斷肢斷指再植術(shù)

斷肢斷指再植術(shù)第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容

Contents歷史與現(xiàn)狀（含顯微血管外科技術(shù)進(jìn)展）Historyandcurrentsituation斷肢再植的適應(yīng)證與禁忌證Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs斷肢再植的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現(xiàn)狀（一）斷肢和斷指再植與顯微外科技術(shù)(microsurgicaltechnique)外科醫(yī)生借助精細(xì)的手術(shù)器械在光學(xué)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的技術(shù)。現(xiàn)代外科技術(shù)中的一項(xiàng)新進(jìn)展。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Hofner

1903

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠開元 1960 狗斷肢再植Malt 1962.5 斷臂陳中偉 1963.1 斷前臂再植Komatsu&Tamai 1965 斷指再植陳中偉

1966 斷指再植（二）歷史第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五例數(shù)：全國己做斷肢再植>2千例，斷指再植>6萬例。廣度：國內(nèi)許多基層醫(yī)院存活率：由10年前75%提高到90%水平：處于世界領(lǐng)先（三）現(xiàn)狀第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時(shí)限延長，36小時(shí)斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植（四）主要進(jìn)展第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒有血供，如果不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五損傷機(jī)制切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二、斷肢再植的適應(yīng)證和禁忌證

(indicationsandcontraindications)（一）全身情況(Generalhealthofpatient)原則：救命第一、肢體冷藏、適時(shí)再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進(jìn)行再植第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷凍第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（三）缺血時(shí)間（再植時(shí)限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。決定于肌肉對缺氧的耐受時(shí)間影響因素： 氣溫：低可延長 保存：冷藏可延長 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（四）再植肢體應(yīng)有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）斷肢再植的目的：恢復(fù)功能無功能的肢體：負(fù)擔(dān)神經(jīng)無法修復(fù)，亦喪失再植的價(jià)值。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五三、斷肢再植技術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)、盡快實(shí)施了解傷情、制訂計(jì)劃分工協(xié)作麻醉：根據(jù)傷情器械準(zhǔn)備第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五清創(chuàng)術(shù)＋再植術(shù)

Debridement+replantation二者同等重要（二）手術(shù)操作（Operation)第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五1.清創(chuàng)術(shù)防止傷口感染分兩組同時(shí)從外到里標(biāo)記神經(jīng)血管合理短縮骨骼第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五2.再植術(shù)（1）固定骨骼

bonestabilization

髓內(nèi)釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。順序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修復(fù)肌肉與肌腱→修復(fù)神經(jīng)→縫合皮膚。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五簡便、迅速、牢固經(jīng)關(guān)節(jié)離斷：早期關(guān)節(jié)融合術(shù)第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動(dòng)、靜脈吻合比例最少應(yīng)為1∶2通常先靜后動(dòng)。二定點(diǎn)與三定點(diǎn)縫合血管有缺損時(shí)采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（3）修復(fù)神經(jīng)（Nerverepair）外膜縫合，早期修復(fù)效果好。缺損時(shí)二期修復(fù)。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（4）修復(fù)肌肉、肌腱通血后肌肉有血運(yùn)者按解剖部位縫合。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（5）皮膚縫合（Skincoverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術(shù)深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（6）包扎與固定

(Dressingandstabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（三）術(shù)后處理原則

（Postoperativemanagement)1、全身狀況：收縮壓>100mmHg以上2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰（acuterenalfailure)是斷肢再植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時(shí)間較長的斷肢。一旦出現(xiàn)腎衰,血透,必要時(shí)棄肢保命第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：診斷：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點(diǎn)+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴風(fēng)雪樣改變）。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室溫：20℃左右，禁煙第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五5.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣抗感染(anti-infection)抗痙攣(anti-angiospasm)：妥拉蘇林、罌粟堿、普魯卡因?？鼓?anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等藥物。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五6.密切觀察血運(yùn)動(dòng)脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間消失。靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細(xì)血管充盈時(shí)間先快后慢。治療措施：筋膜切開減壓、抬高患肢、神經(jīng)阻滯、動(dòng)脈封閉、血管解痙藥、高壓氧艙、探查手術(shù)。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

血管痙攣與血栓形成鑒別第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五7.觀察傷口有無感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善計(jì)劃第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五四、斷指再植的適應(yīng)證及技術(shù)

（一）適應(yīng)癥(indications)：與斷肢再植相比斷指傷員的全身情況較好允許再植時(shí)限亦較長（肌肉）多指離斷(severeofMultipledigits)時(shí)，優(yōu)先再植拇指和食指技術(shù)要求較高（1963→1966）第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五遠(yuǎn)節(jié)斷指同樣應(yīng)爭取再植撕脫性斷指(avulsed)：爭取再植常需血管、神經(jīng)、肌腱的移位縫接或游離移植。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五保存：preservation第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（二）手術(shù)要點(diǎn)難度大、技術(shù)要求高顯微外科器械操作經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練細(xì)致、耐心、準(zhǔn)確。第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動(dòng)脈