《重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境改造初探》

《重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境改造初探》目的創(chuàng)造良好的監(jiān)護(hù)環(huán)境，提高危重癥監(jiān)護(hù)水平。方法探討監(jiān)護(hù)環(huán)境中物理環(huán)境、生理環(huán)境、心理環(huán)境和操作環(huán)境中存在給患者康復(fù)帶來負(fù)性影響的因素和相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果有效的臨床護(hù)理對(duì)策降低了監(jiān)護(hù)環(huán)境對(duì)患者的負(fù)性影響，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論有效的護(hù)理對(duì)策可創(chuàng)造良好的監(jiān)護(hù)環(huán)境，提高對(duì)危重癥患者的臨床護(hù)理水平，促進(jìn)患者的康復(fù)。【關(guān)鍵詞】監(jiān)護(hù)環(huán)境負(fù)性影響護(hù)理對(duì)策近年來危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速。在我國(guó)一般地市級(jí)醫(yī)院都設(shè)有icu科室，每個(gè)?？瓶剖乙捕荚O(shè)有危重患者監(jiān)護(hù)病房。這些病房配備有較先進(jìn)的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，使各科室病區(qū)內(nèi)病情危重，需嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的患者能夠得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和及時(shí)的治療與護(hù)理，最終有利于提高患者的搶救成功率和疾病康復(fù)水平。但是，監(jiān)護(hù)環(huán)境存在的一些負(fù)性影響因素，也會(huì)給患者的疾病康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員的治療搶救工作帶來不利的影響，影響重癥監(jiān)護(hù)的最終效果。以下就監(jiān)護(hù)環(huán)境中存在的負(fù)性影響因素及所應(yīng)采取的相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行探討，以期有助于護(hù)理人員共同提高對(duì)危重癥監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理水平。1監(jiān)護(hù)室環(huán)境存在的負(fù)性影響因素1.1物理環(huán)境的負(fù)性影響因素1.1.1聲音主要包括監(jiān)護(hù)儀器的監(jiān)護(hù)提示聲，突發(fā)的或偶發(fā)的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲，各種儀器的搬動(dòng)安裝聲，工作人員的對(duì)話、操作、走動(dòng)及開關(guān)門聲，醫(yī)生間隔查房詢問病員聲，病區(qū)中監(jiān)護(hù)室所處的地理位置周圍來源的聲音等等。在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)由于儀器提示音的加入，環(huán)境的噪聲強(qiáng)度可達(dá)45～80db，而超過60db就會(huì)使患者感到煩躁不安，降低其對(duì)疼痛的耐受閾值，影響患者的正常生活、休息及睡眠。1.1.2光線白天監(jiān)護(hù)室內(nèi)較暗的光線，夜間監(jiān)護(hù)室內(nèi)較亮的光線；烤燈刺眼的光線；每日應(yīng)用紫外線燈的消毒照射等光線的不良刺激，時(shí)間如果較長(zhǎng)，會(huì)改變患者的睡眠形態(tài)，給患者造成不舒適感。1.1.3空氣的溫度、濕度、清潔度溫度、濕度、清潔度的監(jiān)測(cè)設(shè)備和記錄的不完善；空調(diào)的功能不能很好地滿足監(jiān)護(hù)室環(huán)境溫度的調(diào)整；監(jiān)護(hù)室空氣的細(xì)菌含量檢測(cè)不能及時(shí)準(zhǔn)確；監(jiān)護(hù)室內(nèi)出入人員較混雜，不能夠?qū)嵤┹^好的清潔隔離措施；通風(fēng)對(duì)流的環(huán)境設(shè)計(jì)和設(shè)備的配置缺陷，空氣凈化設(shè)備、設(shè)施的缺乏等不僅會(huì)造成監(jiān)護(hù)室的溫度、濕度、空氣的清潔度的不適當(dāng)而影響患者病情的恢復(fù)，還會(huì)增加患者呼吸道感染和有創(chuàng)傷口感染的危險(xiǎn)性。1.2心理環(huán)境的負(fù)性影響因素1.2.1來自于工作人員的影響長(zhǎng)期從事監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士相對(duì)心理穩(wěn)定性較低，敏感性及緊張性較高。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)不高，對(duì)各種監(jiān)護(hù)搶救儀器的使用和調(diào)整不熟練，對(duì)監(jiān)護(hù)儀器顯示的數(shù)據(jù)不能夠正確分析，在搶救危重病員時(shí)表情緊張，腳步慌亂，問答不確定，驚呼隨口而出，這些都會(huì)給患者心理上造成不信任感、緊張感和不安全感。醫(yī)護(hù)人員的注意力往往被監(jiān)護(hù)儀所引導(dǎo)，關(guān)注的常常是患者的疾病和損傷，談?wù)摰耐ǔＪ遣∏?，較少同患者溝通交流，會(huì)使患者感到醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心的是他們身旁的儀器而不是患者本身。1.2.2來自于監(jiān)護(hù)室環(huán)境的影響對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境感到陌生，對(duì)擱置于監(jiān)護(hù)室的各種監(jiān)護(hù)儀器、搶救儀器感到陌生、緊張，對(duì)各種加之于身的監(jiān)護(hù)儀器感到陌生，產(chǎn)生緊張和恐懼，對(duì)各種侵入性操作感到不安和恐懼。