建設(shè)項目安全生產(chǎn)管理用表

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建設(shè)項目安全生產(chǎn)管理用表（2018年4月修訂）目錄一、安全管理體系用表表眉填寫說明1、編號填寫說明二、安全管理體系用表說明1、危險因素清單（A-1）2、重大危險因素清單（A-2）3、危險因素風(fēng)險評價和風(fēng)險控制策劃表（A-3）5、安全管理體系、計劃、目標、指標及管理方案報審表（A-5）9、安全檢查表（A-9）10、安全整改通知書（A-10）11、安全獎勵通知書（A-11）12、安全處罰通知書（A-12）13、安全活動記錄表（A-13）14、安全工作臺帳（A-14）16、突發(fā)安全事故應(yīng)急處置演習(xí)記錄（A-16）17、安全事故處理記錄表（A-17）18、工程項目安全生產(chǎn)動態(tài)信息月報（A-18）20、主要施工設(shè)備進場報審表（A-20）21、分部、分項工程開工安全生產(chǎn)條件申請檢查表（A-21）23、安全專項方案報審表（A-23）25、施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報審表（A-25）26、施工單位特種作業(yè)人員資格報審表（A-26）27、其他危險性較大工程驗收核查表（A-27）28、工程分包單位資格報審表（A-28）29、安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表（A-29）30、安全防護、文明施工措施費用支付報審表（A-30）31、預(yù)防熱帶氣旋、強冷空氣快報表（A-31）附：（上述）安全管理體系用表樣式一、安全管理用表表眉填寫說明1、每張表的表眉中：承包單位、監(jiān)理單位、合同號按實際填寫。編號統(tǒng)一用合同段的編號，加表格的編號和填表日期。如：Ⅰ-A-1-20140310號中“Ⅰ”代表第Ⅰ合同段；“A-1”中“Α”代表“安”的漢語拼音第一個字母；“1”代表序號第一份表格；“20140310”代表2014年3月10填報的。二、安全管理用表填寫說明1、Α-1危險因素清單本表由各施工單位按中標標段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報廈門路橋集團有限公司備案。（Α-1、Α-2、Α-3屬于分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件檢查申請檢查表的“2、……”相應(yīng)內(nèi)容）2、Α-2重大危險因素清單本表由各施工單位按中標標段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報廈門路橋集團有限公司備案。3、Α-3表危險因素風(fēng)險評估和風(fēng)險控制策劃表本表由各施工單位按中標標段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報廈門路橋集團有限公司備案。5、Α-5安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案報審表本表由各施工單位按中標標段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報廈門路橋集團有限公司備案。9、Α-9安全檢查表本表適用于承包人對施工現(xiàn)場進行自查、廈門路橋集團有限公司和監(jiān)理單位抽查施工現(xiàn)場時用。各自保存該記錄備查。檢查辦法可參照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—99）或者廈門路橋集團有限公司公布的安全檢查表格。10、Α-10安全整改通知書本表用于施工單位自查、廈門路橋集團有限公司和監(jiān)理單位巡查施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安全隱患后簽發(fā)的整改通知。整改通知要注明整改限期，施工單位必須在期限內(nèi)完成整改。并以書面形式回復(fù)簽發(fā)單位，由簽發(fā)單位進行復(fù)查、閉合、存檔。11、Α-11安全獎勵通知書本表用于承包人內(nèi)部進行安全獎勵，也可用于廈門路橋集團有限公司提出的安全獎勵。各自保存相應(yīng)的獎勵記錄。12、Α-12安全處罰通知書本表用于承包人內(nèi)部安全處罰，也可用于監(jiān)理單位和廈門路橋集團有限公司提出的安全處罰。各自保存相應(yīng)的處罰記錄。13、Α-13安全活動記錄表本表適用于廈門路橋集團有限公司、監(jiān)理及承包人組織各類安全教育、宣傳活動。14、Α-14安全工作臺帳本表用于每月末施工單位向監(jiān)理上報主要安全工作的記錄。經(jīng)總監(jiān)辦核實、簽字后，報廈門路橋集團有限公司備案。（次月5日前上報）16、Α-16安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄承包人根據(jù)情況，每年至少舉行1-2次安全突發(fā)事故應(yīng)急處理演習(xí)，并保存該記錄備查。必要時，承包人可邀請廈門路橋集團有限公司及監(jiān)理單位有關(guān)人員到現(xiàn)場觀看、指導(dǎo)。17、Α-17安全事故處理記錄表本表適用于承包人、廈門路橋集團有限公司和監(jiān)理單位對安全事故的調(diào)查處理情況記錄。18、Α-18工程項目安全生產(chǎn)動態(tài)信息月報本表用于承包人每月22日前向監(jiān)理單位報告安全管理、現(xiàn)場施工的實際情況使用。經(jīng)項目負責(zé)人簽字后報監(jiān)理單位。20、Α-20主要施工設(shè)備進場報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就主要進場施工設(shè)備報審時用。21、Α-21分部、分項工程開工安全生產(chǎn)條件申請檢查表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報分部、分項工程開工安全生產(chǎn)條件申請檢查表報審時用。22、Α-22監(jiān)理安全方案報審表本表用于監(jiān)理單位向業(yè)主上報安全監(jiān)理方案報審時用。