腰椎間盤突出的護(hù)理查房吳銀環(huán)

腰椎間盤突出癥護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房科室:骨科一病區(qū)查房人員:吳銀環(huán)、張吉琴、王世蘭、黃歡、鄭金會(huì)、曹英、張立立、儲(chǔ)瑤

2013年03月22日現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二病史資料：?患者戚遠(yuǎn)合、男、64歲，職業(yè)：農(nóng)民，已婚，因“左下肢疼痛5天于”2013年02月13日17：00背入病房，測(cè)T：36?4°c，P76次/分，R20次/分，BP160/100mmhg，休息半小時(shí)測(cè)BP130/80mmhg?；颊呱裰厩宄?，無頭昏頭痛、呼吸困難情況，現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二病史資料：?？魄闆r：左下肢沿坐骨神經(jīng)走行壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（30°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性，左大腿外側(cè)、小腿外側(cè)及足感覺減退，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，入院后給予臥床休息、脫水消腫、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查：腰椎MRI提示：腰4-5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄并神經(jīng)根水腫，腰椎DR提示：腰椎體骨質(zhì)增生，心電圖及胸片未見異常。血生化檢查：血Rt：紅細(xì)胞4.081012/l,血紅蛋白128g/l，血糖7.14mmol/l，C反應(yīng)蛋白8.8mg/l，二氧化碳20.6mmol/l?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二病史資料：于2013年02月23日10：30在手術(shù)室Quadrant通道下腰4-5左側(cè)側(cè)隱窩擴(kuò)大腰5左側(cè)神經(jīng)根松解術(shù)。術(shù)畢返病房，查腰背部傷口敷料干燥固定，雙下肢感覺麻木，不能活動(dòng)，傷口引流管固定，無引流液，尿管引流通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑給予消腫、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等治療。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二病史資料：術(shù)后第一日查腰背部傷口敷料干燥固定，傷口引流管無引流液，拔尿管，左小腿外側(cè)觸痛覺稍減退，雙下肢肌力及血運(yùn)正常；術(shù)后第二日拔引流管，指導(dǎo)病人戴腰圍做腰背肌鍛煉及下床活動(dòng)，于2013年03月10日查腰背部傷口愈合好，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，挺腹試驗(yàn)陰性，左小腿外側(cè)痛觸覺稍減退，雙下肢肌力正常。遵醫(yī)囑辦理出院?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二腰椎間盤突出癥解剖概要應(yīng)力集中人體軀干骨骼類似多個(gè)倒立的三角形，胸腰三角最大，由于尖部向下，故靈活有余，穩(wěn)定不足，其中受力最大的部位是腰4～腰5，及腰5～骶1?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

椎間盤解剖

由上下終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二椎間盤生理椎間盤的生理作用對(duì)脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用。

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二腰椎間盤突出癥分型和病理膨出型突出型脫出型游離型現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二病因ζ椎間盤退行性變（基本因素）

ζ損傷ζ遺傳因素

ζ妊娠

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)癥狀：?腰痛：表現(xiàn)為腰骶部的疼痛，最早出現(xiàn)癥狀，由于髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而傳導(dǎo)。?坐骨神經(jīng)痛：L4—5，椎間盤突出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。?馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會(huì)陰區(qū)麻木?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查X線平片2、CT和MRI3、其它現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二治療方法非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療按摩硬膜外封閉髓核化學(xué)溶解現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二治療方法手術(shù)治療經(jīng)皮髓核切除開窗或半椎板切除Quadrant通道下側(cè)隱窩擴(kuò)大、神經(jīng)根松解、髓核切除、半椎板切除現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二椎間盤突出Quadrant通道手術(shù)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二椎間盤突出Quadrant通道手術(shù)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二椎間盤突出Quadrant通道手術(shù)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理診斷/問題：1.疼痛：與椎間盤突出、不舒適的體位及手術(shù)有關(guān)。2.軀體移動(dòng)障礙：與疼痛有關(guān)。3.自理能力缺陷：與手術(shù)后絕對(duì)臥床休息有關(guān)。4知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療方面的知識(shí)。5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及疾病有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：褥瘡、肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕或消失2.在允許的限度內(nèi)保持最大的活動(dòng)量3.在住院期間基本的生活需要能夠得以滿足，最大限度地恢復(fù)自理能力。4.患者了解功能鍛煉的知識(shí)。5.患者焦慮程度減輕。6.并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二

（一）術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理②協(xié)助患者做好各項(xiàng)輔助檢查護(hù)理措施現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二③指導(dǎo)床上大小便④俯臥位訓(xùn)練⑤清潔皮膚備皮⑥其它準(zhǔn)備抗生素皮試常規(guī)禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí).