1.2.3來自于其他危重病員的影響同病室的患者或相鄰床位的患者病情的持續(xù)惡化時(shí)、病情突然出現(xiàn)變化進(jìn)行搶救時(shí)、搶救無效或患者死亡時(shí)等都會(huì)給同病室的其他患者造成憂郁和悲觀的負(fù)性心理影響。同病室患者存在的性別差異，在接受某些治療或檢查時(shí)，如果醫(yī)護(hù)人員不能夠充分重視和滿足患者保護(hù)個(gè)人隱私的心理需求，人性化關(guān)懷意識(shí)不足等原因，都會(huì)引起患者內(nèi)心的尷尬、窘迫和心理緊張。1.2.4來自于患者家屬的影響由于患者家屬陪伴對(duì)探視陪護(hù)時(shí)間的安排不滿和不理解，在疾病嚴(yán)重性和處理的迫切性問題上患者家屬和醫(yī)護(hù)人員存在認(rèn)識(shí)上的差異，在患者家屬與患者交流后，引起患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿、誤解，甚至產(chǎn)生疑問和不信任，導(dǎo)致患者的不安全感。1.3監(jiān)護(hù)室生理環(huán)境和治療操作的負(fù)性影響因素1.3.1侵入性操作帶來的生理損傷如：氣管切開、氣管插管、鼻飼、保留深靜脈穿刺、中心靜脈壓的測(cè)量、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作都會(huì)給患者造成不同程度生理上的損傷和不適。侵入性護(hù)理操作是使患者感染的主要原因之一，同時(shí)還有潛在的并發(fā)癥危險(xiǎn)，如：動(dòng)、靜脈炎，動(dòng)、靜脈血栓，皮下出血，創(chuàng)口滲血等。1.3.2血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)袖帶的壓力刺激如果監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔太短、袖帶包裹過緊等會(huì)給患者造成不適，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致袖帶包裹部位出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn)。進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的上肢靜脈回流不良，如果還有靜脈通道建立在該側(cè)，則不僅會(huì)影響靜脈輸液的速度，同時(shí)，在血壓監(jiān)測(cè)時(shí)引起靜脈血向輸液管內(nèi)的回流還會(huì)引起輸液針頭的堵塞等不良后果，以至于需要重行靜脈穿刺操作，給患者帶來不必要的痛苦。2護(hù)理對(duì)策2.1保持監(jiān)護(hù)室良好的物理環(huán)境2.1.1保證監(jiān)護(hù)環(huán)境的安靜首先，icu病區(qū)應(yīng)該選擇設(shè)置成一個(gè)獨(dú)立的病區(qū)，遠(yuǎn)離周圍的嘈雜病區(qū)環(huán)境；病區(qū)內(nèi)的危重癥監(jiān)護(hù)病房也應(yīng)有較好的隔音措施；病室的門窗不僅要有良好的隔音效果還要有緩沖關(guān)閉碰撞時(shí)的隔墊。其次，醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)室應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕；查房時(shí)語言盡量簡(jiǎn)短，語調(diào)柔和親切，聲音的高低以患者可以清楚地聽到為標(biāo)準(zhǔn)，不要過大，以免打擾其他患者；培養(yǎng)監(jiān)護(hù)室護(hù)士良好的專業(yè)素質(zhì)，遇到問題或緊急情況時(shí)要能保持沉著冷靜，語調(diào)平靜，表達(dá)清楚，切忌驚呼和大聲慌張的問答。第三，做好患者家屬的探視宣教工作；在探視時(shí)間內(nèi)囑其不要大聲喧嘩，走路時(shí)腳步放輕穩(wěn)；取放用物時(shí)盡量請(qǐng)工作人員幫助，以免打翻物品發(fā)出意外聲響。第二篇：兒科重癥監(jiān)護(hù)病房關(guān)于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（picu）建設(shè)的建議兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（picu）負(fù)責(zé)對(duì)危重患兒及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治，具備有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。我院兒科是全縣唯一的兒科疾病治療、預(yù)防專科，擔(dān)負(fù)著全縣及周圍縣市區(qū)兒科疾病的治療及危重患兒搶救及生命支持的任務(wù)。所以成立兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（picu）勢(shì)在必行，也是醫(yī)院發(fā)展亮點(diǎn)。對(duì)于成立picu病房設(shè)施及管理提兩種建議，一是全封閉式管理（無陪護(hù)）要求需要的病房區(qū)域較大，各功能單位齊全，需要護(hù)理人員至少12人。二是半封閉式（限制一人陪護(hù)），須嚴(yán)格病房管理，需要護(hù)理人員至少6人。（兩種方法收費(fèi)也不一樣）。根據(jù)目前情況第二種方式比較適宜。1、病區(qū)的設(shè)置picu病房可在現(xiàn)兒科東病區(qū)北側(cè)的原急救間及相連的一間進(jìn)行改造，內(nèi)設(shè)置重癥病床4-6張。2、病區(qū)主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施每床均應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、輸液泵（注射泵）1臺(tái)、管道供氧、負(fù)壓吸引裝置1個(gè)、呼吸機(jī)（cpap）2臺(tái)、微量血糖儀、微量血?dú)夥治鰞x，顱腦降溫儀、心電圖機(jī)、除顫儀，心肺復(fù)蘇搶救車（喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品及其他搶救用具）、可移動(dòng)外線消毒車等。