四、安裝單位工程施工技術(shù)資料組卷目錄及表式

案號：（安裝）單位工程施工技術(shù)歸檔資料第卷編制單位：編制日期：密級：保存期限：質(zhì)量管理資料1、建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料質(zhì)管安No.3-12、工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報、檢查意見資料質(zhì)管安No.3-23、工程質(zhì)量事故報告、處理措施、處理結(jié)果資料質(zhì)管安No.3-3質(zhì)量保證資料6、焊接焊縫、焊材檢查記錄7、制作、防腐、保溫安裝記錄8、探傷檢驗報告9、錨固力試驗報告11、隨機技術(shù)文件質(zhì)保安No.1112、設(shè)備開箱檢查及零部件清點記錄質(zhì)保安No.1213、質(zhì)保安No.1314、設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄質(zhì)保安No.1415、基礎(chǔ)墊鐵布放質(zhì)保安No.1516、二次灌漿檢查及砼強度試驗報告質(zhì)保安No.16質(zhì)保安No.1718、結(jié)構(gòu)吊裝記錄質(zhì)保安No.1819、中間驗收記錄質(zhì)保安No.1920、排水管路灌水、通水試驗記錄質(zhì)保安No.2021、管路試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2122、閥件試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2223、壓力容器耐壓試驗記錄質(zhì)保安No.2324、特種設(shè)備性能檢測報告質(zhì)保安No.2425、接地電阻測試記錄質(zhì)保安No.2526、絕緣電阻測試記錄質(zhì)保安No.2627、機械設(shè)備試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2728、電氣設(shè)備試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2829、智能控制系統(tǒng)試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2930、空、重載調(diào)試記錄質(zhì)保安No.30質(zhì)保安No.31質(zhì)保安No.32質(zhì)保安No.33質(zhì)保安No.34質(zhì)量管理資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.1-1單位工程開工報告2質(zhì)管安NO.1-2設(shè)計交底、圖紙會審記錄3質(zhì)管安NO.1-3施工組織設(shè)計或施工措施4質(zhì)管安NO.1-4技術(shù)（安全）交底資料5質(zhì)管安NO.1-5單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊申報表質(zhì)管安Ｎｏ.1-1質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件1、單位工程開工報告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-1-1單位工程開工報告單項工程名稱工程地點單位工程名稱單位工程編號計劃開工日期實際開工日期施工單位名稱工程造價(萬元)工程簡要內(nèi)容及工量施工單位：（公章）年月日監(jiān)理單位：（公章）年月日建設(shè)單位：（公章）年月日本表參照《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評級辦法》編制，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)管安Ｎｏ.1-2質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件2、設(shè)計交底、圖紙會審記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-2-1設(shè)計交底、圖紙會審記錄單位工程名稱主持單位負(fù)責(zé)人參加單位及人員建設(shè)單位：設(shè)計單位：監(jiān)理單位：施工單位：圖紙名稱存在問題及意見解決意見設(shè)計單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日施工單位：（簽章）年月日質(zhì)管安Ｎｏ.1-3質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件3、施工組織設(shè)計或施工措施工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-4質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件4、技術(shù)（安全）交底記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-4-1技術(shù)（安全）交底記錄單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱交底內(nèi)容說明：交底人：年月日接受人：年月日質(zhì)管安Ｎｏ.2質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.2單位工程質(zhì)量評定資料目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.2-1單位工程質(zhì)量綜合評定表2質(zhì)管安NO.2-2單位工程質(zhì)量保證資料核查表3質(zhì)管安NO.2-3單位工程觀感質(zhì)量評定表4質(zhì)管安NO.2-4分部工程質(zhì)量評定表5質(zhì)管安NO.2-5分項工程質(zhì)量檢驗評定表6質(zhì)管安NO.2-6單位工程竣工報告7質(zhì)管安NO.2-7單位工程竣工驗收證書8質(zhì)管安NO.2-8監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告9質(zhì)管安NO.2-9勘查、設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告10質(zhì)管安NO.2-10建設(shè)單位工程竣工驗收報告（紀(jì)要）11、質(zhì)管安NO.2-11單位工程質(zhì)量認(rèn)證書質(zhì)管安Ｎｏ.2-1質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料1、單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.2-1-1單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱：施工單位：開工日期：年月日竣工日期：年月日項次檢驗項目評定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評定匯總共分部其中優(yōu)良分部優(yōu)良率%指定分部質(zhì)量等級：2質(zhì)量保證資料評定共核查：項其中：齊全項基本齊全項3觀感質(zhì)量評定應(yīng)得分實得分得分率%評定等級：施工單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