腦出血后血腫擴(kuò)大影響因素及其防治進(jìn)展演示文稿

腦出血后血腫擴(kuò)大影響因素及其防治進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期三（優(yōu)選）腦出血后血腫擴(kuò)大影響因素及其防治進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期三背景國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國ICH占腦卒中的18.8–47.6%[1]。ICH是腦卒中疾病中致殘率、致死率最高的疾病。

腦出血十年生存曲線[2][1]LancetNeurol.2007,6(5):456-64.

[2]stroke.2009,40:394-399淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期三ICH患者30天內(nèi)死亡預(yù)測指標(biāo)1.血腫體積（>30ml）2.入院GCS評(píng)分（≤8分）3.幕下出血4.腦室內(nèi)出血5.年齡

Stroke.2001,32(4):891-7現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期三影響ICH患者預(yù)后最主要的因素1.血腫體積（>30ml）“乒乓球”大小的血腫死亡率：40%“高爾夫球”大小的血腫死亡率：70%可干預(yù)的現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大ICH早期出血是持續(xù)的conceptConceptConceptConcept2h6h2h24h現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大定義目前血腫擴(kuò)大尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

增長量：≥3ml或≥6ml或≥12.5ml

增長比例：＞26%或＞33%INTERACT2研究采用＞33%或＞12.5mlATACHII研究采用≥33%STOP-QUST研究采用＞33%或＞6ml現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的時(shí)間血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病后3~6h，3h內(nèi)最常見，6h后相對(duì)較少，24h后罕見，部分患者發(fā)生時(shí)間不明。

-FrontNeurol.2012May25;3:86-Stroke.1997Jan;28(1):1-5.殼核出血

丘腦出血腦葉出血

>33%growthinICHvolume現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的機(jī)制繼發(fā)出血進(jìn)入血腫周圍組織局部缺血alargeregionofnoperfusionsurroundingthehematoma炎癥介質(zhì)凝血酶導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、IL-6激活，MMP表達(dá)，細(xì)胞纖維連接蛋白(c-FN)破壞多灶性小血管出血血管的再次破裂現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然或逐漸加重。血壓持續(xù)性升高出血呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使得血壓、顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大?，F(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)血腫擴(kuò)大CTspotsignCAAAPOE預(yù)測指標(biāo)IL-6、TNF-αMMP-9、c-Fn現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)CTA原始圖像上的點(diǎn)樣征（SpotSign）D現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期三3hours(CTA)24hours2hoursCTA原始圖像上的點(diǎn)樣征（SpotSign）-neurology,2007,68:889-894

血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期三CTA原始圖像上的點(diǎn)樣征（SpotSign）-LiNetal.Stroke.2011;42:3441-3446

血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)CTA點(diǎn)樣征（SpotSign）／造影劑外滲現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期三CTA點(diǎn)樣征（SpotSign）／造影劑外滲血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期三CTA點(diǎn)樣征（SpotSign）／造影劑外滲血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)造影劑外滲預(yù)示血腫擴(kuò)大及死亡可能AJNRAm.J.Neuroradiol.2008,29,520-525.現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)造影劑外滲系腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Stroke.2011;42:3441-3446現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期三有無造影劑外滲腦出血的預(yù)后比較Stroke.2011;42:3441-3446臨床預(yù)后無造影劑外滲(n=109)造影劑外滲（n=30)p血腫擴(kuò)大9(8.3%)23(76.6%)<0.0001在院死亡4(3.7%)6(20.0%)0.008出院時(shí)不良預(yù)后76(69.7%)27(90.0%)0.025住院總時(shí)間21.7±11.525.0±17.90.0063個(gè)月死亡8(7.3%)8(26.7%)0.0093個(gè)月不良預(yù)后46(42.2%)26(86.7%)<0.0001現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)ApoE基因多態(tài)性預(yù)測腦葉出血血腫擴(kuò)大現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)ApoE基因多態(tài)性預(yù)測腦葉出血血腫擴(kuò)大BrouwersHBetal.Stroke.2012;43:1490-1495現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)ApoE基因多態(tài)性預(yù)測腦葉出血血腫擴(kuò)大BrouwersHBetal.Stroke.2012;43:1490-1495現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)ApoE基因多態(tài)性預(yù)測腦葉出血血腫擴(kuò)大BrouwersHBetal.Stroke.2012;43:1490-1495現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)ApoE基因多態(tài)性預(yù)測腦葉出血血腫擴(kuò)大APOE?2預(yù)測腦葉出血的血腫擴(kuò)大，且在淀粉樣血管病相關(guān)腦出血中更為明顯。與?2等位基因促使淀粉樣物質(zhì)沉積于血管壁以及增加血管脆性的結(jié)論一致。結(jié)論：現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)血管損傷和炎癥標(biāo)記物分子預(yù)測血腫擴(kuò)大APOE?2預(yù)測腦葉出血的血腫擴(kuò)大，且在淀粉樣血管病相關(guān)腦出血中更為明顯。與?2等位基因促使淀粉樣物質(zhì)沉積于血管壁以及增加血管脆性的結(jié)論一致?，F(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)betweenadmissionand48hoursSilvaYetal.Stroke.2005;36:86-91IL-6TNF-α