3、規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)制定各類人員職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理核心制度、合理用藥制度、醫(yī)院感染控制制度、傳染病報(bào)告制度等。第三篇：重癥監(jiān)護(hù)病房的mrsa重癥監(jiān)護(hù)病房的mrsa重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）是發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖遥图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（methicillinresistantstaphylococcusaureus，mrsa）是icu內(nèi)發(fā)生高患病率及高死亡率的重要病因，在美國(guó)和歐洲的許多醫(yī)院，mrsa菌株都屬于醫(yī)院獲得性，占臨床總分離菌株的29%～35%，在歐洲，xx年的研究表明，所有icu獲得性金葡菌感染中，mrsa占57%。可見，mrsa在icu的危害是極大的，現(xiàn)主要探討icumrsa感染的流行病學(xué)特征、臨床特征、危險(xiǎn)因素以及控制方法，為有效降低mrsa的感染提供科學(xué)依據(jù)。1流行病學(xué)特征自從1882年ogston發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌（s.aureus）在膿毒癥及膿腫形成中的作用后，s.aureus就一直被認(rèn)為是感染的一個(gè)病因，正常情況下，葡萄球菌在人體許多部位都可以找到，如腋窩、肛周、腹股溝以及前鼻孔等部位。健康成人帶菌率在11%～32%之間，住院病人的帶菌率則為25%，其中85%的帶菌者可通過前鼻孔拭子檢查發(fā)現(xiàn)。高帶菌率主要出現(xiàn)在如胰島素依賴型糖尿病、皮膚病以及長(zhǎng)期留置靜脈內(nèi)導(dǎo)管等病人。帶菌狀態(tài)具有重要的臨床意義，因?yàn)槿魏吻忠u性操作及滲出性皮膚病都將使帶菌者比非帶菌者更易于受感染，而這種感染往往是由所攜帶的同一菌株所引起。最近20年來，美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料顯示，在所有醫(yī)院，mrsa在s.aureus中的比例由2%增加至29%，而在500張病床以上的醫(yī)院，則增加到了38%。在我國(guó)，近年來，革蘭陽性球菌在icu獲得性感染中的比例在逐步增加，尤其是多重耐藥菌株（如mrsa）的大量增多已成為目前醫(yī)院感染所面臨的嚴(yán)重問題。張亞莉等對(duì)icu醫(yī)院感染情況的研究顯示，所分離出的127株病原菌中，s.aureus有15株，而其中mrsa14株。在美國(guó)城市醫(yī)院，入院48h內(nèi)即已分離出mrsa，這主要發(fā)生在以下病人：最近有住院史或6個(gè)月內(nèi)曾在門診就診過，新近曾使用抗生素或者是從長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人這些病原稱為社區(qū)菌株，但并不一定是社區(qū)獲得性耐甲氧西林。從社區(qū)入住icu的患者，絕大多數(shù)有上述情況，從而增加了icu病房mrsa的來源。目前，醫(yī)院內(nèi)mrsa感染的傳播主要是通過健康的醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)帶菌的手，最近的研究發(fā)現(xiàn)，帶菌負(fù)荷（mrsa帶菌病人天數(shù)/總病人天數(shù)）的作用是mr2sa感染的獨(dú)立性先兆，帶菌負(fù)荷超過30%，則獲得mrsa的危險(xiǎn)度增加5倍，這個(gè)因素的作用超過疾病的嚴(yán)重度，通過嚴(yán)格的隔離措施可大大降低mrsa的感染率。2臨床特征girou（xx）對(duì)一個(gè)icu的研究發(fā)現(xiàn)，在4年內(nèi)，共收治病人3686人，有293人（719%）感染了新的mrsa，其中411%病例為“輸入”性，其余病例均為icu獲得性，pujol（xx）等人發(fā)現(xiàn)，鼻孔攜帶mrsa的icu病人，有38%的病人出現(xiàn)mrsa菌血癥，比mssa高出4倍，住院期間，三分之一的帶菌者發(fā)展為感染，這些感染的半數(shù)是肺炎或血液感染，醫(yī)院獲得mrsa感染的死亡率在血液感染中達(dá)到50%，在肺炎則為33%。在icu病人的醫(yī)院獲得性肺炎中，金黃色葡萄球菌被認(rèn)為是最常見的病原菌，vincent等研究的836例icu醫(yī)院獲得性肺炎的菌株分布依次為：金葡菌（3117%）、銅綠假單胞菌（2918%）、酵母菌（14%）、不動(dòng)桿菌屬（919%）、埃氏大腸桿菌（618%）、腸球菌（514%）。一些需機(jī)械通氣的重癥患者如心肺停止、創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的肺炎以及神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)外科疾病似乎容易被金葡菌感染。sirvent等研究了因頭部創(chuàng)傷而入住icu的病人，其氣管帶菌與早期通氣性肺炎發(fā)生的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)68%的病人有金葡菌種植，而且，如果是在24h內(nèi)種植，那么發(fā)生早期通氣性肺炎的危險(xiǎn)度為2819（95%可信區(qū)間為1159～4815）。3危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性mrsa帶菌和感染的危險(xiǎn)因素通常認(rèn)為是：老年患者、男性、曾有住院史時(shí)間住院、入住icu、慢性病患者、先前和長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、傷口的存在及大小、暴露于帶菌或感染病人之中、侵襲性留置設(shè)備的存在。