日質(zhì)管安Ｎｏ.2-2單位工程質(zhì)量保證資料核查表序號資料名稱資料編號份數(shù)核查情況123456焊接焊縫、焊材檢查記錄7制作、防腐、保溫安裝記錄8探傷檢驗報告9錨固力試驗報告1011隨機技術(shù)文件12設(shè)備開箱檢查及零部件清點記錄1314設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄15基礎(chǔ)墊鐵布放16二次灌漿檢查及砼強度試驗報告1718結(jié)構(gòu)吊裝記錄質(zhì)保安No.1819中間驗收記錄質(zhì)保安No.1920排水管路灌水、通水試驗記錄質(zhì)保安No.2021管路試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2122閥件試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2223壓力容器耐壓試驗記錄24特種設(shè)備性能檢測報告25接地電阻測試記錄26絕緣電阻測試記錄27機械設(shè)備試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄28電氣設(shè)備試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄29智能控制系統(tǒng)試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄30空、重載調(diào)試記錄31323334結(jié)論：總監(jiān)理工程師：質(zhì)管安Ｎｏ.2-3質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料3、單位工程觀感質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-3-1單位工程觀感質(zhì)量評定表單位工程名稱：序號項目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分實得分1機房布置及衛(wèi)生布置符合設(shè)計要求，機房（硐室）清潔，無灰塵、雜物及油污。12管線布置美觀、整齊、符合設(shè)計及標(biāo)準(zhǔn)要求。13密封性能密封完好，無滲漏，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。1.54照明硐室照明燈具完好，布置符合設(shè)計及標(biāo)準(zhǔn)要求15設(shè)備銘牌標(biāo)志及零部件完整，表面無磕碰、損傷，符合設(shè)計及標(biāo)準(zhǔn)要求。26試運轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)正常，符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)文件要求3.5合計10注：①室（硐室）外管路、纜線、井筒裝備及井架不做觀感質(zhì)量評定；②施工單位自評時，應(yīng)有三人以上參加（包括質(zhì)檢部門人員）；③竣工驗收時，應(yīng)由建設(shè)、設(shè)計、施工及監(jiān)理單位各派一人參加；④實得分相加與標(biāo)準(zhǔn)分相加之比得分率，每一工程有幾項時，按幾項的實得分與標(biāo)準(zhǔn)分相比；⑤序號碼2～6除一般觀察外，可按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對外觀可見部分進行實測實量檢查。質(zhì)管安Ｎｏ.2-4質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料4、分部工程質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-4-1分部工程質(zhì)量評定表單位工程名稱：分部工程名稱：分部工程性質(zhì):序號分項工程名稱評定等級性質(zhì)備注合格優(yōu)良合計優(yōu)良率%評評定等等均級施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年月日核評定等等均級監(jiān)理（建設(shè)）單位：總監(jiān)理工程師（項目負(fù)責(zé)人）：年月日注：分部工程性質(zhì)是指該分部工程為主要分部工程或一般分部工程質(zhì)管安Ｎｏ.2-5質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料5、分項工程質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.2-5分項工程質(zhì)量檢驗評定表單位工程名稱：分項工程名稱：分部工程名稱：分項工程性質(zhì)：保證項目項目質(zhì)量情況1234基本項目項目質(zhì)量情況12345678910等級1234允許偏差項目項目允許偏差（mm）實測值（mm）1234567891234質(zhì)量保證資料項目質(zhì)量情況1竣工圖2施工技術(shù)措施3施工及質(zhì)量自檢記錄4檢查結(jié)果保證項目檢查項，合格項基本項目檢查項，其中優(yōu)良項，優(yōu)良率%允許偏差項目實測點，其中合格點，合格率%質(zhì)量保證資料符合要求評定等級工程負(fù)責(zé)人：年月日班組長：年月日核定等級監(jiān)理工程師：年月日質(zhì)管安No.2-6質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料6、單位工程竣工報告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-6單位工程竣工報告單位工程名稱工程地點建設(shè)單位工程特征工作量工程量計劃開工日期年月日實際開工日期年月日計劃竣工日期年月日實際竣工日期年月日工期是否延期及延期原因：竣工條件說明：施工單位：(公章)年月日本表取自《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評級辦法》，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)管安No.2-7質(zhì)量管理資料單位工程質(zhì)量評定資料7、單位工程竣工驗收證書工程名稱:施工單位:工程名稱工作量工程類別工程量建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位開工日期竣工日期工程內(nèi)容及質(zhì)量驗收評定情況：驗收意見：年月日參加驗收人員：施工單位：（公章）工地代表：設(shè)計單位：（公章）駐工地代表：監(jiān)理單位：（公章）工地代表：建設(shè)單位：（公章）工程負(fù)責(zé)人：質(zhì)管安No.2-7單位工程竣工驗收證書質(zhì)管安No.2-8質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料8、監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-8監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告單位工程名稱監(jiān)理單位名稱監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位聯(lián)系1、監(jiān)理單位質(zhì)量責(zé)任行為的履行情況：2、監(jiān)理單位執