會(huì)發(fā)展到更嚴(yán)重的后果。第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五sepsis3.0

Sepsis3.0是過(guò)去severesepsis的定義，是機(jī)體對(duì)感染的失控反應(yīng)并出現(xiàn)了可以威脅生命的器官功能衰竭。第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五初始復(fù)蘇對(duì)膿毒癥所致組織灌注不足和疑似血容量不足的患者可采取早期液體沖擊療法，最少按30mL/kg給予晶體液(部分患者可能需要加快給藥速度及增加晶體液量)(1C)根據(jù)動(dòng)態(tài)及靜態(tài)變量指標(biāo)，持續(xù)使用液體沖擊療法直至患者血液動(dòng)力狀態(tài)得到改善(UG)第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Werandomlyassignedchildrenwithseverefebrileillnessandimpairedperfusiontoreceivebolusesof20to40mlof5%albuminsolution(albumin-bolusgroup)or0.9%salinesolution(saline-bolusgroup)perkilogramofbodyweightornobolus(controlgroup)atthetimeofadmissiontoahospitalinUganda,Kenya,orTanzania。第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Fluidbolusessignificantlyincreased48-hourmortalityincriticallyillchildrenwithimpairedperfusionintheseresource-limitedsettingsinAfrica.第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Thereareonlylimiteddatatosupporttheuseof

fluid

bolus

therapyinhospitalizedchildren.Fluid

Bolus

Therapy-BasedResuscitationforSevere

Sepsis

inHospitalizedChildren:ASystematicReview.PediatrCritCareMed.

2015Oct;16(8):e297-307.第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五初始復(fù)蘇1.對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識(shí)別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級(jí)：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時(shí)

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對(duì)于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級(jí)：2C）。第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversE第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ProCESSProMISeARISE第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Protocol-basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess(withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsufficient)andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex(theratioofheartratetosystolicbloodpressure)andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion,whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour.第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Duringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluids2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Morepatientsintheprotocol-basedEGDTgroupthanintheprotocol-basedstandard-therapygrouportheusual-caregroupreceiveddobutamineandpackedred-celltransfusions(dobutamineuse,8.0%vs.1.1%and0.9%,respectively;P<0.001;packedred-celltransfusions,14.4%vs.8.3%and7.5%,respectively;P=0.001)第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PatientsintheEGDTgroupreceivedalargermean(±SD)volumeofintravenousfluidsinthefirst6hoursafterrandomizationthandidthoseintheusualcaregroup(1964±1415mlvs.1713±1401ml)andweremorelikelytoreceivevasopressorinfusions(66.6%vs.57.8%),red-celltransfusions(13.6%vs.7.0%),anddobutamine(15.4%vs.2.6%).第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五At90daysafterrandomization,147deathshadoccurredintheEGDTgroupand150hadoccurredintheusual-caregroup,forratesofdeathof18.6%and18.8%.Therewasnosignificantdifferenceinsurvivaltime,in-hospitalmortality,durationoforgansupport,orlengthofhospitalstay.第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五EGDT的治療強(qiáng)度更高：如輸入更多的靜脈輸液、升壓藥、紅細(xì)胞。由此帶來(lái)的后果則是器官衰竭評(píng)分增加、心血管支持時(shí)間更長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)。90天死亡率無(wú)區(qū)別，但是EGDT不降低反而增加患者費(fèi)用。第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五研究表明：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）并不能降低膿毒性休克患者的死亡率。真的嗎？為什么？以中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)液體復(fù)蘇本身有其缺陷。第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中心靜脈血氧飽和度Rivers的EGDT之所以取得成功，部分原因在于他所治療的全身性感染患者其實(shí)主要問(wèn)題在于低血容量（如ScvO2僅為49%）。而超過(guò)70%的感染性休克患者ScvO2>70%（ProCESS研究中為71%）。ScvO2反應(yīng)的是氧供和氧耗的平衡，如何判斷患者的容量狀態(tài)和心輸出量有更可靠地方法。第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五EGDT推廣的意義引起廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥的重視。早期識(shí)別，早期處理膿毒癥。液體復(fù)蘇與容量的判斷。早期抗感染藥物的使用和感染源的去除?！?0頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五集束化目標(biāo)的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:

1)Measurelactatelevel

2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics

3)Administerbroadspectrumantibiotics

4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五集束化目標(biāo)的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:

5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg

6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP<65mmHg)orifinitiallactatewas≥4mmol/L,re-assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1.

7）Re-measurelactateifinitiallactateelevated.第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五集束化目標(biāo)的修訂?Repeatfocusedexam(afterinitialfluidresuscitation)

includingvitalsigns,cardiopulmonary,capillaryrefill,pulse,andskinfindings.

ORTWOOFTHEFOLLOWING:

?MeasureCVP

?MeasureScvO2

?Bedsidecardiovascularultrasound

?Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時(shí)只要出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改善（動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動(dòng)脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危重病患者應(yīng)用人血白蛋白可能是有害的。CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers.Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.BMJ1998;317:235-40.SAFE研究表明4%的人血白蛋白在危重病人中應(yīng)用是安全的。Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56.第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WeconductedtheAlbuminItalianOutcomeSepsis(ALBIOS)study—aninvestigator-initiated,multicenter,open-label,randomized,controlledtrial—in100intensivecareunits(ICUs)inItaly.Patientswererandomlyassignedtoreceiveeither20%albuminandcrystalloidsolution(albumingroup)orcrystalloidsolutionalone(crystalloidgroup)fromrandomizationuntilday28ordischargefromtheICU.第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Afterrandomization,patientsinthealbumingroupreceived300mlof20%albuminsolution.Fromday1untilday28orICUdischarge(whichevercamefirst),20%albuminwasadministeredonadailybasis,tomaintainaserumalbuminlevelof30gperliterormore.Inbothgroups,crystalloidswereadministeredwheneveritwasclinicallyindicatedbytheattendingphysician.Theadministrationofsyntheticcolloidswasnotallowed.第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Posthocunivariateandm