暫時(shí)或長(zhǎng)期帶菌（3年以上）可發(fā)生于身體的多個(gè)部位，最常見的部位為傷口、鼻咽、氣管（特別是有插管時(shí)）以及會(huì)陰。在特殊情況下，可通過環(huán)境表面或空氣傳播，如在燒傷病房或插管病人。rello等的研究結(jié)果顯示，icumrsa感染的危險(xiǎn)因素主要為：類固醇治療（rr=3145），機(jī)械通氣大于6d（rr=2103），先前的慢性阻塞性肺疾?。╮r=2176），年齡>25歲（rr=1150），然而，最主要的危險(xiǎn)因素似乎是先期使用抗生素（p=01000001）。與其他許多研究一樣，這一研究提示，早期使用抗生素可引起mrsa感染，另外，系統(tǒng)性抗生素的使用，病人接受選擇性的消化性去污染，可增加葡萄球菌在口咽的種植。肝移植患者感染一些耐藥菌株（包括mrsa）的機(jī)率在不斷增加，在xx年到xx年，23%的肝移植患者感染了mrsa，特別是手術(shù)后早期（32%是在手術(shù)后14d內(nèi)），感染的主要來源是血管內(nèi)導(dǎo)管（39%）、傷口（18%），腹部（18%）和肺（13%），危險(xiǎn)因素包括術(shù)后早期、巨細(xì)胞病毒血清陰性、以及術(shù)后轉(zhuǎn)院。在那些mrsa感染中，30d內(nèi)的病死率為29%，但源于肺部和腹部的菌血癥病死率為86%，而源于血管內(nèi)導(dǎo)管的感染，病死率僅為6%。慢性病及急性重癥可能在皮膚或胃腸道形成耐藥微生物，icu病人與其他住院及門診病人比較，其前臂mrsa的濃度要高得多（rr：2148，95%可信區(qū)間1134～4143，p=010004）。mrsa感染不僅在肝移植患者，同樣在修復(fù)術(shù)患者如血管內(nèi)移植術(shù)、矯形外科等，都是一個(gè)嚴(yán)重的問題，識(shí)別和控制這些因素都將具有重要的意義，手術(shù)部位、表皮、深部組織器官等均可被mrsa感染。最近的一個(gè)研究顯示，前鼻孔攜帶mrsa的單器官系統(tǒng)功能障礙是腹部獲得性mrsa感染的一個(gè)顯著性危險(xiǎn)因素（rr：6112，95%可信區(qū)間1141～2616），感染mrsa的病人比無mrsa感染者在icu的住院時(shí)間要長(zhǎng)，重復(fù)手術(shù)次數(shù)要多。4感染控制方法由于mrsa在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的公立醫(yī)院都是獲得性的，因此需要制訂相應(yīng)的方案以降低進(jìn)一步的傳播，通常用來控制mrsa傳播的方案如表1。表1mrsa的感染控制方法方法效果評(píng)價(jià)1、篩選病人對(duì)陽性者隔離，則效果佳，花費(fèi)少工作人員陽性率低，費(fèi)用高2、洗手有效，但依從性差3、抗生素特效藥廣泛應(yīng)用莫匹羅星有效，但會(huì)出現(xiàn)耐藥系統(tǒng)性用藥使用常用藥會(huì)出現(xiàn)耐藥，其他如利福平、梭鏈孢酸副作用大4、清潔身體一些消毒劑有效（如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生）5、集中病人完全隔離/病房封閉有效，但難度大單間隔離有效，但需嚴(yán)格病房間的封閉6、事先識(shí)別帶菌者和先前感染者采取整體隔離，有效7、使用隔離服尚無證明有價(jià)值8、使用手套診治不同病人時(shí)更換則有效9、清潔環(huán)境在慢性爆發(fā)中無效icu的環(huán)境物表有可能是mrsa的來源，包括先前并未被注意的物表，最近的研究發(fā)現(xiàn)，26%的計(jì)算機(jī)鍵盤和15%的洗滌槽水龍頭把柄種植有mrsa，這個(gè)帶菌率實(shí)際上比icu其他環(huán)境物表要高，由此可認(rèn)為病人感染并非僅局限于房間內(nèi)。引起爆發(fā)的mrsa與零星感染的mrsa比較，前者具有顯著長(zhǎng)的存活時(shí)間（1～3月）及較高的濃度。這再次強(qiáng)調(diào)了mrsa重感染和重暴露的重要性。雖然mrsa帶菌和感染在一些地區(qū)得到了有效的控制，然而有人對(duì)這些控制方案的效率及費(fèi)用提出了質(zhì)疑，不過，chaix等的研究表明，每治療一位mrsa患者，其平均費(fèi)用為9275美元，而感染控制方案的費(fèi)用平均每人340～1480美元，方案對(duì)降低費(fèi)用及患病率都具有顯著的作用。尤其是對(duì)入住icu的患者，進(jìn)行選擇性的檢查篩選及嚴(yán)格的隔離措施，是最有效的控制icumrsa感染的方法。5防治實(shí)行有效的消毒隔離措施，控制傳播途徑。mrsa廣泛存在于醫(yī)院內(nèi)，不僅病人及醫(yī)務(wù)人員是mrsa的重要宿主，而且病區(qū)的各類物品均成為mrsa定植部位。首先對(duì)icu病房進(jìn)行了封閉消毒，對(duì)mrsa感染或定植攜帶者分別進(jìn)行了單人房間隔離或床邊隔離，同時(shí)注明感染標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員接觸病人及各項(xiàng)操作前后，均用流動(dòng)水洗手，操作時(shí)戴一次性手套，操作后用0125‰洗消凈泡手1min。為每一位病人配備一套專用查體用具（聽診器、血壓計(jì)、袖帶等），每天用1‰洗消凈擦拭1次，出院后進(jìn)行終末消毒。病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時(shí)均要進(jìn)行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。桌面、窗臺(tái)、床架每天由衛(wèi)生員用1‰洗消凈溶液擦拭，保證一桌一抹，用后徹底消毒。病房、治療室、處置間、洗手間、走廊及值班室拖把分開使用。每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)消毒隔離措施落實(shí)情況并每周公布一次。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)檢查，對(duì)每一位進(jìn)入icu病人于當(dāng)天立即進(jìn)行幼稚菌學(xué)監(jiān)測(cè)mrsa，以確定轉(zhuǎn)入前細(xì)菌的種類。