全國兒童青少年信息普查調(diào)查問卷

全國兒童青少年信息普查調(diào)查問卷親愛的學(xué)生家長，您好！我們正在進行全國兒童青少年信息普查問卷調(diào)查。您所填寫信息的真實性將關(guān)系到孩子的信息錄入，請您配合填寫以下的問卷內(nèi)容，謝謝！分割線第一部分請認真閱讀下面問題，填寫孩子的基礎(chǔ)信息1、孩子的姓名【填空題】________________________2、孩子的性別【單選題】○男○女3、孩子的身份證號【填空題】________________________4、孩子的民族【填空題】________________________5、孩子的戶口分類【單選題】○本轄區(qū)戶口○外省戶口○無戶口6、孩子的戶籍狀況【單選題】○農(nóng)業(yè)戶口○非農(nóng)業(yè)戶口○居民戶口○其他7、孩子的戶籍所在地【填空題】________________________8、孩子的現(xiàn)住地址【填空題】________________________9、孩子現(xiàn)在讀學(xué)校（*若孩子已經(jīng)畢業(yè)，則填“畢業(yè)”；若孩子處于休學(xué)狀態(tài)，則填“休學(xué)”）【填空題】________________________分割線第二部分請認真閱讀下面問題，填寫監(jiān)護人基本信息10、父親、母親的姓名【填空題】________________________11、父親的身份證號【填空題】________________________12、母親的身份證號【填空題】________________________13、父親的戶籍所在地、現(xiàn)居住地址【填空題】________________________14、母親的戶籍所在地、現(xiàn)居住地址【填空題】________________________分割線第三部分請認真閱讀下面問題，并選取出最符合的答案15、孩子的健康情況【單選題】○健康○一般或較弱○重病○慢性疾病○殘疾○其他16、孩子是否在現(xiàn)讀學(xué)校寄宿【單選題】○是○否17、孩子在家是否會遇到下列問題【單選題】○經(jīng)常遭受監(jiān)護人踢打、虐待等損害身體的暴力問題○經(jīng)常遭受監(jiān)護人辱罵、無視等損害精神的暴力問題○經(jīng)常遭受監(jiān)護人脅迫、誘騙、被利用獲得非法錢財?shù)膯栴}○遭受監(jiān)護人遺棄，得不到監(jiān)護人照顧○遭受到監(jiān)護人的不法侵害○以上情況均不存在18、孩子照料符合以下哪種情況【單選題】○孩子由父母雙親照料○孩子因父母離異，由一方照料○孩子由父母一方照料，另一方存在外出務(wù)工、死亡、失蹤其中一種情況○孩子父母雙方或一方外出不在身邊，由親人照料○孩子父母死亡或失蹤，由親人或福利機構(gòu)照料○以上情況均不符合19、家庭符合以下哪種情況【單選題】○非農(nóng)村戶口，父母雙方均在身邊○非農(nóng)村戶口，父母雙方或一方在外打工○農(nóng)村戶口，父母雙方均在身邊○農(nóng)村戶口，父母雙方在外打工，并持續(xù)3個月以上不在家○農(nóng)村戶口，父母雙方一方在外打工，且另一方患重病或殘疾、無監(jiān)護能力○其他20、家庭符合以下哪種情況【單選題】○家庭屬于低保家庭，且孩子在生活,就醫(yī),就學(xué)方面存在困難○家庭父母雙方均有重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)其