23、Α-23安全專項方案報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報安全專項方案報審時用。Α-24工程施工船舶概況表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工所使用的船舶情況報審用。24、Α-25施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報審安全生產(chǎn)管理人員用。25、Α-26施工單位特種作業(yè)人員資格報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報審特種作業(yè)人員用。26、Α-27其他危險性較大工程驗收核查表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工中危險性較大工程驗收核查情況用。27、Α-28工程勞務(wù)分包單位資格報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就工程勞務(wù)分包單位資格情況用。28、Α-29安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審用。29、Α-30安全防護、文明施工措施費用支付報審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護、文明施工措施費用支付報審用。30、Α-31預(yù)防臺風(fēng)、熱帶氣旋、強冷空氣快報表本表用于承包人向監(jiān)理單位就預(yù)防臺風(fēng)、熱帶氣旋、強冷空氣快報用。31、Α-32職工傷殘事故快報表本表用于承包人向監(jiān)理單位、廈門路橋集團有限公司就職工傷殘事故快報用。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310危險因素清單Α-1序號工段危險因素名稱地點/場所傷害方式現(xiàn)有控制措施1起重吊裝鋼絲繩磨損、斷絲施工現(xiàn)場起重傷害經(jīng)常檢查鋼絲繩是否滿足安全需求，超標則應(yīng)及時更換2電焊機未作接零保護、無漏電保護器施工現(xiàn)場觸電做好保護接零，設(shè)置漏電保護器3氧氣乙炔乙炔瓶未安裝回火防止器施工現(xiàn)場容器爆炸乙炔瓶應(yīng)按要求安裝回火防止器4施工用電配電箱開關(guān)、熔斷器失效施工現(xiàn)場觸電、火災(zāi)應(yīng)經(jīng)常檢查配電箱開關(guān)、熔斷器是否有效，若失效應(yīng)及時更換5塔吊無力矩、超高、變幅、行走限位器施工現(xiàn)場起重傷害按要求設(shè)置四種限位裝置，并定期檢查和維護保養(yǎng)6基坑支護基坑施工無支護方案的基坑坍塌基坑施工應(yīng)預(yù)先做好施工方案，然后才可以進行施工作業(yè)7樁基施工將鉆機與鋼護筒相連接鉆機坍塌嚴禁將鉆機與剛護筒相連接，以防止塌孔8安全監(jiān)理工程師意見：簽字：總監(jiān)意見：簽字：業(yè)主意見：，，簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310危險因素風(fēng)險評估和風(fēng)險控制策劃表Α-3工段承臺施工危險因素承臺開挖出現(xiàn)塌方地下水抽取出現(xiàn)漏電基坑未設(shè)護欄地點/場所基坑基坑基坑現(xiàn)有的控制措施承臺開挖前做好施工方案，施工中做好支護潛水泵應(yīng)安裝漏電保護器和接零保護裝置應(yīng)在基坑周圍設(shè)置防護欄桿和安全警示標志事故發(fā)生可能性可能可能可能暴露于風(fēng)險環(huán)境的頻繁程度經(jīng)常經(jīng)常經(jīng)常發(fā)生事故可能造成的后果坍塌觸電淹溺評估結(jié)果危險等級1級危險等級2級危險等級3級改進辦法按支護方案做好坑支護經(jīng)常檢查潛水泵是否漏電經(jīng)常檢查基坑的圍欄是夠有效安全監(jiān)理工程師意見：簽字：總監(jiān)意見：簽字：業(yè)主意見：簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全管理體系、計劃、目標、指標及管理方案報審表Α-5致（監(jiān)理機構(gòu)）環(huán)島路（鰲山路-高殿二號路段）總監(jiān)辦：現(xiàn)報上中鐵十六局集團第二工程有限公司環(huán)島路（鰲山路-高殿二號路段）工程I標《揚塵防治專項方案》，詳細內(nèi)容見附件，請予審查和批準。附件：1、《揚塵防治專項方案》。承包人：日期：安全監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)審查意見：簽字：日期：業(yè)主意見：簽字：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全檢查表Α-9組織部門總監(jiān)辦檢查時間2014年4月15日檢查對象鉆孔灌注樁施工作業(yè)前的質(zhì)量安全檢查檢查內(nèi)容及存在問題鉆孔灌注樁工程開工安全生產(chǎn)條件申請檢查表未報批；特種設(shè)備及人員如電工等未向總監(jiān)辦報審；2、危險告知牌、領(lǐng)導(dǎo)帶班公示牌等未設(shè)置到位；3、臨時用電安全：電工未持證上崗；配電箱、樁機等電氣設(shè)備未接地保護；開關(guān)箱無門，未及時上鎖；電纜線老化或破皮裸露；臨時照明采用碘鎢燈；一閘多機等；4、消防安全：現(xiàn)場未配置消防安全器材；氧氣、乙炔瓶間距不足5米，乙炔氣瓶未直立固定，無防震圈等；現(xiàn)場保衛(wèi)的休息室有油漆等易燃物品；5、現(xiàn)場維護：泥漿池維護欄桿最底下缺一道橫桿；6、臨時駐地：臨時倉庫有住人的床鋪；7、現(xiàn)場有較多雜物未及時清理；簽字：簽收意見簽字：落實情況簽字：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全整改通知書Α-10主送整改對象整改提出部門完成期限年月日存在的主要問題：整改要求：簽發(fā)意見：簽發(fā)人：年月日簽收意見：簽收人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全獎勵通知書Α-11獎勵對象獎勵提出部門獎勵方式獎勵依據(jù)：安全主管部門審核意見審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人：年月日