凡可疑或明確有感染者，需隔日連續(xù)3次做檢驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)后立即分析感染或定植細(xì)菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果決定用藥。做到早診斷、早隔離、早治療。每月由科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)療器材及醫(yī)護(hù)人員的手、鼻前庭進(jìn)行細(xì)菌學(xué)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)病原菌，及時(shí)采取預(yù)防控制措施。提高機(jī)體抵抗力，合理使用抗生素。icu大多是危重病人。不能經(jīng)口進(jìn)食，引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足，使病人機(jī)體抵抗力下降。因此應(yīng)采取中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、管飼營(yíng)養(yǎng)或其他途徑來保證營(yíng)養(yǎng)的供給，提高機(jī)體抵抗力。另外病人應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能，增加了mrsa感染的機(jī)會(huì)。因此，安全有效的應(yīng)用抗生素十分重要。因mrsa抗菌作用不依賴于藥物濃度，而且依賴于作用時(shí)間。因此在用藥過程中要定時(shí)給藥，同時(shí)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整用藥，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時(shí)間第四篇：重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)一、基本要求三級(jí)醫(yī)院以及有條件的二級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立危重病醫(yī)學(xué)科，危重病醫(yī)學(xué)科屬于臨床二級(jí)學(xué)科，必須是獨(dú)立的醫(yī)療單元。icu病房作為本學(xué)科的臨床基地，必須配備受過專門訓(xùn)練的、專職的醫(yī)護(hù)人員，掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力；必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的危重病人。二、床位設(shè)置icu的總床位數(shù)量，占醫(yī)院總床位數(shù)的2-5%，每個(gè)icu醫(yī)療單元以6-12張病床為宜。三、人員配備icu醫(yī)師的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為1：1以上。icu日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師，但危重病醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師必須占60%以上。icu?？谱o(hù)士的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5：1以上。四、病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（一）icu應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。（二）icu每床的用房面積為12~16m2；最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25m2。（三）icu的基本用房包括醫(yī)師辦公室、護(hù)士工作站，治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的icu可配置其他用房，包括實(shí)驗(yàn)室、示教室、家屬接待室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。（四）icu應(yīng)該具備良好的通風(fēng)、采光條件，安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施。有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度?？膳鋫湄?fù)壓病房1-2間。（五）icu要有合理的醫(yī)療流向，包括人流、物流，以最大限度降低各種干擾和交叉感染。（六）icu病房的功能設(shè)計(jì)必須考慮可改造性。（七）icu病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。第五篇：重癥監(jiān)護(hù)病房與危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)病房與危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)【引言】現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房intensivecareunit，icu）是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。自40年代開始建立手術(shù)后恢復(fù)病房，特別是62年建立的冠心病危重病房，在搶救工作中取得顯著效果，導(dǎo)致危重癥監(jiān)護(hù)（criticalcare）的概念應(yīng)用于有急性生命威脅的各種疾病和綜合癥患者的搶救，治療和護(hù)理工作中。高科技醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展亦為醫(yī)學(xué)科研和臨床診治技術(shù)的飛躍提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的要求和醫(yī)院發(fā)展的規(guī)律，醫(yī)院必須建立起icu，集中危重患者，并采用高尖技術(shù)和醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)護(hù)和診斷，治療。