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范的情況：3、在施工過程中，執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、強制性標(biāo)準(zhǔn)、條文和設(shè)計文件承包合同的情況：4、施工過程中簽發(fā)的“監(jiān)理工程師通知單”，“監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單”及監(jiān)督機構(gòu)簽發(fā)的“質(zhì)量問題整改通知單”，施工單位按要求按時限落實整改情況：5、對質(zhì)量等級的核定情況：6、對工程遺留質(zhì)量缺陷的處理意見：7、執(zhí)行旁站、巡視平行檢查監(jiān)理形式的情況：8、其它需要說明的情況：總監(jiān)理工程師：年月日監(jiān)理單位公章監(jiān)理單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位法人代表：年月日質(zhì)管安No.2-9質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料9、設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-9設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告單位工程名稱設(shè)計單位名稱設(shè)計單位地址設(shè)計單位聯(lián)系設(shè)計合理使用年限質(zhì)量驗收意見:通過現(xiàn)場全面檢查，工程質(zhì)量是否滿足設(shè)計文件的要求，是否體現(xiàn)設(shè)計意圖，是否認(rèn)可施工單位的自評意見。本工程是否依法進行設(shè)計，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘探報告資料進行設(shè)計的。3、本工程是否按強制性標(biāo)準(zhǔn)和強制性條文進行工程設(shè)計。4、在施工過程中，設(shè)計單位簽發(fā)的設(shè)計文件（包括設(shè)計變更通知單和技術(shù)核定單等）是否符合國家規(guī)范、強制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實體質(zhì)量是否與設(shè)計文件相符。5、在施工過程中，是否發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的質(zhì)量缺陷。6、本工程是否完成工程設(shè)計文件要求的各項內(nèi)容。項目負(fù)責(zé)人：年月日設(shè)計單位(公章)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日單位法人代表：年月日質(zhì)管安No.2-10質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料10、建設(shè)單位工程竣工驗收報告（紀(jì)要）工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-11煤炭工業(yè)建設(shè)工程單位工程質(zhì)量認(rèn)證書單項工程名稱:單位工程名稱:工程類別:工程性質(zhì):認(rèn)證等級:工程質(zhì)量監(jiān)督站年月日單位工程名稱資金來源建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人勘察單位資質(zhì)項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位資質(zhì)工地代表施工單位資質(zhì)施工負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位資質(zhì)總監(jiān)理工程師檢測單位資質(zhì)負(fù)責(zé)人設(shè)計工程量完成工程量計劃工作量完成工作量開工日期竣工日期工程內(nèi)容及技術(shù)特征：各方責(zé)任主體質(zhì)量行為（結(jié)合日常監(jiān)督）情況：質(zhì)量核查結(jié)果：1、分部工程共分部，合格分部，優(yōu)良分部，優(yōu)良率%，指定分部質(zhì)量等級。2、質(zhì)量控制（保證）資料共項，基本齊全項，齊全完整項。3、質(zhì)量觀感評分，應(yīng)得分，實得分，得分率%。工程質(zhì)量認(rèn)證等級。認(rèn)證意見：總工程師站長簽發(fā)：認(rèn)證組人員（簽名）工程質(zhì)量監(jiān)督站（公章）年月日組長：-------成員：注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫1.本認(rèn)證書一式3份，質(zhì)監(jiān)站存檔1份、發(fā)給建設(shè)、施工單位各1份。2.工程類別：填礦建、土建或機電安裝。3.工程性質(zhì)：填主要單位工程或一般單位工程。質(zhì)管安No.3質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3四、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.3-1建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果匯總表2質(zhì)管安NO.3-2工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報、檢查意見匯總表/3質(zhì)管安NO.3-3工程質(zhì)量事故報告、處理措施、處理結(jié)果匯總表/456789101112質(zhì)管安No.3-1質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-1-1監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號：致：事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：質(zhì)管安No.3-1-2監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱:編號：致:（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了工作，現(xiàn)呈上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：項目經(jīng)理：日期：復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：質(zhì)管安No.3-2質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報、檢查意見資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-3質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料3、工程質(zhì)量事故報告、處理措施、處理結(jié)果資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-3-1工程質(zhì)量事故報告報告單位事故發(fā)生時間工程名稱事故發(fā)生地點施工單位事故造成損失設(shè)計單位事故造成死亡建設(shè)單位監(jiān)理