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全處罰通知書Α-12處罰對象處罰提出部門處罰方式處罰依據(jù)：安全主管部門審核意見審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審批人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全活動記錄表Α-13主辦單位參加對象日期年月日參加人數(shù)目的形式活動概況：活動總結(jié)： 主辦單位負責(zé)人記錄人

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全工作臺賬Α-14日期工作內(nèi)容對象主辦人備注安全監(jiān)理工程師意見：簽字：監(jiān)理單位審核意見：簽字：業(yè)主簽收意見：簽字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄Α-16演習(xí)時間演習(xí)內(nèi)容參加人員演習(xí)記錄演習(xí)效果自評自評人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全事故處理記錄表Α-17事故名稱發(fā)生單位發(fā)生地點發(fā)生日期年月日事故處理人員事故情況/處理過程/原因初步分析：簽字：年月日以下由事故處理部門會同有關(guān)部門負責(zé)人填寫事故損失及原因分析：處理決定：糾正預(yù)防措施：事故處理部門審核意見負責(zé)人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310工程項目安全生產(chǎn)動態(tài)信息月報表Α-18一、項目基本情況工程項目名稱項目地址項目經(jīng)理安全總監(jiān)安全部門負責(zé)人姓名本月職工總?cè)藬?shù)聯(lián)系電話二、本月主要施工進度三、下月重點監(jiān)控施工項目及安全監(jiān)控重點四、特種作業(yè)人員管理情況1、現(xiàn)有特種作業(yè)人員21人，其中：本單位職工62人，協(xié)作單位315人。2、特種作業(yè)人員持證（有效期內(nèi)）21人，持證率100%。3、本月安排特種作業(yè)人員培訓(xùn)15人，安排復(fù)審、換證0人，其中，協(xié)作單位0人五、特種設(shè)備管理情況1、已辦理設(shè)備準入場手續(xù)的起重設(shè)備共4。分別是：100t履帶吊壹臺，50t履帶吊兩臺，30t汽車吊壹臺。2、已辦理設(shè)備準入場手續(xù)的壓力容器共0。分別是：。六、船舶安全管理1、本項目部使用船舶共2艘，其中：拖船0艘，駁船0艘，吊船0艘，其他船舶2艘。2、本單位船舶0艘，租賃2艘，船名稱分別為：粵河源2033，粵河源2207。七、協(xié)作單位安全管理現(xiàn)協(xié)作單位共3家，設(shè)有專職安全員3名，分別是：1、單位名稱：臺州市水利水電建筑有限公司，法人：王遵黎，資質(zhì)等級：水利水電工程施工總承包叁級。2、單位名稱：鄂州市金達建筑安裝工程有限公司，法人：柯金洲，資質(zhì)等級：房屋建筑工程施工總承包叁級。3、單位名稱：四川省安岳縣岳陽建筑工程公司，法人：伍先云，資質(zhì)等級：房屋建筑工程施工總承包叁級。八、民爆器材設(shè)消防管理1、項目部是否使用民爆物品否，是否辦理《民爆器材使用許可證》。2、開工以來共使用炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。3、本月購買：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月進庫：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月庫存：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。4、現(xiàn)場共配備消防器材：滅火器100瓶，砂箱0個，消防水池1個。5、本月新購、更換消防器材：滅火器40瓶，砂箱0個，消防水池0個。九、道路交通安全1、現(xiàn)有機動車4輛（含外租車輛），其中：客運車4輛，施工機動車輛。2、本月車輛安全行駛總里程20000公里。3、本月組織汽車自檢組學(xué)習(xí)5人次。十、安措情況1、本月共使用安全措施費1398490元，主要用途：。2、本年初至本月累計使用安措經(jīng)費：1398490元十一、安全培訓(xùn)教育及安全技術(shù)交底活動1、本月組織安全學(xué)習(xí)次，主要內(nèi)容：。學(xué)習(xí)時間：參加人數(shù)：有無學(xué)習(xí)記錄：2、本月進行安全技術(shù)交底次，分別是：1）時間，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。2）時間，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。十二、安全隱患檢查整改措施1、本月項目部組織安全檢查次，接受主管部門檢查次。2、累計查出事故隱患項，月內(nèi)已完成整改項。3、未完成整改主要原因及采取的措施、方法：。十三、治安綜合治理簡要說明職工有無違反《治安管理處罰條例》及項目部財務(wù)被盜情況：十四、安全獎罰1、本月安全處罰人次，處罰金額元，累計處罰元。2、本月安全獎勵人次，獎勵金額元，累計獎勵元。十五、職業(yè)病防治況簡要說明本月職業(yè)病防治工作開展情況：十六、環(huán)境保護情況1、本月有否違反《環(huán)境保護法》的行為？，主要表現(xiàn)在：2、本月有否違反《環(huán)境保護法》而受到處罰？，主要原因：。十七、安全活動情況簡要說明活動形式、內(nèi)容、參加人數(shù)、收效。十八、施工意外傷害保險投保名稱：。投保金額：元投保人數(shù)：人其他事項項目經(jīng)理：填報人：填報日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310主要施工設(shè)備進場報審表Α-20總監(jiān)辦：由于施工需要，需使用下列特種設(shè)備請與認可進場：附件：（1）特種設(shè)備證件（復(fù)印件）2份施工單位：項目經(jīng)理：日期：序號設(shè)備名稱規(guī)格產(chǎn)品編號數(shù)量報檢單位報檢情況備注1電動單梁起重機LD5-2195A3151110415111052臺合格審核意見：安全監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310分部分項工程安全生產(chǎn)條件申請檢查表Α-21開工項目：樁號（部位）：K0+422.00申請開工日期：計劃完工日期：安全生產(chǎn)條件自查情況專職安全生產(chǎn)管理人員：日期：年月日技術(shù)負責(zé)人：日期：年月日致監(jiān)理工程師：上述分部分項工程已具備開工安全生產(chǎn)條件，申請檢查。承包人：日期：年月日附件1、安全保障體系、管理人員名單及其安全職責(zé)等；2、危險源狀況及防范措施；3、危險性較大工程專項安全施工方案；4、一線工人的數(shù)量，及安全交底、危險告知和安全培訓(xùn)情況；5、現(xiàn)場施工臨時用電情況和用電責(zé)任人；6、施工機械設(shè)備的驗收情況和相關(guān)責(zé)任人；7、現(xiàn)場的安全標志牌和防護措施情況；8、應(yīng)急救援器材、設(shè)備配備到位情況；9、相關(guān)過程的安全檢查記錄表。監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師：（總監(jiān)理工程師）日期：年月日安全監(jiān)理工程師：日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全專項方案審批表Α-23工程名稱專項方案名稱編制單位項目名稱（公章）項目經(jīng)理日期項目總工審批意見審批單位單位名稱審批人日期總工程師承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報審表Α-25 致合誠工程咨詢集團股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：由于我單位人事調(diào)動，現(xiàn)將公司營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)，及人員相應(yīng)證書及身份證資料全部重新上報，請予以審查。如人員再次發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號A類證書B類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書附：（1）公司營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)。