本文就此作一綜述。icu系統(tǒng)的建立和發(fā)展】19世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候提供住所，這不但被稱為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是icu的起源。隨著發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模逐步擴(kuò)大，病房的功能也增加。1923年dandy在hopkins醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，不但促進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展，而且是較為危重的病人得到集中管理。二次大戰(zhàn)前，dandy和cushing建立起第一個(gè)24小時(shí)管理的術(shù)后恢復(fù)病房，1950年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。20-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國(guó)洛杉磯醫(yī)院用50多臺(tái)鐵肺（呼吸機(jī)）搶救呼吸衰竭的病人。同期為了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高級(jí)麻醉師ibsen在丹麥哥本哈根醫(yī)院里組織其包括醫(yī)療等多個(gè)專業(yè)的專家隊(duì)伍，在高水平的實(shí)驗(yàn)室配合下建立起一個(gè)共有105張病床的搶救單位，給病人進(jìn)行手動(dòng)式通氣。這個(gè)多學(xué)科的和先進(jìn)的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的icu的最早嘗試。幾年后，frank和john在美國(guó)又建立起一個(gè)新型的心臟外科監(jiān)護(hù)病房，病房里設(shè)置了計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護(hù)隊(duì)伍的一部分，護(hù)士隊(duì)伍也得到了發(fā)展，他們對(duì)icu內(nèi)應(yīng)用的特殊技術(shù)有專門的經(jīng)驗(yàn)，并在icu內(nèi)各崗位擔(dān)任具體工作。這導(dǎo)制護(hù)理學(xué)分支重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理學(xué)的產(chǎn)生。58年美國(guó)巴的摩爾醫(yī)院麻醉科醫(yī)師safar也建立了一個(gè)專業(yè)性的監(jiān)護(hù)單位，并正式命名危重癥監(jiān)護(hù)病房。至xx，僅美國(guó)已大約有7434個(gè)這樣的治療單位。隨著icu發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院各臨床?？莆Ｖ鼗颊叩男枰两駃cu常見的分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房（ricu），冠心病監(jiān)護(hù)病房（cicu），外科監(jiān)護(hù)病房（sicu）和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（micu）。在少于200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的icu?，F(xiàn)在，美國(guó)有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，其中2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生中，約90%是肺科醫(yī)生，但沒有經(jīng)過多專業(yè)的訓(xùn)練或在其他的專門的icu內(nèi)培訓(xùn)，因而90年美國(guó)危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議資格委員會(huì)要求參加工作的醫(yī)生必須有個(gè)月外科icu輪訓(xùn)?！疚Ｖ匕Y監(jiān)護(hù)學(xué)（criticalcaremedicine）和icu】危重政監(jiān)護(hù)的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時(shí)的高質(zhì)量的和大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。80年代就有學(xué)者估計(jì)在美國(guó)每年200萬死亡者中大約有1/3是在他的真正死亡時(shí)間到來之前死亡，而且其中有1/3可以通過改進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。以復(fù)蘇概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，必然包含有緊急或即時(shí)的復(fù)蘇到延長(zhǎng)或強(qiáng)化的復(fù)蘇的必然經(jīng)過。本世紀(jì)初期，脊髓灰質(zhì)炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是鐵肺成功的救活了不少患者，是醫(yī)學(xué)界看到了希望，也認(rèn)識(shí)到了搶救設(shè)備和專業(yè)技術(shù)的重要性。在逐步了解各種循環(huán)，呼吸危重癥發(fā)生的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了新儀器及開展了一系列生命支持技術(shù)，延長(zhǎng)了氣管內(nèi)插管或切開術(shù)，胸外心臟按壓術(shù)，心臟除顫術(shù)，心電監(jiān)測(cè)，起搏器的發(fā)明和安裝，床邊心導(dǎo)管術(shù)，血?dú)夥治觯冗M(jìn)的人工呼吸機(jī)的發(fā)明及應(yīng)用等等。搶救復(fù)蘇術(shù)的不斷完善，延長(zhǎng)生命支持的能力不斷提高，使簡(jiǎn)單的復(fù)蘇發(fā)展成為60年代提出的危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)（ccm）的新概念。