囑患者術(shù)前晚注意休息

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施：2.術(shù)后護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)畢返回病房絕對(duì)臥床，去枕平臥6小時(shí)后墊枕，可壓迫手術(shù)切口以達(dá)到止血作用，以后每2~4小時(shí)翻身一次。應(yīng)用軸線翻身法進(jìn)行翻身，保持頸、胸、腰成一直線，對(duì)于麻醉未完全清醒和煩躁患者使用防護(hù)欄，防止患者墜床，術(shù)后第二天拔尿管。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施：（2）病情觀察：①監(jiān)測(cè)生命征：嚴(yán)密觀察患者面色及體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量變化。保持呼吸道通暢。②神經(jīng)系統(tǒng)觀察：密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及排便排尿情況，并與術(shù)前對(duì)照并做好詳細(xì)記錄。③體溫觀察：通常情況患者在術(shù)后3~5天可出現(xiàn)吸收熱，但一般不超過38℃，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后高熱或不明原因低熱，需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，明確發(fā)熱原因。密切觀察生命體征及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，防治水腫壓迫，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施：（2）病情觀察：①監(jiān)測(cè)生命征：嚴(yán)密觀察患者面色及體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量變化。保持呼吸道通暢。②神經(jīng)系統(tǒng)觀察：密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及排便排尿情況，并與術(shù)前對(duì)照并做好詳細(xì)記錄。③體溫觀察：通常情況患者在術(shù)后3~5天可出現(xiàn)吸收熱，但一般不超過38℃，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后高熱或不明原因低熱，需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，明確發(fā)熱原因。密切觀察生命體征及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，防治水腫壓迫，有異常及時(shí)通知醫(yī)生?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二（3）切口及引流管護(hù)理①切口護(hù)理：術(shù)后48h內(nèi)切口常出現(xiàn)滲血，對(duì)滲血敷料需及時(shí)更換，保持切口清潔干燥。②引流管護(hù)理：保持引流通暢，詳細(xì)記錄引流液體的性質(zhì)、顏色及引流量，如引流量連續(xù)3小時(shí)且1h超過100ml鮮紅色液體，需考慮手術(shù)區(qū)存在活動(dòng)性出血，如2h內(nèi)引流出淡血性液體200ml左右，同時(shí)伴有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，需考慮腦脊液漏?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施：（4）飲食:術(shù)后6小時(shí)禁食，6小時(shí)后進(jìn)食易消化飲食，禁煙酒，不易吃甜食及豆類食品，預(yù)防腹脹，多食水果、蔬菜。（5）心理護(hù)理講明減少或預(yù)防疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人與家屬的交流，使家屬能夠積極幫組病人克服困難及心理壓力，同時(shí)介紹病人與相同病患進(jìn)行交流，以增加病人的自尊及自信。（6）保持留置尿管通暢，防止扭曲，囑患者多飲水現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥的觀察1.腦脊液漏病人惡心、惡吐、頭痛，如傷口引流增加。敷料潮濕等。處理：一般手術(shù)縫合處理。取去枕平臥頭低足高位，減輕負(fù)壓，補(bǔ)充液體。2.椎間隙感染，首發(fā)癥狀背部肌肉劇烈疼痛，多伴有體溫升高?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二第一階段：（術(shù)后1-3天）①仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：

②踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)：功能鍛煉現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）

①5點(diǎn)支撐法：（術(shù)后4-7天）②3點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二③4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）

④飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二出院指導(dǎo)1.一月內(nèi)禁盆浴，三月后復(fù)查，不適隨診。2.術(shù)后休息三個(gè)月，佩戴腰圍三個(gè)月，睡硬板床，防止腰扭傷，保持脊柱穩(wěn)定性，一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。3.采取正確坐姿，不可久坐沙發(fā)，矮凳，避免彎腰負(fù)重，堅(jiān)持做扶腰直起下蹲運(yùn)動(dòng)，防止復(fù)發(fā)。4.合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可口服一些鈣劑，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期二腰椎間盤脫出的正確姿勢(shì)1、臥位