新生兒?jiǎn)蝹?cè)肺通氣對(duì)策

新生兒?jiǎn)蝹?cè)肺通氣對(duì)策第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五6、總結(jié)4、1、新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)題綱2、選擇單肺通氣的的手術(shù)種類、方式3、術(shù)前評(píng)估—“盲探”的可行性

5、其他注意事項(xiàng)單肺通氣的肺保護(hù)策略第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-解剖

新生兒頭大、頸短、口腔小、舌相對(duì)較大鼻腔較狹窄，易堵塞；喉頭位置較高，位于C3-4;氣道最狹窄處位于聲門下的環(huán)狀軟骨處；會(huì)厭長(zhǎng)、窄;會(huì)厭軟骨較大，與聲門成45°角新生兒氣管短，長(zhǎng)4.0-4.3CM，直徑?。恍律鷥簹夤苤睆?.5-4.0CM，氣管支氣管分叉高，在T2平面；所成角度兩側(cè)基本相同；胸腔相對(duì)小，胸壁順應(yīng)性高，肋骨呈水平位，膈肌相對(duì)高，呼吸肌力量薄弱。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒成人肺泡通氣量【ml/(kg.min)]100-15050潮氣量（ml/kg）67無效腔氣量（ml/kg）2.22.2無效腔氣量/潮氣量0.30.3呼吸頻率（次/min)4020肺容量功能余氣量(FRC)3034余氣量(RV)2014功能余氣量/肺總?cè)萘?.480.40余氣量/肺總?cè)萘?.330.20新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-呼吸功能比較

第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒成人呼吸機(jī)制總呼吸順應(yīng)性120比呼吸順應(yīng)性11總氣流阻力121比氣流阻力11酸堿狀態(tài)PaCO2（kPa）3.7-3.85.1-5.3血漿HCO3-(mmol/L)17-2224-28PH7.367.40PaO2(kPa)8-10.710.7-13.3AaDO2（kPa）3.3(14-10.7)1.33(14-12.7)新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-呼吸功能比較

第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單側(cè)肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證全肺灌洗術(shù)胸腔鏡手術(shù)支氣管胸膜瘺單側(cè)巨大囊腫

氣管支氣管破裂手術(shù)開放較大氣道感染性分泌物肺內(nèi)出血第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肺隔離OLV技術(shù)

單腔支氣管導(dǎo)管法

支氣管堵塞器阻塞法雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)法選擇性肺葉隔離（Selectivelobarblockade）單肺通氣的歷史與現(xiàn)狀第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣在兒科的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀單肺通氣在兒科的應(yīng)用中爭(zhēng)議尤其多。雙腔管最小的型號(hào)僅是26F或28F，不能夠應(yīng)用于新生兒、嬰幼兒，兒童。通常方法是把單腔管插到對(duì)側(cè)主支氣管。在一些報(bào)道中在兒科手術(shù)（2-16Y）中使用阻塞器達(dá)到肺分隔目的。氣管導(dǎo)管ID5.0-7.0也有報(bào)道使用透視檢查輔助放置5FArndtBB完成2歲甚至更小嬰幼兒的操作。BB放置于氣管導(dǎo)管（ID3.5-4.5）外。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣在兒科的國(guó)外應(yīng)用第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

ArndtWire-guidedendobronchialblocker型號(hào)：C-AEBS-5.0-50-SPH第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五我院小兒建立單肺通氣支氣管堵閉器的型號(hào)ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText5F7F9F封堵器010203第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五我院新生兒選擇單肺的方式—支氣管堵閉器5F第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒選擇單肺的方式--改良球囊5F第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒選擇單肺的方式第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五兩種單肺方式的優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)：操作方便，使用纖支鏡把氣管導(dǎo)管送至對(duì)側(cè)支氣管并固定，不易移位缺點(diǎn)：常伴有管徑過粗、通氣不足和術(shù)野暴露不良（殘氣難以排除，萎陷的效果不良）的缺點(diǎn)[1]

。GargR.Airwaymanagementtechniquesforonelungventilationinchildren-whatelse!