而在63年第一個(gè)ccm進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)班出現(xiàn)在匹茲堡，不久成立了重病監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)。搶救危重病人的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質(zhì)的區(qū)別。急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救，運(yùn)送病人，及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。ccm主要以重癥監(jiān)護(hù)病房為工作場(chǎng)所，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。工作的第一階段主要是院外現(xiàn)場(chǎng)急救系統(tǒng)工作，第二階段的工作是從急診室開始，在現(xiàn)場(chǎng)初步被處理過后送來的患者按照醫(yī)院急診治療規(guī)范進(jìn)一步穩(wěn)定病情，再根據(jù)病情需要使用病床車轉(zhuǎn)送。分別送入手術(shù)室或icu。部分已住院患者出現(xiàn)危急變化需作病床上復(fù)蘇，相當(dāng)于此階段急診室的工作。手術(shù)后危重患者人需進(jìn)入icu。而病情穩(wěn)定的患者離開icu后到普通病房繼續(xù)治療和康復(fù)，則屬于第三階段工作。icu的特點(diǎn)和任務(wù)】所有的icu均有如下特點(diǎn)：救治極危重的患者，擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍。危重癥監(jiān)護(hù)早期的焦點(diǎn)是在于心肺損害的問題。intensivecare原意是強(qiáng)化的或長(zhǎng)時(shí)間生命支持，以心肺復(fù)蘇”（cpr）為基礎(chǔ)。從基礎(chǔ)生命支持（bls）到高級(jí)生命支持（als）；此外也包括了緊急呼吸復(fù)蘇，緊急心臟復(fù)蘇至延續(xù)的或強(qiáng)化的呼吸復(fù)蘇和心臟復(fù)蘇。因而可以贏得時(shí)間，使病人自然的或通過藥物和外科治療恢復(fù)器官功能從而使傳統(tǒng)觀念認(rèn)為臨床終末期或臨床死亡的病人逆轉(zhuǎn)。xx年shoemaker等也指出危重癥監(jiān)護(hù)這個(gè)概念已超越了在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中于生命威脅有關(guān)的所有內(nèi)容。之所以命名為危重癥的監(jiān)護(hù)就是他有賴于對(duì)生命器官衰竭生理學(xué)機(jī)制的客觀評(píng)價(jià)，使治療手段得以發(fā)展，并使解決生命威脅問題而設(shè)立的生命支持系統(tǒng)能發(fā)揮最大效能。對(duì)危重癥病人從第一階段復(fù)蘇至運(yùn)送至icu或手術(shù)室內(nèi)手術(shù)的全過程進(jìn)行嚴(yán)格有效的監(jiān)護(hù)成為該學(xué)科的精髓。icu使用價(jià)值的評(píng)價(jià)】美國(guó)馬薩諸塞州總醫(yī)院１８張病床的內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房于1977年至xx年期間收治6680例患者中，icu患者的病死率為7.9%，而全醫(yī)院包括icu的為13%。此外，safar的另一個(gè)資料顯示，1973年在美國(guó)俄例岡州大學(xué)中，當(dāng)各科獨(dú)立的icu被一個(gè)多專業(yè)的icu取代后，衰竭患者的病死率從30%降到了這是因?yàn)樗梢噪S意自動(dòng)的對(duì)不同狀況的患者安排麻醉醫(yī)生，內(nèi)科醫(yī)生，或外科醫(yī)生來及時(shí)處理。如何提高icu使用價(jià)值，一直是醫(yī)學(xué)界研究重點(diǎn)。在xx年knau等總結(jié)了美國(guó)13家醫(yī)院中病死率最低的icu的經(jīng)驗(yàn)。有四條。必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個(gè)具有相當(dāng)權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)務(wù)人員工作的有能力的領(lǐng)導(dǎo)者。護(hù)士要有相當(dāng)高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。護(hù)士和醫(yī)生有十分強(qiáng)的協(xié)調(diào)關(guān)系。總之，危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，icu已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。監(jiān)護(hù)是icu的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對(duì)icu發(fā)展有十分重要的意義。xx年，美國(guó)危重病協(xié)會(huì)協(xié)調(diào)會(huì)議曾按功能和治療水平的不同把國(guó)內(nèi)的icu有低到高分為4各等級(jí)。但由于1級(jí)過于簡(jiǎn)單，難以視為icu，故icu實(shí)際上存在3個(gè)級(jí)別，即i~iii級(jí)。i，ii級(jí)icu由于沒有設(shè)有專職的icu醫(yī)師，icu的干預(yù)治療能力是非常有限的。見圖1，顯然無法收容apache2，spas評(píng)分較高的較危重的病人，而護(hù)士予病人的比例理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)降低。勉強(qiáng)收治危重病人，進(jìn)行危重管理，將帶來嚴(yán)重后果。伴隨醫(yī)療法律及醫(yī)療保險(xiǎn)的高速發(fā)展以及醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)激烈，將被淘汰。