胃癌診斷和治療

胃癌的診斷與治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌的診斷如果患者有以下癥狀，注意可能是胃癌：新發(fā)的消化不良（>55歲患者）；上消化道腫瘤家族史；體重減輕；消化道出血；進(jìn)行性吞咽困難；吞咽疼痛；持續(xù)性嘔吐；上腹部腫塊或淋巴結(jié)腫大；如果患者年齡大于55歲，且有上述癥狀的應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三診斷方法纖維胃鏡X線鋇餐腹部超聲超聲內(nèi)鏡（EUS）多層螺旋CT（MSCT）胃癌微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)：淋巴結(jié)、骨髓、周?chē)o脈血、腹腔內(nèi)的微轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡臨床上所使用的內(nèi)鏡主要有纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡三種。胃癌的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡特征對(duì)于胃癌內(nèi)鏡下主要觀察病變的基本形態(tài)：a隆起、糜爛、凹陷或潰瘍；b表面色澤加深或變淺；c粘膜面粗糙不光滑；d有蒂或亞蒂；e污苔附麗與否；f病變邊界是否清楚及周?chē)衬ぐ欞判誀顟B(tài)情況。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡檢查的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①可直接觀察胃黏膜的形態(tài)變化②可診斷某些x線不能顯現(xiàn)的表淺的或扁平的潰瘍③對(duì)原因不明的上消化道出血有鑒別診斷意義。④可以鑒別潰瘍病與各種胃炎、良性潰瘍與惡性潰瘍(潰瘍型胃癌)。⑤可在胃鏡直視下進(jìn)行胃黏膜活檢，有助于潰瘍惡性變的早期診斷。缺點(diǎn)：①由于胃的形狀，某些部分是胃鏡看不到的“盲區(qū)”，“盲區(qū)”的潰瘍x線能發(fā)現(xiàn)龕影，而胃鏡卻不能。②胃鏡檢查時(shí)，鏡身必須從病人口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管及胃內(nèi)，無(wú)疑對(duì)咽部有一定的刺激，會(huì)給病人帶來(lái)輕微的不適或痛苦。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三檢出率胃鏡活檢對(duì)胃癌的確診率達(dá)80.00%，其中BorrmannI型確診率為100.00%，BorrmannII型為71.43%，III型為66.67%，IV型檢出率較低。胃鏡活檢對(duì)不同組織類(lèi)型的惡性腫瘤病變的檢出率也有差異。胃鏡活檢對(duì)腺癌的術(shù)前檢出率較高,達(dá)88.1%。對(duì)印戒細(xì)胞癌及未分化癌檢出率較低。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三潰瘍浸潤(rùn)型現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三潰瘍浸潤(rùn)型現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三結(jié)節(jié)型現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三潰瘍局限型現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三X線鋇餐檢查可作為胃癌診斷首選，文獻(xiàn)顯示檢出率可達(dá)96%優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)檢查，有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)浸潤(rùn)范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無(wú)幽門(mén)梗阻等，并可通過(guò)觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，有助于與胃炎性病變、胃淋巴瘤等相鑒別缺點(diǎn)：不能取活檢，不如胃鏡直觀，早期診斷需借助于氣鋇雙重對(duì)比造影現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌表現(xiàn)潰瘍型（龕影）：患者在X線片上的主要表現(xiàn)為在周?chē)欞派嫌薪Y(jié)節(jié)型的增生出現(xiàn)，指壓跡征及環(huán)堤征顯著，并且患者的潰瘍口呈不規(guī)則形狀，還有少數(shù)的患者在環(huán)堤處發(fā)生突然中斷?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌表現(xiàn)腫塊型（充盈缺損）：患者在X線片上主要表現(xiàn)為充盈缺損，因?yàn)樵诨颊呶刚衬さ谋砻姘l(fā)生了潰瘍，形成外突向胃腔內(nèi)的缺陷，缺陷的部位的胃壁出現(xiàn)顯著的僵硬。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌表現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)：患者在X線片上的主要表現(xiàn)為胃的腔隙變窄，胃壁發(fā)生局限性的僵硬，胃粘膜在病變處會(huì)出現(xiàn)增粗甚至消失，胃壁上表現(xiàn)出雙重的陰影，從而可以看出胃壁僵硬的部分與正常的胃壁重疊在一起?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三超聲內(nèi)鏡（EUS）超聲內(nèi)鏡（EUS）是在電子胃鏡前端,裝上微型超聲探頭在胃腔內(nèi)進(jìn)行超聲檢查,既可通過(guò)胃鏡直接觀察胃腸黏膜,又可利用超聲探查胃腸壁結(jié)構(gòu)及鄰近器官,因此擴(kuò)大了胃鏡的診斷功能和范圍。超聲胃鏡對(duì)浸潤(rùn)型胃癌的診斷浸潤(rùn)深度及附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷方面有重要意義。借此確定胃癌的臨床分期,較體表超聲和CT更具優(yōu)越性。此外,對(duì)黏膜下腫瘤具有重要診斷意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)其對(duì)粘膜下病變的浸潤(rùn)深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)85%，對(duì)腫瘤T分期和N分期的準(zhǔn)確度分別達(dá)到65%~92%和50%~95%。ESU不能很好地評(píng)估遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃壁組織學(xué)結(jié)構(gòu)與EUS聲像圖表現(xiàn)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三EUS顯示離體標(biāo)本胃壁的五層結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三EUS于胃體腔縱向切面顯示一低回聲病變侵犯黏膜及黏膜下層，尚未侵犯固有肌層現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三超聲檢查超聲檢查簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查，主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對(duì)于有條件的醫(yī)院還可開(kāi)展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有利于腫瘤診斷及分期。常規(guī)超聲對(duì)胃部病變的顯示率僅為17.6％，而OUCA（口服超聲造影劑）檢查可將胃部病變顯示率提高到95.6％?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三多層螺旋CTMSCT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度、與周?chē)K器的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）。對(duì)于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于女性患者，觀察有無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移。

