脊柱結核的個體化治療

脊柱結核治療問題M.TB與非M.TB區(qū)分問題抗結核化療針對性不強圍手術期處理不夠規(guī)范術式選擇未能個體化療效評估標準不統(tǒng)一現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四復治脊柱結核初治失敗，或經(jīng)標準化療＞6個月病灶進展或截癱發(fā)生，持續(xù)竇道不正規(guī)化療＞6個月者臨床治愈后復發(fā)者手術治療失敗者現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四復治和不愈原因化療不合理及耐藥菌株的產(chǎn)生手術時機、術式選擇及病灶處理不當多節(jié)段病變、及合并其他肺外結核現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四一、脊柱結核耐藥性檢測現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四個體化治療有效無效(耐藥)M.TB培養(yǎng)抗TB用藥藥敏耐藥基因盲目針對性強！脊柱結核脊柱結核的治療程序現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四Bactec-9605~7天快速普通培養(yǎng)基12天快速鑒定培養(yǎng)基12天快速藥敏培養(yǎng)基14種藥、15天耐藥基因分析3天分子菌種鑒定3天22~27天結核菌培養(yǎng)藥敏、菌型鑒定現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四二、制定個體化手術方案現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四強調(diào)圍手術期處理入院后首先四聯(lián)抗結核用藥（INH、RFP、EMB、PZA）術前或術中取標本進行結核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗和耐藥基因檢測，根據(jù)檢測結果盡早制定個體化治療方案手術時機：化療2～4周，結核中毒癥狀減輕，血沉＜50mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大膿腫者術前穿刺引流，以減輕癥狀根據(jù)藥敏試驗和耐藥基因檢測結果，調(diào)整抗結核用藥定期化驗血沉、肝功能，定期行脊柱X線和超聲檢查現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四根據(jù)病灶特點選擇手術方法前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術胸椎側前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定術超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四

（1）前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術

適于所有脊柱節(jié)段結核病病變，初治病例首選。上頸椎或下腰骶段應用前路固定創(chuàng)傷大，風險高。部分患者可通過后方入路完成病灶清除內(nèi)固定者，不選擇前路固定?，F(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四C6-7TB現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四頸胸椎TB現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四T5-7TB現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四

T9-10TB中度后凸畸形,椎管受累,半脫位現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四T9-12后凸75deg

椎管受累，椎旁

膿腫現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四L2-3TB后凸，椎旁膿腫、椎管受累現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四（2）經(jīng)肋橫突病灶清除植骨

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術

不適宜經(jīng)胸入路的胸椎結核，治愈后要求取出內(nèi)固定者。現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四T7-9TB現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四T10-12TB現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四

（3）后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定

適合腰椎局限病灶，不合并腰大肌膿腫現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四L4-5TB現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四L3-4TB

椎管受累現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四L4-5TB椎管受累現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四（4）前路清除病灶植骨后路椎弓根固定術

適合廣泛病灶破壞、前路內(nèi)固定困難、或前路手術失敗者。現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四L4-5TB現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四（5）經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術椎體破壞輕、椎管無明顯受累，無神經(jīng)受損。病變以膿腫為主，膿腫較大，吸收緩慢?，F(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四L5-S1TB,椎體前緣輕度破壞，腰骶部曲度存在CT示雙側腰大肌膿腫，直徑約8cm現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四置管術后CT示雙側膿腫已吸收術后2年,L5-S1椎間病灶愈合，腰骶部后凸未丟失現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四三、制定個體化用藥方案現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四結核病化療五原則：早期、聯(lián)用、全程、規(guī)律、適量制定化療方案依據(jù)：M.TB耐藥情況，是初治還是復治病例近期化療效果，病灶情況及是否手術現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四(1)短程化療方案（2~3HRZ/4~6HR）初治病例，且病灶局限、能夠徹底切除無其他活動性病灶，化療2個月療效顯著對異煙肼和利福平等一線抗結核藥敏感現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四病例121歲

初治腰椎TB

2HRZ/4HR現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四(2)標準化療方案（3HRZE/9HRE）患者對異煙肼和利福平等一線藥敏感抗結核化療四個月左右開始顯現(xiàn)效果部分復發(fā)、不愈、復治和手術失敗病例因病變廣泛、死骨竇道無法徹底清除現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四病例234歲初治頸椎TB

3HRZE/9HRE現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四（3）耐藥株化療方案

（敏感的一線和二線藥物組合，18個月）對多種一線抗結核藥物不敏感患者多為復治、不愈合或手術失敗病例標準方案化療＞6個月時效果不理想現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四病例326歲腰椎TB

3-TOEZK／15-TOE

現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四耐藥株五點化療原則

單藥高耐伴耐藥突變，用敏感藥替換該藥單藥低耐無耐藥突變，仍可用原藥加敏感藥聯(lián)合耐藥伴耐藥突變，另換其他敏感藥物單藥低耐伴耐藥突變，可以更換突變單藥單藥突變但聯(lián)合用藥敏感，繼續(xù)聯(lián)合用藥現(xiàn)在是38頁\一共有40頁\編輯于星期四個體化用藥細則

HRS均低耐，S或H各有耐藥突變，但HRE或HRS用藥敏感，在HRE或HRS基礎上，加O、PAS、丙硫異煙胺單藥H、R低耐伴耐藥突變，停H、R改用K、O、P等方