腦血管病的高血壓管理策略演示文稿

腦血管病的高血壓管理策略演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三（優(yōu)選）腦血管病的高血壓管理策略現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三卒中10大可控危險因素中高血壓危害最大INTERSTROKE研究：約90%的卒中風險歸因于10種可控危險因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三卒中急性期降壓是否合理的生理學(xué)觀點分歧反對者的觀點支持者的觀點SaverJL.JAMA.2014Feb5;311(5):469-70早期降壓可能因為局部缺血造成腦動脈自動調(diào)節(jié)功能受損進而減少側(cè)枝循環(huán)，并進一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療的過度現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三CATIS研究

中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲，盲化終點、隨機臨床研究納入4071例伴收縮壓升高的急性缺血性卒中(48小時)患者，隨機分為降壓治療組(n=2038)和對照組(n=2033)治療組24H降低10%-25%收縮壓，7天降壓目標≤140/90mmHg。一級終點：隨機化后14天或出院死亡和嚴重殘疾復(fù)合終點HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三CATIS研究：缺血型腦卒中患者急性期

降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風險HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.死亡或嚴重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴重殘疾(隨訪3個月)終點事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三CATIS研究結(jié)論對于急性缺血型腦卒中患者，降壓治療并不能改善預(yù)后對于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期(48小時內(nèi))啟動降壓治療是安全的，不會增加死亡，傷殘等不良事件的風險HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三SCAST研究隨機，安慰劑對照，雙盲試驗2029例來自九個北歐國家146個招募中心，18歲以上，急性卒中(30小時)

(缺血性或出血性)且收縮壓≥140mmHg的患者被隨機分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1)，坎地沙坦第1天劑量4mg,3-7天劑量16mg,隨訪6個月研究終點：心血管復(fù)合終點(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評分評估卒中預(yù)后情況SandsetEC，etal.Lancet.

2011Feb26;377(9767):741-50.現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:

急性卒中患者使用坎地沙坦治療無顯著獲益SCAST：3年結(jié)果終點事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡SandsetEC，etal.Lancet.

2011Feb26;377(9767):741-50.現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三SCAST研究結(jié)論SCAST研究3年隨訪結(jié)果顯示2組在血管事件上沒有顯著性差異，盡管在降壓治療組有輕度獲益傾向，死亡結(jié)果則完全中立研究顯示卒中急性期沒有應(yīng)用坎地沙坦常規(guī)降血壓的指征現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三卒中急性期：血壓管理尚存爭議Stroke.2013Jan31.[Epubaheadofprint].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(02):146-153.AHA/ASA2013年缺血性卒中早期管理指南血壓升高并適合進行rtPA溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg；血壓急劇升高又不接受纖維蛋白溶解者，合理的降壓目標是24小時內(nèi)將血壓降低15%；若非24小時內(nèi)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，則不需要降壓治療?，F(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三2014中國急性缺血性卒中診治指南現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三最新研究和指南

對于卒中急性期血壓管理帶來的臨床指導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會增加死亡，傷殘等不良事件的風險，所以卒中急性期血壓降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度的原則只有當收縮壓大于185mmHg或舒張壓大105mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于15%最新研究和指南帶來的臨床指導(dǎo)意義現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三卒中急性期血壓升高的多機制：腦組織缺血3h時，大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓反射性升高。既往高血壓病史低氧的生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高膀胱充盈卒中應(yīng)激心理緊張?zhí)弁锤邷刈渲泻蟮那楦姓系K現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg時,腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg時,便失去了保護性效應(yīng)（上下浮動10～20mmHg

）現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三

平均動脈壓降低至60mmHg以下時,腦血流量就會顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙；但當平均動脈壓>160mmHg時,可因毛細血管壓過高而引起腦水腫，甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動脈壓進行血壓的合理調(diào)整。

Bayliss效應(yīng)現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三多數(shù)學(xué)者一致認為

按照卒中的自然病程，在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降的趨勢，其中2/3的患者可在發(fā)病1周后血壓恢復(fù)至卒中前水平。腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對較高的水平，保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立?，F(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三Page

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缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價值04腦出血急性期的血壓管理03現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0140%ACCORD試驗：強化降壓進一步減少卒中40%強化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）ACCORD試驗再次證實，降壓可以減少卒中發(fā)生，強化降壓SBP<120mmHg獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.每年卒中發(fā)生率（%）現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三ACTION研究回顧性分析：

血壓控制率越高，心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)血壓控制率事件發(fā)生率（%）事件發(fā)生率（%）現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三PROFESS研究：卒中患者血壓控制最佳收縮壓或為120～140mmHg35個國家695個中心20330例患者

JAMA,2011,306:2137-2144.11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風險比1.101.232.081.29對照(95%CI:0.95-1.28)(95%CI:1.07-1.41)(95%CI:1.83-2.37)(95%CI:1.07-1.56)<120mmHg(n＝1919)120~130mmHg(n＝3982)130~140mmHg(n＝6004)140~150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.4現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三SPS3研究：不同降壓目標值

對腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個國家81家醫(yī)療中心

3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強化降壓組強化（收縮壓<130mmHg,n=1501)平均隨訪3.7年一級終點：所有卒中復(fù)發(fā)二級終點：認知下降、大血管事件／死亡SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三SPS3研究：

強化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風險患者數(shù)常規(guī)降壓組強化降壓組隨訪時間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風險降低近20％，盡管并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強的減少卒中復(fù)發(fā)風險的趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究結(jié)論現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三顱內(nèi)動脈狹窄是我國腦卒中的重要病因在我國，33%-50%腦卒中和50%以上TIA存在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄美國每年腦卒中或TIA的病例中，僅10%由顱內(nèi)動脈狹窄所致癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄診斷治療專家共識現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)性卒中降壓治療的爭議如果在主要的顱內(nèi)動脈發(fā)生重度狹窄或閉塞，特別是在側(cè)支循環(huán)已經(jīng)發(fā)生代償不足，腦組織已經(jīng)處于低灌注狀態(tài)情況下，仍然進行降血壓治療，將會對腦組織產(chǎn)生缺血性損害。多數(shù)學(xué)者認為，對ICAS患者降血壓應(yīng)慎重，應(yīng)使血壓維持在一個較高的水平，以維持一定的腦灌注壓。伴有高血壓的ICAS病例，應(yīng)進行降血壓治療，是降血壓治療的適應(yīng)證。降壓治療不但能延緩ICAS的發(fā)展，而且能降低發(fā)生ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中的風險。因此，如果ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中在急性期過后出現(xiàn)高血壓，也應(yīng)該進行降血壓治療伴有高血壓的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄及相關(guān)性缺血性腦卒中的降血壓治療現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三美國卒中二級預(yù)防指南

據(jù)此推薦顱內(nèi)動脈狹窄卒中患者血壓目標值2011AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南2011AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南對顱內(nèi)大動脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者長期維持BP＜140/90mmHg可能是合理的(IIb類，B級證據(jù))對顱內(nèi)大動脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者推薦BP＜140/90mmHg和高強度他汀治療(I類，B級證據(jù))現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：

卒中和TIA患者的目標血壓值KernanWN,etal.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.缺血性卒中或TIA患者應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg以下腔隙性卒中患者應(yīng)將收縮壓控制在130mmHg現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三Page

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缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價值04腦出血急性期的血壓管理03現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三血腫擴大的發(fā)生率●血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)?Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者基線CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大BrottT,

etal.Stroke.1997;28:1–5.現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三血腫擴大的時間●血腫擴大多發(fā)生在發(fā)病后3~6h，3h內(nèi)最常見，6h后相對較少，24h后罕見，部分患者發(fā)生時間不明。

-FrontNeurol.2012May25;3:86-Stroke.1997Jan;28(1):1-5.殼核出血

丘腦出血腦葉出血

>33%growthinICHvolume現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三

ATACH（2004-2008）

快速降壓試驗（2004-2006）

INTERACT1（2005-2007）

INTERACT2（2005-2007）

StudyDesignNoofCasesInclusionCriteriaInterven-tionOutcomes

604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacystudy,open-labelProspectiveRandomized,Parallelassignment,safety,efficacystudy,open-labelProspectiverandomized,multicenter,parallel-assignment,safety,open-labelICHonCT<6hofonsetSBP≥170mmHgGCS≥8ICHonCT<6hofonsetSBP150–220mmHgICHonCT<6honsetSBP150–220mmHgPatientsrandomizedto3tiersofSBPReductionwithIVNicardipine：170–200mmHg、140–170mmHg、110-140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmHgIntensivetherapy:BP≤140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmIntensivetherapy:BP≤140mmHgstandardtreatmentMAP110–130mmHg；aggressiveBPloweringMAP<110mmHgTargettreatmentgoalsmaintainedfor18–24hpostictus.SafetyandtolerabilityachievedTargettreatmentgoalsmaintainedfor24hsafetyandtolerabilityachieveddeathanddependencyphysicalfunctiononthemodifiedRankinScale

42ICHonCT<8hofonset

ADAPT（2010-2012）75ICHonCT<24honsetSBP≥150mmHgRandomizedto2groupsviaIV：SBP＜150mmHgOrSBP＜180mmHgProspective,Single-center,randomized,Single-blindedstudyProspectiverandomized

Safety/Efficacy

Study

Parallel

assignment

Open

Label

HEratesat24hAclinicaldeclinewithin48h；HEratesat24h現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三2015AHA/ASACompanyLogo現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三2015AHA/ASA

自發(fā)性腦出血診療指南對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后。（IIa類推薦，B級證據(jù)；較上一版指南有修訂）對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在