IndianJAnaesth.2014Jan;58(1):100-1.單腔管插到對(duì)側(cè)支氣管

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五兩種單肺方式的優(yōu)缺點(diǎn)比較支氣管堵閉器堵塞患側(cè)支氣管優(yōu)點(diǎn)：BB以氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管實(shí)施單肺通氣，可以在提供良好的術(shù)野的同時(shí)又最大程度地保證了通氣[1]

；由于術(shù)側(cè)肺堵閉完整、健側(cè)肺通氣充分，從而最大限度地避免了肺內(nèi)分流、防止低氧和二氧化碳儲(chǔ)留的發(fā)生；可以低負(fù)壓通過堵閉器遠(yuǎn)端開孔對(duì)術(shù)側(cè)肺進(jìn)行抽吸，從而縮短肺萎陷時(shí)間、提高肺萎陷質(zhì)量。

NiwalN,RanganathanP,DivatiaJ.Bronchialblockerforone-lungventilation:Anunanticipatedcomplication.IndianJAnaesth.2011Nov;55(6):636-7.缺點(diǎn)：氣囊的移位;新生兒使用BB不能與纖支鏡同時(shí)進(jìn)入。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒需要選擇單肺通氣的的手術(shù)種類新生兒需要進(jìn)行單側(cè)肺通氣的手術(shù)類型食道閉鎖肺大皰肺或支氣管囊腫膈疝膿胸縱隔腫瘤新生兒肺囊腺瘤樣畸形第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前評(píng)估第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前評(píng)估—重點(diǎn)項(xiàng)目第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科新生兒選擇單肺的方式—“盲堵”第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立

2第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五CT測(cè)量---“盲探”的可行性術(shù)前應(yīng)用螺旋CT掃描

能精確測(cè)定小兒氣管長(zhǎng)度、支氣管長(zhǎng)度和內(nèi)徑以及氣管與支氣管成角等呼吸道解剖指標(biāo)，指導(dǎo)放置支氣管堵閉器行單側(cè)肺通氣。有助于縮短支氣管堵閉器定位時(shí)間和肺萎陷時(shí)間，防止支氣管粘膜損傷，提高萎陷效果，可提高新生兒麻醉的安全性。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單側(cè)肺通氣導(dǎo)致肺損傷缺氧性肺損傷肺損傷與細(xì)胞表面受體互相作用，激活細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通道釋放大量炎性因子機(jī)械牽張性肺損傷單肺通氣肺萎陷組織缺氧肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷誘發(fā)中性粒細(xì)胞（PMN)的粘附與激活氧自由基TNF-αIL-6IL-8IL-3MCP-1MIP-2IL-1β機(jī)械正壓通氣手術(shù)對(duì)肺組織牽拉肺反復(fù)萎陷復(fù)張細(xì)胞激活，細(xì)胞因子釋放第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五新生兒?jiǎn)畏瓮夥伪Ｗo(hù)策略第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式術(shù)前入室后誘導(dǎo)術(shù)中監(jiān)測(cè)靜注長(zhǎng)托寧0.01mg/kg

吸氧、監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2、體溫監(jiān)測(cè)8~10ml/kg/h滴注維力能靜滴力月西0.05mg/kg、舒芬太尼0.3g/kg、愛可松0.6mg/kg七氟醚吸入維持麻醉

呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺(tái)壓（Pplat）氣道阻力（Raw）肺順應(yīng)性值肺順應(yīng)性環(huán)（P-V環(huán)）建立有創(chuàng)動(dòng)脈（ABP）、血?dú)夥治鲋行撵o脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液麻醉用藥第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五麻醉藥物肺保護(hù)作用—長(zhǎng)托寧

長(zhǎng)托寧是一種新型高選擇性抗膽堿藥，拮抗膽堿能M1M3受體的作用；文獻(xiàn)報(bào)道：長(zhǎng)托寧除具有抑制腺體分泌、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率等作用外，還能解除小血管平滑肌痙攣，使小血管擴(kuò)張，能降低肺動(dòng)脈壓力，并能降低肺毛細(xì)血管靜水壓，改善肺微循環(huán)及肺泡彌散功能，提高PaO2，有利于充分氧交換，減少肺部并發(fā)癥。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五麻醉藥物肺保護(hù)作用—

七氟醚既往研究

[1]BoissetS，SteghensJP，F(xiàn)avettaP，etal．Relativeantioxidantcapacitiesofpropofolanditsmainmetabolites．ArchToxicol.2004，78（11）：635-642．[2]DeRossiLW，HornNA，BuhreW，etal．Theeffectofisofluraneonneutrophilselectinandbeta(2)-integrinactivationinvitro．AnesthAnalg，2002，95，（3）：583-587．[3]KalimerisK，ChristodoulakiK，KarakitsosP，etal.Influenceofpropofolandvolatileanaestheticsontheinflammatoryresponseintheventilatedlung.ActaAnaesthesiolScand，2011，55（6）：740-748[4]