MMP-9

c-Fn現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)SilvaYetal.Stroke.2005;36:86-91血腫擴(kuò)大患者血漿中IL-6、TNF、MMP-9,、c-Fn的濃度明顯增高（P＜0.001）血漿c-Fn是ICH擴(kuò)大的最主要的預(yù)測因素?，F(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期三血腫擴(kuò)大的影響因素靠近中線部位（丘腦/殼核/腦干）更容易發(fā)生血腫擴(kuò)大凝血功能障礙高血壓血腫部位血腫形狀類圓形血腫較穩(wěn)定；三角形/楔形/規(guī)則形較不穩(wěn)定抗凝/溶栓/抗血小板藥物的使用；繼發(fā)性或先天性凝血因子缺乏；血小板數(shù)量和功能異常血壓血腫擴(kuò)大發(fā)生率但，血腫周圍的缺血性腦損害可干預(yù)可干預(yù)？現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血急性期血壓的管理雙刃劍現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)收縮壓藥物ATACHn=60170-200;140-170;110-140尼卡地平INTERACTn=400<140mmHg呋塞米/烏拉地爾/拉貝洛爾/尼卡地平ICHADAPTn=164<150mmHg拉貝諾爾±肼苯噠嗪現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)ATACH研究

NewJersey-劑量遞增的多中心前瞻性I期臨床研究

-CritCareMed.2010,38:637-48研究結(jié)論：

腦出血降壓后血腫擴(kuò)大、周圍水腫及3個(gè)月不良預(yù)后率低于原來預(yù)定水平，但3組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示腦出血降壓治療是安全的，為后期ATACHII期臨床實(shí)驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期三研究設(shè)計(jì)和期望結(jié)果Baseline24hrsSBP<180mmHgSBP<140mmHg3m現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)INTERACT研究澳大利亞喬治中心-隨機(jī)對(duì)照、盲法終點(diǎn)研究

-Stroke.2010,41:307-12研究結(jié)論：

早期強(qiáng)化降壓治療（1h將血壓降至140mmHg，維持1w）可以抑制腦出血72h的血腫擴(kuò)大，但對(duì)周圍水腫無抑制作用。提示收縮壓降低達(dá)到130-140mmHg之間對(duì)腦出血血腫擴(kuò)大提供最大保護(hù)?，F(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)INTERACT2研究多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、終點(diǎn)設(shè)盲、隨機(jī)對(duì)照

-NEnglJMed2013;368:2355-65.納入2839例發(fā)病6h內(nèi)ICH伴收縮壓150-220mmHg患者，強(qiáng)化治療組（1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg）VS.指南推薦治療組（血壓至低于180mmHg）主要終點(diǎn)為90d不良結(jié)局（即mRS評(píng)分為3～6分的患者）。結(jié)果：強(qiáng)化降壓在降低死亡率及致殘率上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而在mRS評(píng)分上可以觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示強(qiáng)化降壓治療患者功能預(yù)后改善?，F(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期三ICHADAPT方案Randomization(N=74)AcuteICH-onsetwithin24hoursSBP≥150mmHgPrimaryEndpoint:rCBFmeasuredwithCTperfusion2hoursafterrandomization

TargetSBP<180mmHg

Labetalol±Hydralazine

TargetSBP<150mmHg

Butcheretal,IJS,2010現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)ICHADAPT研究Stroke.2014May;45(5):1292-8結(jié)果①24小時(shí)水腫體積：＜150mmHg組患者(0.11±0.19mL)與＜180mmHg組相似(0.09±0.16mL;P=0.727)。②腦血流量（CBF）：水腫區(qū)(35.67±13.1mL/100gperminute)較對(duì)側(cè)組織顯著較低(43.7±11.7mL/100gperminute;P<0.0001)。③線性回歸顯示，收縮壓改變和血腫周圍CBF均與水腫擴(kuò)大無關(guān)。急性期降壓對(duì)腦灌注和血腫周圍水腫無影響，提示這一方法是安全的?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期三腦出血急性期止血治療識(shí)別潛在的凝血異常并盡快糾正！現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期三人凝血酶原復(fù)合物PCCs在華法令相關(guān)的腦出血的小鼠模型中，人凝血酶原復(fù)合物可快速逆轉(zhuǎn)抗凝會(huì)降低出血的體積-JCerebBloodFlowMetab，2009，29(5)：1015-1021.一項(xiàng)回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，與新鮮冷凍的血漿(FFP)與維生素K(VAK)比較起來，使用PCC治療的患者24h內(nèi)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率和擴(kuò)大程度是明顯降低的-Stroke，2006，37(6)：1465-1470現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期三活化凝血因子VII（aFVII)TF和活化的血小板一般都在受損的血管處表達(dá)，提示rFVIIa的作用只局限于小動(dòng)脈的損傷處，并不激活全身的凝血系統(tǒng)，大大減少全身血栓并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期三rFⅦa在腦出血治療中的研究進(jìn)展FASTⅡBFASTⅢ期試驗(yàn)時(shí)間2002-20042005-2007病例數(shù)399580干預(yù)（ug/kg）0、40、80、1600、20、80終點(diǎn)事件血腫擴(kuò)大臨床終點(diǎn)事件結(jié)局血腫擴(kuò)大有效減少有效減少

90天死亡率顯著降低無顯著差異

MRS評(píng)分顯著改善無顯著差異FactorSevenfo