（2）人身份證及崗位證書（復(fù)印件）。施工單位： 項目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師審查意見：安全監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310施工單位特種作業(yè)人員資格報審表Α-26 致合誠工程咨詢集團股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全、有效，請予以審查。姓名工種操作證號有效期限架子工閩D0420170025132019年12月架子工閩D0420170021262019年12月附：（1）特種作業(yè)操作證書（復(fù)印件）2份（2）特種作業(yè)人員身份證（復(fù)印件）2份施工單位： 項目經(jīng)理：日期：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：安全監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310其他危險性較大工程驗收核查表Α-27 致（監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)專項施工方案，用于部位的（危險性較大工程）已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，請予以核查。附：（1）施工單位驗收報告（2）其他相關(guān)材料施工單位： 項目經(jīng)理：日期：監(jiān)理審查意見：結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：說明：本表主要用于盾構(gòu)機施工、深基坑、大型支架等危險性較大的工程的驗收核查。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310工程分包單位資格報審表Α-28致（監(jiān)理機構(gòu)）：經(jīng)我單位審查，擬選擇的（勞務(wù)分包單位）具有承擔(dān)下列工程的能力。其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名安全管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：（1）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資格證書、安全生產(chǎn)許可證（2）項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證施工單位：項目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師意見：簽字：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表Α-29致廈門合誠咨詢監(jiān)理有限公司環(huán)島路總監(jiān)辦：現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃施工單位：項目經(jīng)理：目期：安全監(jiān)理工程師審查意見：安全監(jiān)理工程師：日期：合同工程師審查意見：合同監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310安全防護、文明施工措施費用支付報審表Α-30致（監(jiān)理機構(gòu)）：我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費用共計人民幣萬元，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用清單、發(fā)票等附件 施工單位：項目經(jīng)理：目期：安全監(jiān)理工程師審查意見：安全監(jiān)理工程師：日期：合同監(jiān)理工程師審查意見：合同監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號Ⅰ-A-1-20180310預(yù)防熱帶氣旋、強冷空氣快報表Α-31致（監(jiān)理機構(gòu)）：現(xiàn)將我單位預(yù)防熱帶氣旋、強冷空氣檢查和準備項目及實施工情況上報，請予以審核。序號檢查和準備的項目實施情況1現(xiàn)場船舶撤離情況、未撤離的船舶（船名、簡述原因）應(yīng)急救助船的配備2調(diào)度室值班人員到位情況3項目領(lǐng)導(dǎo)值班安排情況4施工現(xiàn)場人員撤離情況5大臨設(shè)施（包括生活、辦公住房及倉庫）6塔吊等各種起重機械7發(fā)電機房8架橋機9各類模架及移動模架10各類掛藍11各類腳手架12各類懸掛物的拉結(jié)加固13防汛墻及防汛閘門14排水設(shè)施15其他施工單位：項目經(jīng)理：日期：審核意見：安全監(jiān)理工程：日期：說明：（1）施工單位在收到強冷空氣或臺風(fēng)消息、警報、緊急警報時，務(wù)必在收悉后一小時內(nèi)將此表檢查實施的情況分別報監(jiān)理機構(gòu)和建設(shè)單位（可以電傳）（2）一般情況下按消息、警報和緊急警報分三次報告。（3）年月份強冷空氣襲擊或號臺風(fēng)。消息（）警報（）、緊急警報（）精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔工程項目開工前安全生產(chǎn)條件核查表皖交安表-01項目名稱：序號安全生產(chǎn)條件核查內(nèi)容需附資料是否滿足存在問題說明1建設(shè)單位安全生產(chǎn)費用提取及使用符合國家行業(yè)相關(guān)要求。附招標文件安全生產(chǎn)費用標準（工程量清單）。2建設(shè)、監(jiān)理、施工單位三方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全職責(zé)。附簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書復(fù)印件。3建設(shè)單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門。施工單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備人數(shù)、人員素質(zhì)與工程規(guī)模相匹配。監(jiān)理單位設(shè)置專職安全監(jiān)理工程師崗位。附相關(guān)文件復(fù)印件等。4施工單位安全生產(chǎn)許可證有效。附施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。5施工單位安全管理人員持“三類人員”考核培訓(xùn)合格證書上崗，進場“三類人員”資格、實際崗位與合同文件或變更文件對應(yīng)。附“三類人員”花名冊，并附證書復(fù)印件，提供合同文件及相應(yīng)管理文件、工作記錄。6已進場的特種作業(yè)人員操作資格證書有效，與相應(yīng)工作對應(yīng)。附特種作業(yè)人員花名冊，并附證書復(fù)印件。7制定主要施工設(shè)備進場計劃，已進場主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗資料證明及報驗計劃齊全。附施工設(shè)備進場計劃，附已進場主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗資料證明復(fù)印件和報驗計劃。8施工組織設(shè)計中要編制安全措施和現(xiàn)場臨時用電方案，且經(jīng)監(jiān)理審批。附經(jīng)監(jiān)理審批的施工組織設(shè)計和臨時用電方案。9擬開工且超過一定規(guī)模的危險性較大工程專項施工方案有專家論證報告。附論證記錄文件或報告。10主要施工風(fēng)險已辨識評估，并制定預(yù)控措施。附主要施工風(fēng)險辨識評估及預(yù)控措施資料。11擬開工的分部分項工程，施工單位應(yīng)對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。附培訓(xùn)記錄。12監(jiān)理工程師持證符合要求，安全監(jiān)理人員按要求進場，并編制安全監(jiān)理規(guī)（計）劃。附安全監(jiān)理人員名單及安全監(jiān)理資格證書復(fù)印件，并附安全監(jiān)理計劃。建設(shè)單位(蓋章）：核查人：核查日期：年月日注：建設(shè)單位向交通運輸主管部門報備時，1~4項應(yīng)附附件資料，其余項附建設(shè)單位核查意見。