單位施工情況及主要原因：采取措施：報告單位負(fù)責(zé)人：報告人：報告日期：年月日質(zhì)管安No.3-3-2工程質(zhì)量事故處理記錄表建設(shè)單位單位工程名稱監(jiān)理單位事故發(fā)生時間設(shè)計單位事故造成損失施工單位主要責(zé)任單位施工情況：事故原因：處理結(jié)論：施工單位：（簽章）年月日設(shè)計單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日填表人：年月日質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.1質(zhì)量保證資料（試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.1序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗報告編號報告日期試驗結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.1-1合格證貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.2質(zhì)量保證資料（試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.2序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗報告編號報告日期試驗結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.2-1合格證貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.3質(zhì)量保證資料（試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.3序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗報告編號報告日期試驗結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.3-1貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.4質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.4序號單位數(shù)量生產(chǎn)廠家合格證、檢驗報告編號使用部位檢驗結(jié)果備注施工單位：（簽章）監(jiān)理（建設(shè)）單位：（簽章）日期：質(zhì)保安No.4-1貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.5質(zhì)量保證資料（見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.6質(zhì)量保證資料6、焊接焊縫、焊材檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.7質(zhì)量保證資料7、制作、防腐、保溫安裝記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.8質(zhì)量保證資料8、探傷檢驗報告（見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.9質(zhì)量保證資料9、錨桿抗拔力檢測報告工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.9-1錨桿支護抗拔力檢測記錄工程名稱：施工單位：檢測單位：設(shè)計抗拔力：檢查序數(shù)及部位測點部位檢測結(jié)果（KN）判斷檢測日期序號部位1234檢測人員簽字施工單位：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位：年月日注：若本表填不下可增加欄目質(zhì)保安No.10質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.10-1材料（設(shè)備）代用單單項工程名稱單位工程名稱施工單位名稱設(shè)計單位名稱材料代用原因：相關(guān)圖紙編號：代用內(nèi)容：施工單位負(fù)責(zé)人：日期：審核結(jié)果：施工單位負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：建設(shè)單位代表：年月日年月日年月日質(zhì)保安No.11質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.11資料匯總表序號資料數(shù)量存檔單位交接人保管人日期質(zhì)保安No.12質(zhì)量保證資料12、設(shè)備開箱檢驗報告工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.12-1設(shè)備開箱檢驗報告工程項目名稱設(shè)備/材料名稱供貨廠商名稱參加檢驗人員年月日檢驗內(nèi)容隨機文件名稱份數(shù)頁數(shù)接存單位裝箱單合格證說明書圖紙包裝、銘牌等標(biāo)記核對：設(shè)備、附件、備品備件、附屬機具的數(shù)量、規(guī)格、型號核對：主要結(jié)構(gòu)尺寸、安裝尺寸核對：物品外觀質(zhì)量檢驗：檢驗結(jié)論： 建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：供貨廠商：質(zhì)保安No.13工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.13-1工程定位測量記錄單位工程名稱施工單位定位測量依據(jù)測量結(jié)果及示意圖：建設(shè)單位：簽字：年月日監(jiān)理單位：簽字：年月日測量人：簽字：年月日校核人：簽字：年月日質(zhì)保安No.14質(zhì)量保證資料14、設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄（按設(shè)備基礎(chǔ)圖作竣工圖）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.14-1設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄工程項目名稱第頁共頁設(shè)備基礎(chǔ)名稱設(shè)備位置號施工分包單位參加檢驗人員年月日檢驗內(nèi)容：簡圖：檢驗情況描述：檢驗結(jié)論：建設(shè)單位：年月日監(jiān)理單位:年月日安裝施工單位:年月日土建施工單位:年月日質(zhì)保安No.15質(zhì)量保證資料15、基礎(chǔ)墊鐵布放工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.15-1基礎(chǔ)墊鐵布置表工程名稱施工單位工程部位測繪日期年月日基礎(chǔ)墊鐵示意圖及說明：編號平墊鐵規(guī)格尺寸（長*寬*高）層數(shù)編號斜墊鐵規(guī)格尺寸（長*寬*高）層數(shù)記錄人：監(jiān)理工程師：質(zhì)保安No.16質(zhì)量保證資料16、二次灌漿檢查記錄及強度試驗報告（見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.16-1二次灌漿檢查及砼強度試驗記錄分項工程名稱單位工程名稱設(shè)備規(guī)格型號設(shè)備位號設(shè)備生產(chǎn)廠家