對(duì)于無(wú)CT造影劑過(guò)敏的患者，原則上均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃體小彎側(cè)胃癌病人軸位圖像地顯示胃壁不規(guī)則的增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀（可清晰箭頭所示）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三MRI、骨掃描MRI檢查（可選）：受設(shè)備、掃描技術(shù)及檢查費(fèi)用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作為胃癌患者的常規(guī)檢查，但對(duì)于超聲或CT檢查懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷骨掃描（可選）：有助于骨轉(zhuǎn)移診斷，依據(jù)臨床需求合理選擇現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷治療時(shí)已經(jīng)存在但目前常規(guī)病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移。可通過(guò)連續(xù)病理切片、免疫組化、RT-PCR、流式細(xì)胞技術(shù)，檢測(cè)淋巴結(jié)、骨髓、周?chē)o脈血及腹腔的微轉(zhuǎn)移灶可幫助醫(yī)生判斷預(yù)后、選擇術(shù)式、確定淋巴結(jié)清掃范圍等?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃癌治療早期診斷是根治的前提內(nèi)鏡治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物免疫治療中醫(yī)中藥治療對(duì)癥支持治療現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三早期胃癌粘膜分化型癌，隆起型＜2cm、凹陷型＜1cm：內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù)其他：腹腔鏡下或開(kāi)腹胃部分切除術(shù)、保留幽門(mén)的胃切除術(shù)、保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術(shù)和D1手術(shù)，病變范圍較大的行D2切除術(shù)在《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（2015年V1版）》仍推薦外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法。手術(shù)的首要目的是達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要足夠的切緣（>4cm）?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三進(jìn)展期胃癌局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反應(yīng)型、胃周淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，D2手術(shù)為主局限性胃癌已侵犯漿膜、漿膜屬于突出結(jié)節(jié)型，應(yīng)行D2或D3手術(shù)N2陽(yáng)性時(shí)，在不增加病人并發(fā)癥的前提下，選擇D3手術(shù)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌a.姑息性手術(shù)b.放射治療c.介入/射頻d.止痛e.支架置入f.營(yíng)養(yǎng)支持以藥物治療為主，綜合治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)方式開(kāi)腹胃癌根治術(shù)近端胃大部切除、遠(yuǎn)端胃大部切除、全胃切除、胃部分切除、加淋巴結(jié)清掃腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)按腹腔鏡技術(shù)分為：完全腹腔鏡胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)和腹腔鏡手助胃癌手術(shù)按淋巴結(jié)切除范圍分為：腹腔鏡下胃癌D1根治術(shù)和D2根治術(shù)姑息性手術(shù)短路手術(shù)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三淋巴結(jié)清掃范圍D1淋巴結(jié)清掃：適于粘膜癌、粘膜下癌直徑<1.5cm者

D1+8a、9淋巴結(jié)清掃：適于粘膜下癌直徑>1.5cm者且術(shù)前評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、早期胃癌<2.0cm并伴有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

D2淋巴結(jié)清掃：適于早期胃癌>2.0cm并伴有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D2+淋巴結(jié)清掃：D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治方式（在亞洲）D2+增加了11p、12a、14v的淋巴結(jié)清掃（現(xiàn)已達(dá)成普遍共識(shí)認(rèn)為淋巴結(jié)的清掃數(shù)需達(dá)到15枚或者更多，這樣才有利于腫瘤分期）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三胃竇癌根治術(shù)常見(jiàn)切除范圍現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三根治性近端胃大部切除術(shù)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)BillrothⅠ式胃部分切除術(shù)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)BillrothⅡ式胃切除術(shù)（Polya法）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三根治性全胃切除術(shù)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)：包括胰體、胰尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。（IIIb及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IV）聯(lián)合臟器切除術(shù)：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三姑息手術(shù)胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除；或胃癌患者同時(shí)合并穿孔、出血、梗阻等情況；如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。術(shù)式：姑息性切除（切除主要癌灶）；旁路手術(shù)（梗阻癥狀）；營(yíng)養(yǎng)造口（空腸營(yíng)養(yǎng)造口術(shù)）?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶的處理腹腔內(nèi)化療腹腔內(nèi)高溫灌洗

42-45℃蒸餾水恒溫下腹腔內(nèi)高溫灌洗，可添加抗癌藥物，4000ml液體，灌洗3-10分鐘。早期胃癌無(wú)需灌洗?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三放射治療胃癌對(duì)放射線敏感性較低，不主張術(shù)前放療術(shù)中放療有助于防治胃癌的發(fā)生術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性大劑量在術(shù)中對(duì)手術(shù)殘余灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行照射術(shù)后放療：適合于姑息性切除手術(shù)后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期三化學(xué)治療

適應(yīng)癥：根治術(shù)后病人：早期胃癌根治術(shù)后原則上不必化療，具有下列一項(xiàng)以上者輔助化療：癌灶面積＞5cm2、病理組織分化差、淋巴結(jié)有