皖交安表-02安徽省公路水運重點工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項目名稱：填報日期：年月日

安全責(zé)任登記表填寫說明1.本安全責(zé)任登記表格由項目法人、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理等單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。2.皖交安表-02-1、皖交安表-02-2作為項目監(jiān)督申請附件一同報項目質(zhì)監(jiān)機構(gòu)。3.皖交安表-02-1-3~皖交安表-02-1-5為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項目法人單位負責(zé)提供，根據(jù)現(xiàn)場實際情況由責(zé)任單位及時填寫，同時向建設(shè)單位報備備查。項目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合工程建設(shè)實際情況，詳細劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體職責(zé)。其中，施工單位的安全責(zé)任應(yīng)分解到單位工程。安全責(zé)任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的安全責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個工程建設(shè)期，不得缺漏。項目法人對安全責(zé)任登記表的完整性、真實性、符合性和及時性負責(zé)。4.《公路水運重點工程建設(shè)項目勘察設(shè)計單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“證書及編號”填寫勘察設(shè)計人員“注冊證書編號或職稱證編號”，“在崗時間”為本工程勘察設(shè)計在崗時間。5.《公路水運重點工程建設(shè)項目施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“證書及編號”填寫“安管人員”證書及等級和編號，“在崗時間”為本工程在崗時間。6.《公路水運重點工程建設(shè)項目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“單位名稱”欄上加蓋監(jiān)理單位公章，“證書及編號”填寫監(jiān)理證書及等級和編號，“在崗時間”為本工程實際在崗時間。項目法人可參照監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表，開展工地試驗室安全責(zé)任登記。7.本表由項目建設(shè)單位統(tǒng)一匯總并裝訂成冊。公路水運重點工程建設(shè)項目參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表項目名稱：合安高速公路改擴建工程皖交安表-02-1項目基本情況批準概算（預(yù)算）43.97億元施工許可批準時間工期和起訖時間安全生產(chǎn)管理目標安全生產(chǎn)責(zé)任人所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽字建設(shè)單位單位名稱項目建設(shè)管理責(zé)任法定代表人項目負責(zé)人勘察單位單位名稱勘察責(zé)任合同段號法定代表人項目負責(zé)人設(shè)計單位單位名稱設(shè)計責(zé)任合同段號法定代表人項目負責(zé)人施工單位單位名稱主體責(zé)任合同段號法定代表人項目負責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱監(jiān)理責(zé)任合同段號法定代表人項目負責(zé)人項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加；施工、監(jiān)理單位以附表方式填寫，可另附頁。