DeRossiLW，HornNA，BuhreW，etal．Theeffectofisofluraneonneutrophilselectinandbeta(2)-integrinactivationinvitro．AnesthAnalg，2002，95，（3）：583-587．第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五PCV與VCV兩種通氣模式觀察110名胸科手術(shù)的患者，在進(jìn)行OLV期間不同通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合功能的影響在相同潮氣量下，兩種通氣模式對(duì)OLV期間以及術(shù)后早期的動(dòng)脈氧合的影響無顯著差異。

JCardiothoracicVascuAnesth.2009;23(6):770-4對(duì)15名患者進(jìn)行研究，在潮氣量不變的情況下，VCV后緊接著行PCV，通氣20min后同時(shí)測(cè)呼吸回路和通氣側(cè)肺主支氣管內(nèi)的壓力，OLV期間，PCV減少最大氣道壓力主要是由于降低了呼吸回路的壓力，而與通氣側(cè)肺主支氣管氣道壓力的減少關(guān)系不大。

BrJAnaesth.2010;105(3):377–38141例患者在行胸腔鏡手術(shù)OLV期間，PCV與VCV兩種通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合影響不大，但PCV可以降低最大氣道壓。 JCardiothoracSurg.2010;5:99單肺通氣的模式第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五傳統(tǒng)通氣策略保護(hù)性通氣策略Vs1單肺通氣的模式第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的模式1、傳統(tǒng)通氣策略定義： OLV期間采用接近雙肺通氣時(shí)的潮氣量評(píng)價(jià)： 通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動(dòng)脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出

大潮氣量造成肺損傷？2、保護(hù)性通氣策略：定義： 較小潮氣量（tidalvolumes,VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評(píng)價(jià)： 避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張 降低氣道壓力和氣道阻力 減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷

對(duì)動(dòng)脈氧合功能影響?BrJAnaesth.2010;105(S1):i108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單肺通氣的模式保護(hù)性通氣策略的呼吸參數(shù)潮氣量：5-6

mL/kg

峰壓：<35

cmH2O

平臺(tái)壓：<25

cmH2OPEEP值：5-10

cmH2O

(于P-V曲線低拐點(diǎn)以上2CMH2O)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié)I:E=1:2第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五保護(hù)性通氣策略是否可??？52caseswereinvestigated.Aprotectiveventilatorystrategydecreasesthe

proin?ammatorysystemicresponseafteresophagectomy,improveslungfunction,andresultsinearlierextubation.9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺葉切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護(hù)性通氣組術(shù)后預(yù)后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組Vt10ml/kg,ZEEP,Vs.VT6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507正方單肺通氣的模式第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肺泡復(fù)張策略3第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肺泡復(fù)張策略的定義及效果ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):766-75JCardiothoracVascAnesth.2009;23(4):506-8定義肺泡復(fù)張策略（alveolarrecruitmentstrategy,ARS）是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程效果OLV期間ARS可使通氣側(cè)肺更多萎陷肺泡復(fù)張，改善通氣側(cè)肺的V/Q比值，防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，改善術(shù)中動(dòng)脈氧合第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五42例患者在胸外科手術(shù)OLV前（雙肺通氣時(shí)）預(yù)先給予ARS（10次手控通氣，峰壓以40cmH2O為限，然后繼以15cmH2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg,吸呼比1：2，頻率8-10次/分，持續(xù)至OLV開始）。此方法能夠有效的改善此后整個(gè)OLV期間的動(dòng)脈氧合。EurJAnaesthesiol.2011;28(4):298-302單肺通氣前肺泡復(fù)張術(shù)20例患者在胸外科手術(shù)OLV前和結(jié)束后給予ARS（10次手控通氣，平臺(tái)壓以40cmH2O為限，然后繼以20cmH2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg,吸呼比1:2，頻率8-10次/分在OLV開始前的雙肺通氣期間實(shí)施ARS，可以提高此后OLV的通氣效率，減少肺泡無效腔，改善動(dòng)脈氧合。BrJAnaesth.2012;108(3):517-24第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五體溫新生兒身體各臟器發(fā)育不成熟，麻醉后易形成低體溫，低溫也是抑制HPV的一個(gè)因素。使用熱風(fēng)機(jī)、電熱毯等保溫措施維持患兒體溫正常。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中的注意事項(xiàng)氣管插管后，單肺通氣前及單肺結(jié)束后

必須進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰

避免發(fā)生小氣道堵塞導(dǎo)致術(shù)野肺萎陷不全

或者術(shù)后肺不張影響術(shù)后肺功能；“盲探”前根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量、纖支鏡檢查做好預(yù)測(cè)以提高放置堵閉器成功率；注意堵閉器套囊壓