出廠日期序號檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1設(shè)備安裝前，混凝土基礎(chǔ)二次灌漿處應(yīng)剁成麻面，并在灌漿前用水沖洗干凈2放置墊鐵部位墊鐵與基礎(chǔ)面應(yīng)接觸良好3灌漿時必須搗固密實，基礎(chǔ)螺栓嚴(yán)禁產(chǎn)生歪斜4二次灌漿所有砂漿或混凝土的強度等級應(yīng)比基礎(chǔ)的混凝土強度等級高一級施工單位檢查結(jié)果：符合標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位驗收意見：監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日質(zhì)保安No.17質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.17-1隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位工程部位驗收日期隱蔽工程示意圖及說明：檢查驗收意見施工單位：（章）質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：（章）驗收人員：年月日建設(shè)單位：（章）驗收人員：年月日質(zhì)保安No.18質(zhì)量保證資料18、構(gòu)件吊裝記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.18-1構(gòu)件吊裝記錄工程名稱施工層段施工單位軸線及坐標(biāo)施工圖號構(gòu)件合格證標(biāo)號吊裝機具吊裝日期構(gòu)件名稱型號安裝位置安裝標(biāo)高搭接長度固定方法連接處接縫端頭處理質(zhì)量情況施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：記錄員：監(jiān)理工程師：年月日質(zhì)保安No.19質(zhì)量保證資料19、中間驗收記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.19-1中間驗收記錄單位工程名稱分部工程名稱檢查內(nèi)容 驗收意見驗收單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日質(zhì)保安No.20質(zhì)量保證資料20、排水管路灌水、通水試驗記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.20-1排水管道灌水和通水試驗記錄單位工程名稱總包單位分項工程名稱分包單位環(huán)境溫度試驗日期管段名稱及編號灌水高度（M）灌水時間檢查方法檢查結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.21質(zhì)量保證資料21、管道試壓檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.21-1管道試壓檢查記錄分項工程名稱施工單位試驗日期年月日管路編號及規(guī)格（∮）設(shè)計參數(shù)強度試驗壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗壓力（MPa）結(jié)果設(shè)計壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）滲水量（cm3/min）施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.22質(zhì)量保證資料22、閥件試壓檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.22-1閥件試壓檢查記錄分項工程名稱施工單位試驗日期年月日閥件編號及規(guī)格（DG）設(shè)計參數(shù)強度試驗壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗壓力（MPa）結(jié)果設(shè)計壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）滲水量（cm3/min）施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.23質(zhì)量保證資料23、壓力容器耐壓試驗記錄（見技術(shù)監(jiān)督局檢驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.24質(zhì)量保證資料24、特種設(shè)備性能檢測報告（見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.25質(zhì)量保證資料25、接地電阻測試記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.25-1接地電阻測試記錄工程名稱施工單位分項工程名稱監(jiān)理（建設(shè)）單位儀表型號日期接地類型防雷接地保護接地重復(fù)接地靜電接地其它組別及實測數(shù)據(jù)（Ω）12345678910系統(tǒng)設(shè)計要求≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω測試結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位測試人：年月日專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日項目專業(yè)技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理工程師：（公章）年月日質(zhì)保安No.26質(zhì)量保證資料26、絕緣電阻測試記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.26-1絕緣電阻測試記錄工程名稱施工單位分項工程名稱監(jiān)理（建設(shè)）單位配電柜、箱、盤、屏（設(shè)備器具）日期儀表型號電壓V計量單位MΩ試驗對象相間相對零相對地零對地位置路別A－BB－CC－AA－NB－NC－NA－PEB－PEC－PEN－PE結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位測試人：年月日專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日專業(yè)技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）（公章）年月日注：本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜、設(shè)備器具等絕緣電阻的測試。質(zhì)保安No.27質(zhì)量保證資料27、機械設(shè)備試驗、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)記錄（見檢測單位的試驗報告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.27-1機械設(shè)備試驗、調(diào)試、試運行記錄工程名稱施工單位試驗項目報告日期試驗時間由月日時分開始至月日時分結(jié)束試驗內(nèi)容、過程、問題及處理試運行結(jié)果及結(jié)論建設(shè)單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日施