公路水運重點工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項目名稱：皖交安表-02-2單位名稱安徽省交通控股集團有限公司承擔(dān)工作內(nèi)容合安高速（方興大道至馬堰段）改擴建工程安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名項目辦主任姓名項目安全管理第一責(zé)任人身份證號職稱證及編號項目辦副主任姓名項目安全管理主要責(zé)任人身份證號職稱證及編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名項目安全生產(chǎn)管理技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號職稱證及編號安全部負責(zé)人姓名項目安全管理直接責(zé)任人身份證號職稱證及編號工程部負責(zé)人姓名項目安全管理主要責(zé)任人身份證號職稱證及編號合同部負責(zé)人姓名項目安全管理主要責(zé)任人身份證號職稱證及編號項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表由建設(shè)單位填報，內(nèi)容可增加。如系代建單位，亦應(yīng)按要求填寫本表。

公路水運重點工程項目勘察設(shè)計單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：皖交安表-02-3單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名單位安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號證書及編號項目負責(zé)人姓名項目設(shè)計安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號勘察負責(zé)人姓名項目勘察安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號路線設(shè)計負責(zé)人姓名項目路線設(shè)計安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號橋梁設(shè)計負責(zé)人姓名項目橋梁設(shè)計安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號隧道設(shè)計負責(zé)人姓名項目隧道設(shè)計安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號交安設(shè)施設(shè)計負責(zé)人姓名本項目交安設(shè)施設(shè)計安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號分包負責(zé)人姓名分包工程安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表由勘察設(shè)計單位填報，內(nèi)容可增加；若勘察、設(shè)計系兩個單位，則分別填報。如有分包，勘察設(shè)計單位應(yīng)填寫本單位負責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。

公路水運重點工程建設(shè)項目施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：皖交安表-02-4單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名單位安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號證書及編號項目經(jīng)理姓名項目施工安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號項目安全副經(jīng)理姓名項目施工安全生產(chǎn)直接責(zé)任人身份證號證書及編號項目生產(chǎn)副經(jīng)理姓名項目施工安全生產(chǎn)主要責(zé)任人身份證號證書及編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名項目施工安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人身份證號證書及編號安全部負責(zé)人姓名項目安全生產(chǎn)直接責(zé)任人身份證號證書及編號現(xiàn)場施工負責(zé)人姓名單位工程施工安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號證書及編號專職安全員姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)負直接管理責(zé)任身份證號證書及編號班組長姓名班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號作業(yè)內(nèi)容監(jiān)理單位初審意見簽章：年月日項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表為總表，由施工單位填報，內(nèi)容可增加，建設(shè)單位可參照此表按單位工程制定新的表格分別填寫備案（單位工程責(zé)任登記表中，刪除法定代表人、單位技術(shù)負責(zé)人欄）；若涉及分包工程，由建設(shè)單位參照此表另行填報；設(shè)二級監(jiān)理機構(gòu)的，由駐地辦簽署初審意見。公路水運重點工程建設(shè)項目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（一）項目名稱：合同段號：皖交安表-02-5a單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號總監(jiān)理工程師姓名項目安全生產(chǎn)全面監(jiān)理第一責(zé)任人身份證號證書及編號總監(jiān)代表姓名項目安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號證書及編號安全監(jiān)理工程師姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理直接責(zé)任人身份證號證書及編號專業(yè)監(jiān)理工程師姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號證書及編號安全監(jiān)理員姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)直接監(jiān)理責(zé)任人身份證號證書及編號項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表由總監(jiān)辦按照各自職責(zé)分別填報，內(nèi)容可增加。

公路水運重點工程建設(shè)項目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（二）項目名稱：合同段號：皖交安表-02-5b單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號駐地監(jiān)理工程師（組長）姓名合同段安全生產(chǎn)全面監(jiān)理第一責(zé)任人身份證號證書及編號副駐地監(jiān)理工程師（副組長）姓名合同段安全生產(chǎn)監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號證書及編號安全監(jiān)理工程師姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理直接責(zé)任人身份證號證書及編號專業(yè)監(jiān)理工程師姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號證書及編號安全監(jiān)理員姓名項目（合同段）安全生產(chǎn)直接監(jiān)理責(zé)任人身份證號證書及編號駐地辦初審意見簽章：年月日項目法人審核意見簽章：年月日填表人：年月日注：本表由駐地監(jiān)理按照各自職責(zé)分別填報，內(nèi)容可增加。危險性較大分部分項工程清單皖交安表-03項目名稱：序號標段位置/樁號分部分項工程名稱擬開工時間是否超過一定規(guī)模有無安全管理措施備注填寫：復(fù)核:年月日注：本表由項目建設(shè)單位填寫，在申請領(lǐng)取施工許可證時提供本清單和安全管理措施。

全員勞動用工登記臺帳皖交安表-04合同號：承包人：登記日期年月日序號姓名性別身份證號作業(yè)隊名稱/班組工種/崗位三級教育編號進場時間離場時間備注注：要求將人員身份證復(fù)印件附于表后