icu的人力配備是始終是一個(gè)icu建設(shè)中的重要問題，我國(guó)icu起步晚，發(fā)展水平參差不齊，有時(shí)icu僅僅是作為醫(yī)院評(píng)級(jí)的擺設(shè)，因而icu及危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展無從談起。而icu的創(chuàng)建者們也無法拿出一個(gè)完善的理論體系及建設(shè)模式，甚至無法確定icu的人員配備的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，而tiss治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)原來是通過干預(yù)的復(fù)雜度從而評(píng)估患者的危重度，現(xiàn)在主要用于評(píng)估工作人員的工作負(fù)荷及人力資源配備依據(jù)。因此用于我國(guó)目前icu建設(shè)的一個(gè)理論依據(jù)，又重要作用。10以下護(hù)士與患者比＝15護(hù)士與患者比＝以上護(hù)士與患者比＝icu的組織和建設(shè)icu的模式目前，icu存在多種模式，如專科icu或綜合icu；全時(shí)服務(wù)的icu或部分時(shí)間服務(wù)的icu。?？苅cu往往附屬于某一專科，故一般來說對(duì)本專科問題有較強(qiáng)的處理能力；部分時(shí)間服務(wù)的icu通常僅在正常工作時(shí)間有專職人員負(fù)責(zé)，其它時(shí)間則由病人原所在科的值班人員處理，這種icu可以減少icu專業(yè)人員的配備。但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，這兩種形式均不夠完善。作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前icu更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。但在起步階段，如果條件不成熟也不妨先從?？苹蚍侨珪r(shí)服務(wù)icu開始，或?qū)？苅cu作為綜合icu的補(bǔ)充。在我國(guó)，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差別懸殊，因此各類icu均有其合理存在的基礎(chǔ)，很難而且也不應(yīng)當(dāng)強(qiáng)求某一固定模式。無論何種模式的icu，必須是以實(shí)踐危重病醫(yī)學(xué)為己任，離開這一宗旨就不成其為icu了。2、人員訓(xùn)練icu內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員要求具有強(qiáng)健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任感和無私奉獻(xiàn)的精神。在許多國(guó)家、醫(yī)護(hù)人員在入崗前均需接受專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書。目前，不少sicu主要由麻醉醫(yī)師管理，此與sicu形成的歷史和sicu內(nèi)大量的處理與復(fù)蘇、循環(huán)和呼吸的問題有關(guān)，而這些問題無疑是麻醉醫(yī)師所擅長(zhǎng)的，但并非由此即可以說麻醉醫(yī)師完全可以勝任sicu工作。危重病醫(yī)學(xué)畢竟不是麻醉學(xué)，所涉及的問題更復(fù)雜和廣泛。目前在先進(jìn)國(guó)家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，一代新的專業(yè)化icu專家intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔(dān)icu的重任。icu的規(guī)模和建制icu的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l％～2％，但主要應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際的危重病人數(shù)量確定。在一個(gè)icu內(nèi)，床位數(shù)以10張為宜，超過12張床位應(yīng)另設(shè)icu，否則將影響其有效性。不管何種模式的icu，做到在任何時(shí)間內(nèi)平均一個(gè)病人配備一個(gè)護(hù)士始終是icu追尋的目標(biāo)，根據(jù)這個(gè)原則，病人與護(hù)士之比約為4.25。與普通病房相比這個(gè)比例確實(shí)很高，但這是病人的病情和醫(yī)護(hù)人員沉重的工作負(fù)荷所決定的，因此應(yīng)盡可能保證，否則會(huì)導(dǎo)致icu質(zhì)量下降。任何一個(gè)icu都會(huì)遇到病人不平衡的問題，普遍的看法并不主張?jiān)趇cu病人暫不充足時(shí)將醫(yī)護(hù)人員調(diào)離，因?yàn)閺娜婵此麄兊墓ぷ髫?fù)荷不輕。icu的職責(zé)及與專科間的關(guān)系專業(yè)化的icu是完全獨(dú)立的科室，icu醫(yī)師將全權(quán)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。但同時(shí)icu又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密切的科室，因此?？漆t(yī)生應(yīng)參與并協(xié)助icu的治療，特別對(duì)專科問題，后者負(fù)有直接和主要的責(zé)任。一般要求專科醫(yī)師每天至少一次巡視本?？频牟∪?，并向icu醫(yī)師提出要求和建議；icu醫(yī)師也有義務(wù)將病情和治療計(jì)劃詳細(xì)向?qū)？茍?bào)告，以取得理解和支持。無論在任何時(shí)候，icu醫(yī)師請(qǐng)求?？茣?huì)診時(shí)，?？漆t(yī)師均應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)。對(duì)待icu切忌兩個(gè)極端。一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不管。這兩種態(tài)度都是源于對(duì)icu的功能缺乏了解。icu收容指征目前