特種作業(yè)人員登記臺帳皖交安表-05合同號：承包人：登記日期年月日序號姓名身份證號證書編號操作（作業(yè)）類別/項目有效期進場時間離場時間備注注：要求將特種設(shè)備操作人員資格證復(fù)印件附于表后企業(yè)三級安全教育登記表皖交安表-06項目名稱：合同號：承包人：教育編號：姓名性別年齡貼相片身份證號家庭住址來工地時間工作部門及班組教育級別、層次公司安全教育項目部安全教育班組安全教育教育實況規(guī)定教育學(xué)時151520實際教育學(xué)時主要學(xué)習(xí)課程考試成績各級教育負責(zé)人簽字姓名日期注：1.本表為職工三級安全教育的依據(jù)，必須如實填寫。2.本表經(jīng)施工單位加蓋公章后存檔。3.從業(yè)人員在本單位內(nèi)調(diào)整工作崗位或離崗一年以上重新上崗時，應(yīng)當(dāng)重新接受項目部和班組級的安全培訓(xùn)。待崗超過6個月重新上崗的一線工人需重新進行班組級的安全培訓(xùn)。4.附教育內(nèi)容。

一線工人業(yè)余學(xué)校教育表皖交安表-07合同號：承包人：共頁第頁培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點授課老師授課方式培訓(xùn)對象外部參加人員簽字培訓(xùn)內(nèi)容：參加人員簽字：序號姓名工種簽字序號姓名工種簽字注1.“外部參加人員簽字”欄為建設(shè)單位、監(jiān)理單位等有關(guān)安全管理人員到授課現(xiàn)場時簽字。2.授課前根據(jù)用工名冊打印序號、姓名、工種欄。

班前會教育皖交安表-08合同號：承包人：共頁/第頁工程名稱（班組名）日期天氣情況記錄人施工內(nèi)容注意事項班組長簽字安全員簽字參加班前會人員名單序號姓名工種簽名序號姓名工種簽名外部參加人員簽字注：1.“參加班前會人員名單”欄由工人本人填寫，嚴禁代簽。2.由班組長錄入工人姓名，可根據(jù)工人名冊打印序號、姓名、工種欄。3.安全員及時審查班前會情況。4.“外部參加人員簽字”欄為建設(shè)單位、監(jiān)理單位等安全管理人員參加班前會時簽字。特種設(shè)備臺帳皖交安表-09合同號：承包人：登記日期:年月日序號設(shè)備名稱型號規(guī)格注冊編號制造廠家使用狀態(tài)使用位置下次檢驗日期進場時間離場時間備注填表人：復(fù)核人：監(jiān)理工程師：

特種設(shè)備附件臺帳皖交安表-10合同號：承包人：登記日期:年月日序號附件名稱型號/規(guī)格出廠編號制造廠家使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗日期進場時間離場時間備注填表人：復(fù)核人：監(jiān)理工程師：特種設(shè)備使用前檢查記錄表皖交安表-11合同號：承包人設(shè)備名稱使用日期天氣風(fēng)力主機運行附件運行連接部位基礎(chǔ)部位工作環(huán)境（作業(yè)范圍內(nèi)安全隱患）注意事項操作手：專職安全員：

起重設(shè)備試吊記錄表皖交安表-12合同號：承包人：編號：設(shè)備名稱型號規(guī)格使用部位進場時間序號驗收項目運行情況驗收結(jié)果1試吊環(huán)境2空載試驗3滿載試驗4超載試驗驗收結(jié)論意見驗收人員：日期：年月日安全生產(chǎn)物資購置臺帳（年）皖交安表-13合同號：承包人：序號物品名稱規(guī)格型號購置數(shù)量購置日期驗收人備注填表人：注：驗收人一般為施工單位安全部負責(zé)。

安全生產(chǎn)物資領(lǐng)用臺帳（年）皖交安表-14合同號：承包人：序號物品名稱規(guī)格型號領(lǐng)用數(shù)量領(lǐng)用日期領(lǐng)用班組領(lǐng)用人發(fā)放人備注填表人：

消防器材使用管理臺帳（年）皖交安表-15合同號：承包人：序號責(zé)任區(qū)/配置位置消防器材名稱規(guī)格型號數(shù)量巡檢日期責(zé)任人巡檢狀態(tài)備注填表人：

專項施工方案登記臺帳（年）皖交安表-16合同號：承包人：序號方案名稱是否專家論證上報日期駐地辦審核日期總監(jiān)辦審批日期項目辦審批日期備注填表人：安全技術(shù)交底臺賬皖交安表-17合同號：承包人：共頁第頁序號交底內(nèi)容日期交底對象所屬部門/班組交底人填表人：安全技術(shù)交底記錄表皖交安表-18合同號：承包人：共頁第頁工程名稱部門/班組/工種交底人交底時間和地點交底內(nèi)容（一）工作場所、崗位的危險因素；□（二）危險崗位的操作規(guī)程；□（三）違章操作的危害；□（四）安全事故和職業(yè)危害的防范措施；□（五）發(fā)生緊急情況時的應(yīng)急措施；□（六）其他應(yīng)當(dāng)告知的事項；□（七）相關(guān)技術(shù)方案等。□（……）被交底人簽名：序號姓名簽名備注序號姓名簽名備注注：1.交底前根據(jù)人員名冊打印序號、姓名欄；2.交底內(nèi)容在選中處打√，具體交底內(nèi)容必須以附件形式附后；

危險源防控表皖交安表-19合同號：承包人：共頁第頁序號工程項目預(yù)警單元存在問題或隱患監(jiān)控方法和防治措施現(xiàn)場負責(zé)人監(jiān)控檢查記錄檢查人簽名登記：復(fù)核：日期：施工單元劃分表皖交安表-20合同號：承包人：共頁第頁序號工程項目預(yù)警單元（樁號或位置）主要危險源備注填表人：復(fù)核人：應(yīng)急預(yù)案登記臺賬皖交安表-21合同號：承包人：共頁第頁序號預(yù)案名稱編制日期編制人員審核審批情況執(zhí)行情況備注填表人：應(yīng)急預(yù)案演練臺賬皖交安表-22合同號：承包人：共頁第頁序號演練內(nèi)容演練方式演練日期演練對象備注注：演練方式是指桌面演練、書面演練、現(xiàn)場演練。填表人：應(yīng)急預(yù)案演練記錄表皖交安表-23合同號：承包人：編號：組織單位演練時間演練地點演練對象指導(dǎo)老師演練方式班組負責(zé)人班組名稱及成員組織演練人員數(shù)量演練要求及完成情況存在問題及改正情況演練效果填報人日期注：“演練方式”是指桌面演練、書面演練和現(xiàn)場演練。安全生產(chǎn)專項檢查記錄表皖交安表-24合同號：承包人：編號：受檢單位檢查單位天氣情況檢查日期檢查內(nèi)容：一、存在主要問題及整改方法、措施二、有關(guān)要求:受檢單位負責(zé)人簽名：檢查人員簽名：年月日注：1、本表一式三份。檢查單位、受檢單位各留存一份。

安全隱患整改通知單皖交安表-25合同號：承包人：編號：工程名稱檢查日期檢查部門檢查形式樁號及部位存在問題:整改意見：簽發(fā)人：年月日簽收人：年月日安全隱患整改結(jié)果回復(fù)單皖交安表-26合同號：承包人：編號：工程名稱樁號及部位存在問題整改情況：整改后自查結(jié)果：專職安全員：年月日安全管理負責(zé)人：年月日復(fù)查意見：安全監(jiān)理工程師：年月日

公路水運工程事故隱患排查與治理臺帳皖交安表-27排查單位：序號檢查日期所在標段文件編號隱患內(nèi)容整改責(zé)任人整改落實情況備注填表人：皖交安表-28-a施工安全日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：安全員：

施工安全日志皖交安表-28-b日期年月日天氣安全員今日主要工作內(nèi)容安全生產(chǎn)情況有無事故發(fā)生：有□無□事故簡要情況每工點是否召開班前會：是□否□現(xiàn)場存在隱患隱患整改情況次日主要工作內(nèi)容工點數(shù)可能存在的危險源危險源是否向班組長告知：是□否□分管安全副經(jīng)理、安全總監(jiān)：（簽字）

皖交安表-29-a電工巡查日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：電工：

電工巡查維修日志皖交安表-29-b合同號：承包人：編號：巡查范圍巡視維修日期年月日電工姓名序號巡視檢查項目巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修情況1接地與接零保護系統(tǒng)1.保護零線正確、牢固可靠?！?.重復(fù)接地不少于3處。□2配電箱開關(guān)箱1.總配電箱中應(yīng)在電源隔離開關(guān)的負荷側(cè)裝置漏電保護器，參數(shù)符合要求，并靈敏可靠。□2.開關(guān)箱漏電保護裝置在設(shè)備負荷側(cè)，參數(shù)符合要求，靈敏可靠。□3.固定電箱安裝位置正確，高度在1.4～1.6m?！?.移動電箱安裝高度在0.8～1.6m?！?.電箱底進出線，不混亂，箱內(nèi)無雜物，有門有鎖，有防雨措施。閘具齊全完好?！?.一閘一機，標識清楚。□3現(xiàn)場照明1.現(xiàn)場照明回路有漏電保護器，并靈敏可靠。□2.燈具金屬外殼已做接零保護。□3.室內(nèi)燈具低于2.4m的使用安全電壓供電?！?.手持照明燈具使用36V以下安全電壓照明?！?配電線路1.電線無老化、破皮，有線路過道保護?！?.架空或埋地線路符合規(guī)范要求?！?電器裝置電氣設(shè)備1.閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒有用其他金屬絲代替熔斷絲?！?.電氣設(shè)備連接PE線，設(shè)備標識清楚?！?變配電裝置1.變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求；配電間符合規(guī)范要求，并有可靠安全的防護設(shè)施，及正確懸掛警告標志，門應(yīng)朝外開，有鎖。□2.配電室內(nèi)不得堆放雜物，并設(shè)有消防器材?！?.發(fā)電機組及其配電室內(nèi)嚴禁存放貯油桶，發(fā)電機設(shè)有短路、負荷保護?！?其他除以上內(nèi)容外檢查內(nèi)容注：電工按檢查內(nèi)容逐項檢查，無問題打√，有問題在發(fā)現(xiàn)隱患中說明，填寫維修情況。

皖交安表-30-a領(lǐng)導(dǎo)帶班生產(chǎn)日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：

領(lǐng)導(dǎo)帶班生產(chǎn)日志皖交安表-30-b合同號：承包人：編號：姓名職務(wù)日期天氣工作內(nèi)容及處理事項帶班工作內(nèi)容存在問題整改情況交接事項簽字：年月日備注夜間施工申請表皖交安表-31合同號：承包人：編號：施工日期天氣施工時間段施工部位/樁號作業(yè)內(nèi)容